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阜外医院ICU,张海涛,瓣膜术后的监护与治疗,最重要的是拓展我们的思维,不会跑的马,其实约束这匹马的不是小小的木桩，本身思维对自己的限制，用惯性打造的枷锁。 可是一旦马认识到这一点，放任自由，最安全和最适宜生存的，往往还是被栓过的地方，因为主人早已为你考虑过了。,瓣膜病的术后处理,容量、阻力、泵的关系 瓣膜病的病理生理改变 常规术后的监护与处理 特殊情况的处理,瓣膜性心脏病,心脏的结构 主动脉、二尖瓣、 肺动脉发育 术后血流动力学变化 容量管理,Where are they going?,What do you Think?,ICU的发展和目前的问题,ICU经过数年的发展，人们觉得进步不大。 多脏器功能不全的死亡率依然增加。 “1925年在美国纽约大街的马车的速度是25英里/小时，而今天行驶的汽车的速度依然是25英里/小时，能说社会没有进步吗？”,ICU、危重病的现状,整体思维状况的提高。 社会总财富的增加使得ICU的脏器支持成为可能。 各个脏器支持水平的提高，适应症掌握的更加准确（更加积极），效率和效果比以往有更大的提高。 各个脏器监护的水平的提高： 更加方便快捷的床边的检查。 特异性的提高，敏感性的提高。 监测的项目增加，正确性提高。,ICU治疗理念,无为而治,ICU、危重病治疗理论的提高,ICU的监护治疗理论： 即对可能导致严重后果的危险事件，进行全部、实时的监护，及早发现，尽早治疗，争取将其发现在萌芽之中，将损失减低到最小。 根据其希望的概率事件、和人力物理财力进行评估。 危重病的治疗： 积极有效的、尽早的脏器功能支持。 整体观念思维、 重视内外屏障的保护 重视小概率事件的作用。 系统、实时的有效信息的采集。,ICU的理念,整体治疗原则 脏器功能支持的意义Sepsis and SIRS 屏障的建立（内源性、外源性） 资源的合理配置 蝴蝶效应不出错原则,容量ICU的治疗核心,血容量 循环血量非循环血量 有效循环血量非有效循环血量,瓣膜病病理生理改变,瓣膜本身的结构改变、 左心功能改变（心房、心室） 右心功能改变（心房、心室） 肺动脉的改变 其它脏器的功能改变 心肌本身改变（退行性改变、病理性改变）,循环的判定,容量、泵、阻力三者共同动态分析。 三个层次（首先容量阻力泵的相互代偿随后牺牲周围脏器最后失代偿时导致重要脏器血供不足） 三区（血管内、间质、细胞内进行相互代偿） 综合考虑，做到全面、系统、准确的 判断容量、阻力、泵,心脏的特殊二维和三维变化,过去总习惯于用三维立体的心脏理解 展开为二维后：完全为黄金分割法的最佳结构 主动脉在其黄金点 犹如双手组成的拳头,容量泵右心,室壁薄，可扩张性好，收缩力弱。前负荷耐受性好CVP：415mmHg 对后负荷耐受性差，肺阻力只占全身阻力的1/10 右心功能不全时，降低肺阻力是第1位，提高氧分压，降低二氧化碳分压，及时进行肺部引流，控制肺部感染。,压力泵左心,左心室壁厚，收缩功能好，可扩张性差 容量耐受性差，增加10容量，舒张末压明显增加 后负荷：阻力增加1倍，左心均可较好耐受。 左心功能不全时，重点应放在前负荷处理上,循环的目的,维持所有器官的血供：周围脏器和重要脏器。 周围脏器：内脏、皮肤血运好坏是机体血液循环一个“ 晴雨表”。 最先代偿。 重要脏器（心脑）优先保证。 动脉血压： 是容量、阻力、泵三者共同维持的结果，是机体代偿的标志（如同血气的pH值），反映重要脏器的灌注状态。,了解术前,原发病状况，心功能、冠状动脉情况 先心病畸形、术前心电图、血小板、出凝血功能 吸烟史，有无家族性的血友病史 焦虑和抑郁状态，是否应用抗抑郁药物 呼吸功能，胸部X线片情况；有无哮喘 动脉血氧分压 心电图。,了解术中,麻醉中血压、心率、静脉压、肺动脉嵌顿压趋势， 体外循环和深低温时间；麻醉药用量和时间， 血管活性药的依赖程度。 体外循环预充量，晶胶比例，血液量，尿量。 和术者有良好的沟通，了解术中的特殊情况。,术后常规监护内容,全身状况：神志、皮肤末梢灌注状态，尿量、尿颜色等；呼吸、肾、肝、胃肠道功能等。 血流动力学： 心输出量、血流动力学（血压、静脉压、肺毛压、以及全身灌注的情况）。 内环境： 血气、血常规、电解质（钾钠氯镁钙）、葡萄糖、乳酸、肌酐、BUN、出凝血系统等； 心电图、 X线胸片,术后处理常规,抗生素 强心（地高辛）、利尿（双克），钾（缓释钾） 促进排痰（沐舒坦） 抗凝（华法林） 促进排便（通便灵）,术后低心排,容量 阻力 泵： 血管活性药 电解质 心律失常 机械支持：辅助泵、IABP,镇静与气管插管,插管痛苦、恐惧、陌生环境、手术恐惧感焦虑 减少术后各种不适，改善抑郁和焦虑一个重要措施。 带管管理：镇静、镇痛、呼吸道处理。 二次插管。 快通道。,慢性恶液质患者的处理,是目前瓣膜病的挑战，困难很多，经常是“出力不讨好”。一定要很好的判定（手术好做，术后难恢复）。 术前就应开始系统的营养正常，如应用生长激素、促红素，增加白蛋白的量，应用血管活性药等，将患者调整到最佳的状态。以承受的起手术的打击。 术后最重要的是恶液质导致的营养不良，脱机困难；MODF，尤其是增大的左心房对肺的压迫。 尽早按照多脏器功能不全来处理，包括心理治疗（抑郁、焦虑），保证其充分的休息。,中枢神经系统,发生率：57% 年龄：最重要的独立因素，大于75岁（9） 术前（）术后3倍，因中枢血管异常或颈动脉血栓 术后表现：中风、可逆性的缺血损害、认知障碍、抽搐 CT或MRI，对于预后的判断有重要的参考价值。 术前颈动脉超声：初步判断有无存在的颈部的粥样斑块,消化道出血和穿孔,发生率约为0.353%，术后1月，大部分在术后1周 胃、十二指肠溃疡出血是最常见的原因 高龄、婴幼儿、术前就发生过消化道出血的患者 长期肠外营养 MODF、长期消化道血供不足、长期用血管活性药 低心排、低血氧,肾功能不全,总发生率：15。 轻度：Cr3.5倍，需要透析、严重水电解质紊乱（14） 治疗原则：等待替代；控制感染。减轻负荷 CVVHD、腹膜透析,术后ARDS,呼吸机 容量 呼吸道：感染、引流 胃肠道,急性呼吸窘迫综合征（ARDS）,不是一种疾病，是一种特殊形式的综合征。 众多肺内和/或肺外严重应激、炎症反应，导致肺内皮和上皮受损，而引起一系列症状类似的肺部表现，原发疾病不同，肺部病理生理过程相似。 治疗：治标（针对肺部损伤进行呼吸支持），治本（针对原发疾病和原发疾病导致的除肺部损伤以外其它脏器损伤）。 标本兼职是ARDS治疗的根本原则。,瓣膜病术后,容量 心率、心律 心律失常 低心排 肺动脉高压,术后常见情况处理,乳酸、血糖 Mg+、Ca+、Na+、K+ 深静脉导管 动脉置管 白蛋白、抗生素、体温,瓣膜病的手术风险评估,资金投入、预期收益、可能的风险综合评估原则 全身状况：营养、器官功能、内外屏障完整性，免疫功能。 左心、右心功能，肺动脉压力。 心肌本身的损害。 肺功能的情况。 瓣膜病的自然病程：主动脉瓣无症状期长，有症状期短；二尖瓣无症状期短，有症状期的时间长。,联合瓣膜病的处理,“无为而治”的治疗理念。 如果心脏原来的状况是“较多前负荷如瓣膜关闭不全”，术后前负荷可以适当的从稍多些时候开始，逐渐适应。 术前是前负荷过小，如二尖瓣狭窄，术后的容量就开始从较小的状态适应。 术前是后负荷较大的状态：主动脉瓣狭窄，术后应从较高的后负荷以慢慢适应。,小、薄左室的处理,严重二尖瓣狭窄左室小而且薄，对前后负荷耐受均非常差。 处理要点： 严格限制容量，增加出量，最大可能减少左心容量负荷。 血压（后负荷），一定要低； 防止血压高，容量负荷多导致的心脏胀，引起术后新出现心功能不全。 增加适当地胶体摄入，减少肺组织渗出。 同时合并肺动脉高压的处理；右心功能不全； 营养。,小、厚左室的处理,主动脉瓣膜狭窄。 左心室明显增厚，对后负荷的耐受较好，但对前负荷的过量耐受明显不足。当超过限度时，会有明显增加压力。 严格限制左心室的前负荷。 往往心功能较差，因为主动脉瓣出现症状后，其心功能往往明显的不如二尖瓣出现症状。,大左室的处理,原因：主动脉瓣关闭不全 术前心脏由于每次的瓣膜反流，在舒张期能够充分的充盈；术后反流消失，充盈不足，回出现血类似于早搏的血压波形。但由于主动脉瓣关闭完全，舒张压增加。 对前负荷的耐受相对较好，而对后负荷的耐受较差。应更早的应用酶抑止剂，减低后负荷。 减慢心率，适当的ß受体阻滞剂。 增加容量。,瓣膜病的抗凝,主动脉瓣二尖瓣三尖瓣；机械瓣生物瓣瓣环 INR：2.5 2.0 1.8 1.5 首剂：60kg 6mg 45kg 4.5mg 依据INR比值，第2天、第3天调整华法林剂量。 35天INR比值达到预期的范围。 注意事项：对于严重肺动脉高压、肝功能不全患者，应小心谨慎的使用华法林抗凝，以免过量，导致出血。,术后应用肝素的情况,合并有颈内动脉内膜播脱。 合并有冠状动脉内膜播脱。 合并有左房血栓 合并有瓣膜置换、或瓣环置入 合并有室壁瘤切除 术中示桥的流量不满意 术后发现有ECG改变，考虑有新的心肌供血不足 确定有心肌供血不足、新出现的心梗,术后心律失常的处理,房颤： 术前合并：最好同时在术中行射频、微波处理。 术后新出现：排除电解质、容量、缺血后；应用洋地黄减慢心率，同时应用可达龙转复；个别在应用可达龙后，也可考虑心脏的同步电转复。 室性早搏： 更多的与电解质，尤其是K+、Mg+相关。 疼痛的刺激、容量、心脏缺血等。,合并有三尖瓣关闭不全的处理,长期的肺动脉高压导致。 往往合并有肝功能不全，胃肠道免疫功能低下。 全身营养状况低下。 应重点放在右心的后负荷的处理上。 最好在术中行三尖瓣的处理，减少反流。 术后适当地液体负荷。,肺动脉高压的处理,为长期的阻塞性的肺动脉高压。 手术本身即使解除了阻塞，增高的肺动脉压力依然不会马上减少。 手术本身还可导致肺动脉的压力的增高。 术后高峰期在2436小时。 由于无法在短时间内下降，术后只要能够维持体循环压力即可，即使肺动脉压力增高。 在非常高的肺动脉高压，拔出气管插管困难者，可以在拔管前适量应用糖皮质激素。,阜外医院ICU,张海涛,瓣膜术后的监护与治疗,Thanks,
