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白求恩国际和平医院 齐书英,室性心律失常的判定与紧急救治,室性心律失常的急诊判定和救治,处理室性心律失常是急诊和心内科医生的一个重要任务 近年来有关室性心律失常急诊处理的观点有部分新进展 如何遵从指南并运用于急诊实践是目前的重要课题,有关急诊心律失常处理的指南,2010-2011心律失常指南更新年 ESC心房颤动处理指南 美国ACC/AHA/HRS房颤指南更新（2011） AHA/ERC心肺复苏与急救指南 欧洲复苏理事会复苏指南 AHA/ACCF预防院内尖端扭转性室速建议 -2010中国专家获得性长QT综合征的防治建议 -心肺复苏2011中国专家共识 以上指南涵盖了心律失常急诊处理的全部内容,心肺复苏与心律失常处理 获得性长QT与尖端扭转性室速 心房颤动的急诊处理,心肺复苏时心律失常的处理,主要是室性心律失常的处理 基本理念和处理措施没有大的变化 药物的使用方法有少许变化,2010：AHA/ERC 心肺复苏和心血管急症救治共识,非专业人员：ABCCAB(AHA) 呼救-快速按压（100次/分/5cm） 提高心脏骤停患者抢救成功率的方法(5环生存链) -急救电话、尽早CPR、早期除颤、高级复苏治疗、复苏后治疗 ACS初始化管理：75%心脏骤停来自ACS 积极PCI（包括昏迷病人） 治疗性低体温治疗心搏骤停后昏迷存活者,心肺复苏2011中国专家共识 医务人员成人基础生命支持流程,8,高级心血管生命支持（ACLS）,心律失常治疗 对于不能明确诊断的单一形态、规则的宽QRS波心动过速，推荐将腺苷可作为安全的初始药物，用于诊断和治疗 对有症状或不稳定的心动过缓，阿托品治疗无效时，推荐静脉注射变时激动剂可替代体外起搏，同样具有治疗效果 对无脉电活动或心室停搏不再推荐常规使用阿托品,胺碘酮在宽QRS心动过速中的用法 ERS心肺复苏指南,胺碘酮300mg，根据患者血流动力学状况在10-60min内给入 以后24h静滴900mg 若心律失常复发时可以重复150mg 全天最大推荐剂量2g,以往没有提出过对稳定的心动过速给300mg负荷量,负荷量：150mg静注10min 需要时可以重复 24h最大用量2.2g 300mg的剂量伴有更多的低血压（溶剂所致） 新的水溶性胺碘酮已批准在美国使用，无此副作用,胺碘酮在宽QRS心动过速中的用法 AHA心肺复苏指南,需要急诊处理的室性心律失常,室颤/无脉性室速：按心肺复苏抢救，及早电除颤 有脉室速 -不合并器质性心脏病的偶发短阵室速可以观察 -持续室速：不论是否合并其他情况，都应该进行急诊处理 室早：并非所有室早都需急诊处理，只是合并心肌缺血，急性或严重心功能不全，或某些特殊情况（如低血钾、洋地黄中毒、QT延长综合征、可诱发严重心律失常等）才应该急诊治疗，而且处理的主要措施是原发病和诱发因素的治疗,心肺复苏与心律失常处理 获得性长QT与尖端扭转性室速 心房颤动的急诊处理,TdP与多形性室速,1966年，法国Dessertenne根据心电图特征而首先提出扭转性室速（TdP）的概念 TdP是一种特殊类型的多形性室速 一般多形性室速与TdP的根本区别：是否伴有QT间期延长，并有间歇依赖现象 -不伴有QT延长者诊断为多形性室速 -伴有QT延长诊断为TdP 二者的鉴别十分重要，将直接影响急诊处理,长QT综合征伴T波电交替,Tdp短阵发作,Tdp持续发作,间歇依赖现象,长间歇,长间歇后的Tu波,短间歇,短间歇后的Tu波,长间歇,长间歇后Tu，并诱发Tdp,获得性长QT综合征的原因,心源性 心律失常（完全心脏阻滞，严重心动过缓性心律失常），心肌缺血，心肌炎，低体温 代谢性 电解质紊乱（ 低钾血症, 低镁血症, 低钙血症），可卡因或有机磷化合物中毒，酗酒，神经性厌食症或贪食症，甲状腺功能低下，液体蛋白饮食 神经源性 脑血管意外，脑炎，蜘蛛膜下腔出血，创伤性脑损伤，自主神经系统疾病，人类免疫缺陷疾病,药源性长QT,药物引起的QT间期延长已经引起了空前的注意 药物引起QT延长和扭转性室速成为用药安全性关注的最重要的问题 已有一些药物因为有QT延长和扭转性室速的报道而撤市 美国FDA发布了指南（S7B），要求所有药品在上市前都要进行对QT间期影响的试验。所有药品在早期临床试验中都要进行全面QT试验，以确定后期试验的变化（E14） 我国在药品审评中也开始要求进行这方面的试验,可引起QT延长的药物,可引起QT延长的药物,中药安全吗？,在鱼腥草、刺五加、茵栀黄、双黄连, 香丹注射液, 清开灵, 葛根素, 复方丹参, 柴胡, 茵栀黄 等中药注射剂出现不良致死亡反应 据悉，我国有133种中药注射剂，每年用药多达3亿人次，每年销售额达170亿元人民币。2005年全国中药销售额最多的前8位都是中药注射剂；全国21个省市1412家医院，中药采购额最高的20种，中药注射剂占16种，且前5名都是中药注射剂,长QT引起扭转性室速的首要处理 停用一切可能延长QT的药物,2006年指南：I类推荐A级证据 询问患者最近用药的病史：穷追不舍 审查患者现在正在使用的药物 -所有药物：是否有延长QT的作用 -对不了解的药物，需要查阅说明书 要考虑药物清除半衰期的作用，特别是肝肾功能对药物代谢的影响 考虑药物与代谢因素的协同：如胺碘酮与低血钾,长QT致TdP急诊处理：补钾补镁,推荐静脉注射硫酸镁 (IIa,B)：无论血镁水平如何，静脉注射2.5g硫酸镁均是终止TdP的一线药物，必要时可重复注射 除非合并高血钾，否则都应补钾 TdP患者，血钾应补至4.5-5.0mmol/L (IIb,C),长QT致TdP急诊处理：提高心率,临时起搏：窦缓，高度或III度AVB (IA)，或合并长间歇依赖，合并TdP (IIa) 临时起搏，频率超过70次/分，可能需要110-120次/分连续起搏 等待起搏时可用提高心率的药物，如阿托品，异丙肾上腺素。后者不宜使用过久，一旦起搏即停用,对获得性长QT和TdP的认识,获得性长QT和TdP是可以预防和治疗的恶性心律失常。如果正确识别和处理，患者可以避免发生严重心律失常并得到救治 鉴于其可以发生在任何医疗单位和科室，因此有必要加强教育，提高所有医务人员对此的认识，掌握必要的急救知识 同时要加强预防观念，及时识别高危患者和预警心电图，采取必要的措施，减少其发生率,美国AHA/ACC专家委员会2010年2月公布院内预防TdP的专家建议,多形性室速的特点,一般多有诱因，如缺血、缺氧、急性心衰等 一般血流动力学不稳定，可蜕变为室颤 没有QT延长，没有短-长-短特征 患者多存在窦速 往往是一个早搏后直接诱发多形性室速 处理与TdP完全不同：以纠正诱因为主，抗心律失常药物为辅，可用-阻滞剂，胺碘酮，利多卡因等,QT=400ms,多形性室速（不伴QT延长）,小结：急诊心律失常的处理,改善血流动力学是最重要的目标 从急诊开始关注改善患者的预后 药物治疗仍占有十分重要的地位 提高了对用药安全性的关注,Thank you!,
