石家庄,血栓与止血.ppt

血栓与止血常规检测进展,单卫民,2013.04.12 石家庄,中国：两千年前有了血栓原始概念 无病理资料 近代医学（1818年）Laechnec首次描述肺梗死： 机制不详 1846年Virchow提出为深静脉血栓脱落导致 20世纪70年前：血栓栓塞与疾病有联系 20世纪7090年代研究：血栓栓塞性疾病成为威胁人类健康的非常重要因素 现代最重要的致死病因：各种梗死 心肌梗死、脑梗死、肺梗死=癌症的5倍,血栓性疾病的发展史,血栓性疾病的流行病学数据,世界人口死亡原因分析(WHO statistics),%,血栓性疾病,感染,癌症,意外事故,5,10,15,20,25,30,肺部疾病,艾滋病,中国国家心血管病中心发布中国心血管病报告2011指出， 我国心血管病（包括脑血管病）现患人数约为2.3亿， 每10个成年人中就有2人患心血管病。 我国人总死亡病因分析中，每5个死亡人中就有2人死于 心血管病。心血管病死亡占总死亡原因的41%，居各 种死因的首位。 我国每天心血管病死亡9590人，估计每10秒钟心血管 病死亡1人。,血栓形成是导致心、脑和外周血管事件的最后关键环节，是致死或致残的直接原因，没有血栓就没有心血管病！ 血栓性疾病中，静脉血栓占70左右，动脉血栓占30左右。 尸解资料显示，静脉血栓的发生率比动脉血栓高4倍，但只有11%15%被生前临床诊断。大多数静脉血栓没有症状，易被漏诊、误诊。,国家采取的措施,2004年中华医学杂志组织专家撰文，系统讲解血栓栓塞性疾病基础理论、诊断、治疗和预防共13讲 2005年中国医师协会循证医学专业委员会在全国全面启动“血栓栓塞性疾病防治技术推广”项目 2007年中华医学会组织专家在全国500家医院举办“血栓性疾病预防和抗血小板治疗临床策略”继续教育项目 多个专业学科出台血栓栓塞性疾病诊疗指南或专家共识,介入科,血管外科,呼吸科,ICU,普通外科,老年科,肿瘤科,骨科,内分泌,神经科,肾病科,儿科,妇产科,血栓 动脉及静脉 外科和内科,心脏科,神经外科,血液科,泌尿外科,创伤外科,心胸外科,血栓栓塞与疾病,血栓栓塞与疾病,覆盖临床各科 内、外、妇、儿、五官科等等所有学科 包含各个脏器 血管：大小动脉、静脉、毛细血管 最严重、最重要的血栓塞性疾病 心、脑血管血栓病，深静脉血栓（DVT） 肺栓塞的并发症，外周动脉闭塞性疾病以及DIC,出、凝血检查到血栓与止血检查,出、凝血：强调出血为主，凝血为辅 血栓与止血：强调凝血（血栓形成） -出血性疾病：2030% -血栓性疾病：7080% 静脉血栓70%，动脉血栓30% 重点关注：血栓性疾病,现状,目前已通过FDA认证的血栓与止血项目有156种。 发达国家占常规试验的三分之一，我国差距非常明显 血栓与止血的筛查试验并未完全普及 临床要求 出血性疾病的筛查和确诊 血栓性疾病与血栓前状态的检查和预测 抗凝治疗和溶栓治疗的用药指导和预后估计 检测方法学的改进，自动化检测技术的不断提高，使得大标本、多项目的快速检测成为可能。,常用的血栓与止血检测项目,血小板计数、血小板功能检测 PT、APTT、Fbg、TT 各种凝血因子、vWF AT、PC、PS FDP、D-D、2-PI、PLG 狼疮抗凝物 肝素,推荐常规筛查七项,含盖 血液凝固系统、抗凝系统和纤溶系统 为临床提供患者血栓与止血功能的基础信息 能实现自动化快速检测 成本较低,PT、APTT、Fbg、TT、AT、FDP、D-Dimer,1、PT的临床应用,PT：秒计活动度PT比值INR（国际标准化比值） 1、评估外源凝血因子缺陷 2、评估肝病和维生素K缺乏症 3、评估口服抗凝剂治疗 4、易栓症、血栓前状态和脑、肺等静脉血栓二级预防 5、手术前止血功能的筛查,13,PT反映4种维生素K依赖因子中的三种： F（凝血酶原） F F 华法林的作用 抗凝效果：减少F，效果相对较弱，起效需2d。 抗栓效果：减少F和F，作用重要，起效需6d。,PT对华法林的监测,口服抗凝剂治疗的监测范围,15,16,2、APTT的临床应用,评估内源凝血因子缺陷 筛查狼疮样抗凝物 监测肝素的临床应用 检测水蛭素的应用 手术前止血功能的筛查,凝血因子抑制物和狼疮抑制物,APTT 延长,肝素与APTT,肝素通常采用APTT监测，以判断疗效，该值一般应维持于正常值的1.52.5倍。 不同设备与试剂APTT参考值略有不同。 即使APTT在治疗范围内，也可出现严重的出血并发症。,肝素与APTT 肝素的耐药性, 富组胺糖蛋白、弹力蛋白、PF4 等可竞争性抑制肝素 与抗凝血酶结合。 遗传性抗凝血酶缺乏（AT 40%60%）。 肝硬化、肾病综合征、DIC等（AT 30%）。 上述情况存在时，即使给予大剂量肝素亦不能使 APTT延长。,PT、APTT联合分析,PT与APTT,3、纤维蛋白原（Fbg）的临床应用,1.监测凝血功能是否失效，在手术前和血栓的溶栓、抗凝治疗 2.诊断局部缺血心脏病的危险性 FIB是动脉血栓形成的危险因素，FIB增高的可能解释 1）增高血浆和全血粘度，参与动脉粥样硬化 2) 改变血液内皮细胞的切变应力 3）中和游离的纤溶酶原 4）FIB直接参与血小板（膜蛋白IIb/IIIa介导）聚集 3.预防血栓形成（独立因素） 4.肿瘤病人化疗、转移 5.DIC,方法学问题, Clauss法功能检测，操作简单，结果可靠，WHO推荐为Fib-C的参考方法（凝血酶为30100U/ml，OVB的pH值应在7.35）； PT演算法更快速，简便，且重复性较好，当Fib在正常范围或轻度异常时，与Clauss法结果差异不大，但当Fib5.0g/L或Fib1.5g/L时， PT演算法结果不可信，一般高于Clauss法； 免疫法、比浊法和化学法操作繁琐，均非Fib功能检测法，故与生理性Fib活性不一定总是成平行关系。,4、凝血酶时间（TT）,原发性或继发性纤溶亢进时产生大量FDP，干扰纤维蛋白的聚合，导致TT延长。 普通肝素或水蛭素治疗时，TT显著延长。 溶栓治疗时， FDP增高，纤维蛋白原降低，TT延长。 严重肝病、肝移植、恶性肿瘤、SLE、流行性出血热、过敏性休克等疾病可导致血浆肝素样物质增多。 纤维蛋白原质或量的异常：低纤维蛋白原血症、异常纤维蛋白原血症，TT延长。,TT延长 硫酸鱼精蛋白 / 甲苯胺蓝纠正试验 TT正常（被纠正） TT延长（不被纠正） Fg/FDPs测定 肝素 / 类肝素物质 正常血浆：患者血浆（11）纠正试验 TT正常（被纠正） TT延长（不被纠正） 凝血因子缺乏 凝血因子抑制物存在, 抗凝血酶（antithrombin，AT ）由肝脏、血管内皮细胞、 巨核细胞合成， 依赖肝素的丝氨酸蛋白酶抑制剂，是人体内主要的血浆抗 凝物质，尤其对凝血酶的灭活能力占所有抗凝蛋白的70% 80%。 AT与酶1：1复合物，这种共价结合是不可逆的， 肝素作用于AT的赖氨酸残基从而大大增强AT的抗凝酶活性（2000倍以上）。,5、抗凝血酶(AT),XII,纤维蛋白原,纤维蛋白凝块,内源途径,XI,IX,VIII,X,V,II,抗凝血酶,外源途径,组织因子,VII,蛋白 C 系统,凝固抑制,肝素与AT,肝素是一种酸性粘多糖，主要由肥大细胞和嗜碱性粒细胞产生，存在于大多数组织中，在肝、肺、心和肌肉组织中丰富。 在体内、体外均具有抗凝作用。 肝素作为辅因子，作用于AT的赖氨酸残基，可使AT灭活凝血酶作用大大增强，促进AT与凝血酶结合更快，更稳定使凝血酶立即失活。,UFH 分子量15000d 抗Xa与抗IIa活性相似,LMWH 平均分子量4000-5000d 抗Xa大于抗IIa活性 (抗Xa：抗IIa=24:1),UFH与LMWH抗凝机制,ACCP7. Chest.2004; 126: 188-203; WALENGA JM, et al. Turk J Haematol 2002;19(2):137-150; J EFFREY I. WEITZ. The New England Journal of Medicine. 1997;337: 688-698; Alban S. Current Pharmaceutical Design.2008;14: 1152-1175,AT缺陷,遗传性AT缺陷：导致VTE和PE，动脉血栓少见。 合成障碍（肝脏受损）在肝硬化、重症肝炎、肝癌晚期、急性肝功能衰竭、早产儿等，由于合成减少，AT活性与水平减低，且常与疾病严重程度相关，可伴发血栓形成。 消耗过度（DIC、脓毒血症、DVT、早幼粒白血病）。 丢失过多：肾病综合征时，由于AT的分子量较小，易从尿液中随蛋白流失。高血压所致慢性肾功能衰竭也会造成AT的大量丢失，进而导致高凝状态或血栓形成。,抗肿瘤治疗对抗凝血系统的影响,糖尿病对抗凝血酶的影响, 凝血活化，消耗Antithombin。 血管内皮损伤引发Antithombin活化障碍。 肾脏损伤，导致Antithombin从尿中大量丢失。 酶活性中心被糖基化，Antithombin活性降低。,6、纤维蛋白（原）降解产物（FDP）,原发性、继发性纤溶亢进时， FDP 均增高。 血管栓塞性疾病（AMI、CI、DVT）。 白血病化疗诱导期后出血性血小板增多症。 尿毒症、肝脏疾患或各种肿瘤。,FDP/D-二聚体的产生,7、D-二聚体临床应用进展,www.themegallery.com,Company Logo,随着技术的进步，临床应用也在不断深入,早期替代FDP和3P实验用于DIC的诊断和监测,高阴性预示能力和高灵敏度，用于VTE排除、早期DIC的诊断和溶栓治疗监测,VTE复发的监测，抗凝药物停药的风险评估,内、外、妇、儿多种疾病血栓风险评估、病程动态监测及预后评估,恶性肿瘤的预警信号.,早期替代FDP和3P实验用于DIC的诊断和监测,35,诊断DIC中应用,鉴别原发性纤溶和继发性纤溶（DIC）：前者FDPs，D-D/N；后者FDPs和D-D 都。,FDP与D-二聚体联合检测的意义,×,www.themegallery.com,Company Logo,举例：妊娠20/36周D-二聚体与FDP的变化,目前市场上没有高灵敏的FDP试剂,D-二聚体检测应注意的几个问题,www.themegallery.com,Company Logo,方法学之间的可比性 不同的结果表达方式 参考区间与cutoff值 试剂检测灵敏度要求 标准化问题,D-二聚体片段的异源性,针对不同片段制备的单克隆抗体对同一份血浆中不同片段的结合能力不同 目前有20多种 单抗被使用。,DDU与FEU,DDU反映的是小分子片段(195KDa)D-二聚体的量，其校准物是纯化的D-二聚体 FEU反映的是大分子片段(340KDa)D-二聚体的量，其校准物是标化的纤维蛋白原水解生成的交联纤维蛋白降解产物，故用降解前纤维蛋白原分子的量来表达 用FEU表达的D-二聚体的量相当于用DDU表达的1.7倍，但不建议进行形式和量纲的转换 大分子片段D-二聚体检测可能能更灵敏的反映交联纤维蛋白早期水解情况,参考区间与cutoff值,参考区间：反映的是当地健康人群D-二聚体的水平 cutoff值：只是用来排除DVT和PE，而不是用于区别健康人群与非健康人群 妊娠女性、65岁以上的老年人应重新建立参考区间和cutoff值,41,排除静脉栓塞的试剂要求,建立排除诊断的阈值（cutoff值） 必须有高的阴性预示值、灵敏度 必须在阈值浓度水平有较好的重现性 厂家应提供主要特征评估的数据来源,CLSI 59-A（2010）推荐的预测值特征：,无统一的国际标准 目前有超过30种检测方法和20多种单抗被使用。 存在两种报告单位： D-dimer（DDU）和纤维蛋白原当量(FEU) 抗体对D二聚体不同片段有不同的亲和力 不同的试剂有不同的干扰情况,43,检测标准化问题,44,美国临床实验室标准化协会（CLSI） H59-P推荐指南,45,D二聚体试剂标准中国国家标准（讨论稿）,4.2 阴性预测值 结合临床诊断的验前概率进行D-二聚体检测，其阴性预测值应不低于95%。 4.3 测试范围 涵盖制造商提供的用于排除诊断的临界值的1/2到4倍的临床标本测定值。 4.4 线性 D-二聚体试剂在测试范围内，线性相关系数应大于0.98。 4.5 精密度 4.5.1 重复性 用正常质控血浆同日内重复测试所得结果的变异系数（CV）不超过15，用高值异常质控血浆同日内重复测试所得结果的变异系数（CV）不超过10。 ,我国正在制定有关D-二聚体检测的质量管理规范,D二聚体试剂标准中国国家标准（讨论稿）,.,Thank Your Attention !,