烧伤与冷伤B--厦门大学医学院.ppt

烧 伤 Burn 第一节 热力烧伤 定 义 由热力引起的组织损 伤统称烧伤 烧伤的致伤因素 n热力 火焰 灼热液体 灼热气体 灼热固体 n电能 n化学物质 酸 碱 磷 n放射线 一. 伤情判断 烧伤的伤情判断 n烧伤面积的估算 n烧伤深度的识别 n吸入性损伤 n烧伤严重性分度 烧伤面积的估算 n中国新九分法 n手掌法 中国新九分法 成人各部位体表面积(%)的估算 小儿体表面积估算法 烧伤面积手掌估计法 烧伤深度的识别 n三度四分法 º(红斑性) º(水疱性) 浅º 深º º(焦痂性) 正常的皮肤结构 表皮表皮 角化层角化层 颗粒层颗粒层 棘细胞层棘细胞层 基底层基底层( (生发层生发层) ) 真皮真皮 乳头层乳头层 网状层网状层 附属结构附属结构 毛毛 囊囊 皮脂腺皮脂腺 汗汗 腺腺 浅º烧伤 深º烧伤 º烧伤 º烧伤,创面可见粗大树枝状的栓塞血管 烧伤深度分度示意图 烧伤深度的鉴别和转归 深度损伤深度外观特点和临床特 征 感觉温度创面愈合过程 度 表皮浅层 生发层健在 红斑、轻度水肿、 干燥. 烧灼 感 微增3 5天痊愈,无疤痕. 度 浅 度 生发层、真 皮乳头层. 水疱较大、去表皮 后创面红润、潮湿 、水肿. 剧痛增高2周左右愈合,不遗 留疤痕,短期有色素 沉着. 深 度 真皮网状层, 仍残留有皮 肤附件. 水疱较小、去表皮 后创面微湿、红白 相间、水肿明显. 疼痛稍低34周愈合,有疤痕. 度 皮肤全层、 皮下组织、 肌肉、骨骼. 蜡白或焦黄炭化,干 燥皮革样,可见树枝 样粗大静脉网. 痛觉 消失 低需植皮或上皮从周 围健康皮肤长入,愈 合后遗留疤痕或畸 形. 吸入性损伤的致伤因素 n热热力 n烟雾雾中的有毒化学物 质质 吸入性损伤的诊断 ØØ 燃烧现场相对密闭燃烧现场相对密闭 ØØ 呼吸道刺激，炭末样痰呼吸道刺激，炭末样痰 呼吸困难，哮鸣音呼吸困难，哮鸣音 ØØ 面、颈、口、鼻周常深面、颈、口、鼻周常深 度烧伤度烧伤, ,鼻毛烧焦，声鼻毛烧焦，声 音嘶哑音嘶哑 烧伤严重性分度 全国烧伤会议 1970年 n轻度 º面积9% n中度 º面积10%-29%，或º10% n重度 总面积30%-49%，或º10%- 19% 或º、º不到上述百分比,但 有 休克等并发症、呼吸道烧伤、 或 较重的复合伤 n特重 总面积50%，或º20% 或有严重并发症 烧伤诊断的注意事项 n面积用整数记录，四舍五入 除总面积外，各度面积分开计算 吸入性损伤另注明，不计面积 n深度分类是人为的，存在移行深度 n深度可演进，如碱烧伤、感染 早期估计不易准确，23日后重复核 实 二.烧伤病理生理和临床分期 烧伤的病理生理临床分期 n急性体液渗出期（休克期 ） n 感染期 n 修复期 急性体液渗出期(休克期) n伤后持续3648小时 n伤后23小时最急剧，8小时 达高峰，48小时渐趋恢复 n临临床特征： 低血容量休克 感染期 n水肿肿回收期(伤伤后48小时时）创创面愈合 n两个感染峰期： 水肿肿回收期 (伤伤后310天) 创创面溶痂期 (伤伤后2- 3周) n临临床特征：烧伤创烧伤创 面脓脓毒症 修复期 n创面修复期 n功能修复期 三. 治疗原则 大面积深度烧伤的治疗原则 n早期及时补液，维持呼吸道通畅，纠正 低血容量休克 n深度烧伤组织是全身性感染的主要来源 ，应早期切除，自、异体皮移植覆盖 n及时纠正休克，控制感染是防治多内脏 功能障碍的关键 n重视形态、功能的恢复 四.现场急救、转送与初期处理 烧伤的现场急救和转送 n迅速脱离热源 n保护受伤部位 忌用有色药物涂抹 ！ n维护呼吸道通畅 n尽可能就地救治，避免长途转送 n镇静、镇痛 n注意复合伤的急救处理 烧伤的初期处理 n防治休克 n必要的创创面处处理 轻度烧伤的初期处理 n清创创 浅°水疱皮应应予保 留 n包扎或暴露疗疗法 中、重度烧伤的初期处理 n及早处理呼吸道烧伤和合并伤 n立即静脉输液 n留置导尿，观察尿量、比重、 n清创，估算面积、深度，环状焦痂切开 n制定第一个24小时输液计划 n一般采用暴露疗法 n注射TAT及抗生素 五. 烧伤休克 烧伤休克的临床表现 n心率，脉搏细数 n血压、脉压 n呼吸浅快 n少尿、口渴 n烦躁不安 n畏冷、肢端凉 n实验室检查：血液浓缩、低血钠 、 低蛋白、酸中毒 烧伤休克的补液治疗 伤后第1个24小时,每1%烧伤面积(º、 º)每公斤体重补液量为1.5ml(小儿2.0ml) 其中: 胶体液 : 电解质液 = 0.5 : 1 广泛深度烧伤者为 0.75 : 0.75 另加生理需要量5%G.S.2000ml 补液速度先快后慢补液速度先快后慢, ,第第1 1个个8 8小小 时补入总量的一半时补入总量的一半, ,另一半于以后另一半于以后1616 小时补入。小时补入。 第第2 2个个2424小时，胶体和电解质小时，胶体和电解质 液减半液减半, ,水分补充仍为水分补充仍为2000ml2000ml。 º º、º º烧伤面积烧伤面积60%60%、体重、体重5050公斤公斤: : 第一个第一个2424小时补液总量小时补液总量: : 6060 X 50 X 1.5 + 2000 = 6500X 50 X 1.5 + 2000 = 6500mlml 胶胶 体体:60 X 50 X 0.5 = 1500ml:60 X 50 X 0.5 = 1500ml 电解质液电解质液:60 X 50 X 1.0 = 3000ml:60 X 50 X 1.0 = 3000ml 水水 分分: 2000ml: 2000ml 休克期临床观察指标 n尿量适宜 n安静、神志清楚、合作 n无明显口渴 n保持血压与脉搏在一定水 平 n呼吸平稳 n维持CVP于正常水平 六. 烧伤全身性感染 全身性感染仍是大面积烧伤死亡的首要原因! 烧伤全身性感染 n常见致病菌 金黄色葡萄球菌 绿脓杆菌 肠道革兰氏阴性菌 真菌 无芽孢厌氧菌 n临床类型 烧伤创面脓毒症 烧伤全身性感染的主要感染源 n创面感染 n肠源性感染 n吸入性损伤继发肺部感 染 n静脉导管感染 烧伤全身性感染的诊断 n性格改变 n体温骤升或骤降，波幅较大 n心率增快 n呼吸急促 n创面骤变 nWBC计数骤升或骤降 nBUN、肌酐清除率、血糖 n血培养阳性 烧伤全身性感染的防治 n及时纠正休克 n正确处理创面 n抗生素的应用和选择 n营养支持、纠正水电解质紊乱 、维护脏器功能 阻断内毒素介导的SIRSMODS! 抗生素的应用时机 n体液渗出和“回收”阶段 n广泛溶痂阶段 n发生全身性感染 n广泛手术前后 n并发其它感染疾患 抗生素的选择 n根据细菌学检查结果 n参照创面和分泌物的性状 n结合本院的院感调查情况 七. 创面处理 烧伤创面处理的目的 n保护创面，减轻损害和疼痛 n防治感染，及时封闭创面 n促进创面愈合 n减少疤痕，最多限度地恢复功 能 烧伤创面处理的方法 Ø º 烧伤 保护创面，待其自愈 Ø 浅º烧伤 小面积或肢体 包扎疗 法 大面积或会阴部 暴露疗 法 Ø 深度烧伤度烧伤 外用抗菌药物外用抗菌药物 早期切痂或削痂，并早期切痂或削痂，并 立即植皮立即植皮 切痂切痂 切除深度烧伤切除深度烧伤 组织达深筋膜平面组织达深筋膜平面 削痂削痂 削除坏死组织削除坏死组织 至健康平面至健康平面 冷 伤 Cold Injury 定 义 n非冻结性冷伤 n冻结性冷伤 冷伤是机体遭受低温侵袭所引冷伤是机体遭受低温侵袭所引 起的起的局部局部或或全身性全身性损伤损伤 非冻结性冷伤 n冻疮 n战壕足和水浸足（手 ） 非冻结性冷伤是人体接触10 以下、冰点以上的低温，加上潮湿 条件所造成的损伤 冻 疮 n 好发手、足、耳廓及鼻尖， 有个体易感性 n 痒、胀痛 n 皮肤紫红色斑、丘疹或结节 病变，可伴水肿与水疱，表皮 可脱落、出血、糜烂或出现溃 疡 战壕足和水浸足（手） n 多见于战时和长时间暴露于湿冷环 境中 n局部感觉缺失，复温后出现感觉异 常与烧灼样疼痛 n 水肿、起疱、溃疡，常伴发蜂窝织 炎、淋巴结炎甚至组织坏死 预防和治疗 n重在预防：防寒防湿保暖 ，外用防冻疮霜剂 n尽早脱离湿冷环境 n外用冻疮膏 n 改善局部与全身循环 n 预防和控制感染 冻结性冷伤 由冰点以下低温造成的损伤 n局部冻伤 n全身冻伤(冻僵) 病理生理 n 随着体温，重要脏器功能下降 以至衰竭 n 细胞外冰晶形成，细胞功能障碍 n 细胞内冰晶形成，细胞死亡 n 毛细血管内皮破坏，红细胞淤积 ，导致循环停顿 n 复温后缺血-再灌注损伤 局部冻伤的分级 °（红斑性）伤及表皮，红肿，热、痒、刺痛 °（水疱性）伤及真皮，红肿明显，水疱形成 °（腐蚀性）伤及皮肤全层或皮下，创面由苍 白变为黑褐色，感觉消失，周围组织红、肿 、痛、血性水疱 °（血栓形成与血管闭塞）损伤深达肌肉、骨 骼，甚至肢体坏死。局部表现类似 ° 全身冻伤的临床表现 n肢体僵硬，意识障碍，呼吸抑制 ，心跳减弱，心律失常以至呼吸 、心跳停止 n复温复苏后常出现室颤、低血压 、休克、肺水肿、肾衰等 急 救 n 迅速脱离低温环境 n 局部和全身快速复温 n 心肺复苏、补液等 局部冻伤的治疗 n 创面处理 n 全身治疗 创面处理 n°保持创面清洁干燥，待其自愈 n°包扎或涂冻疮膏后暴露，有感 染者用抗菌药物湿敷 n -°暴露疗法，坏死组织界限 清楚后清创、植皮 全身治疗 n抗凝、扩血管、改善微循 环 n封闭疗法或交感神经阻滞 术 n预防感染：TAT、抗生素 n营养支持 全身冻伤的治疗 n维持呼吸 n纠正心律失常 n胃、肠热灌洗 n防治休克 n纠正水、电紊乱和酸碱失 衡 n脑水肿、肾功能不全的处 理 习题作 业 1.简述烧伤面积计算和深度判断的方法。 2.吸入性损伤的诊断依据有哪些？ 3.一烧伤患者，烧伤面积60%，体重50Kg， 请你为其制定第二个24小时的输液计划。 4.简述冻伤的急救处理。 5.自学电烧伤和化学烧伤。