糖尿病诊疗进展.ppt
糖尿病诊疗进展,山东大学齐鲁医院 陈 丽,中国糖尿病流行病学特点 糖尿病病因学进展 糖尿病诊断 糖尿病控制目标 糖尿病治疗进展,糖尿病诊疗进展,9.7%,15.5%,92.4,50.8,中国,印度,糖尿病,糖尿病前期,糖尿病患者人数(百万),中国患病率(%),最新中国糖尿病流行病学调查显示中国20岁以上的成人2型糖尿病的患病率为9.7%，患者人数高达9240万，1.482亿成人处于糖尿病前期，该结果发表于新英格兰杂志,http:/www.idf.org/press-releases/idf-press-statement-china-study,YANG WY.et al.N Engl J Med. 2010 Mar 25;362(12):1090-101.,中国糖尿病患病率持续攀升,糖尿病并发症危害严重,中华医学会糖尿病学分会慢性并发症调查组最新报告的住院2型糖尿病并发症患病率分别为： 高血压34.2% 脑血管病12.6% 心血管病17.1% 下肢血管病5.2%,我国糖尿病流行特点,以2型糖尿病为主 未诊断的糖尿病比例高 细胞衰退和胰岛素分泌不足更早，更严重,我国糖尿病流行特点,在我国患病人群中，以 2型糖尿病为主，2型糖尿病占90以上，1 型糖尿病约占5，其它类型糖尿病仅占0.7；城市妊娠糖尿病的患病率接近5%,未诊断的糖尿病比例高于发达国家： 2007-08 年20 岁以上人全国调查出糖尿病患者，新诊断的糖尿病患者占总数的60% 经济发达程度与糖尿病患病率有关 男性、低教育水平是糖尿病的易患因素 表型特点： 我国 2 型糖尿病患者的平均BMI 约在25kg/m2左右，而高加索人糖尿病患者的平均BMI 多超过30kg/m2,我国糖尿病流行特点,我国糖尿病流行特点,细胞衰退和胰岛素分泌不足更早，更严重 空腹和餐后2h血糖正常时，胰岛B细胞功能已经开始下降,糖尿病发病机制,DM发病机制,发病机制：两条主旋律，IR与B细胞功能缺陷 T1DM是B细胞破坏，B细胞功能丧失 对于免疫机制导致T1DM患者胰岛B细胞破坏和T1DM的发生原因，至今仍不很明确，存在很多争论及盲点 T2DM的发病共同机制是B细胞功能缺陷对IR的失代偿,B细胞功能受损的原因与机制,遗传背景缺陷 多基因胰岛素分泌损害 B细胞发育不良,高糖毒性 细胞中胰淀素和甘油三酯沉积,胰岛素抵抗 的持续压力,炎症因子 高脂毒性,B细胞自身胰岛素抵抗,B细胞由代偿到失代偿到逐渐衰竭,细胞凋亡,胰岛素抵抗:病因与机制,遗传因素,环境因素,少见突变 胰岛素受体 葡萄糖转运子 信号蛋白 常见形式 大量未经确认的,较少运动 饮食过量 老龄化 用药 高血糖 FFA升高,胰岛素抵抗,T2DM发病机制相关的新观点与概念,脂毒性 糖脂病 糖胖病 T2DM与炎症,将血糖代谢异常置于更广阔的代谢相关背景包括肥胖、血脂异常等状况下，将更有利于认识DM的本质及其危害，有利于更好的控制DM及减轻其危害,脂毒性与糖毒性作用环节,肝糖输出 和,周边组织利 用糖能力,胰岛素分泌功能不全,胰岛素分泌 ,组织对胰岛素反应 ,高血糖 血症,1.肥胖 2.家族史 3.不良生活习惯,糖毒性,FFA ,脂毒性,糖脂病(diabetes mellipitus),糖脂病(diabetes mellipitus)是糖尿病的新概念以及新术语,脂代谢异常是T2DM的发病机理中的原发事件 这一概念的提出刷新了T2DM的发病机理，对T2DM的防治策略产生深远影响,糖尿病肥胖病（diabesity),肥胖与T2DM的发生发展关系密切，均是胰岛素抵抗综合征的重要部分 肥胖的致糖尿病作用及增加心血管危险性是通过IR机制，可以使脂肪异位沉积，引起脂胰、脂肝、脂心等，即所谓“脂毒性” 在此基础上提出糖尿病肥胖病新概念,T2DM ：一种慢性炎症性疾病,炎症在T2DM发病中可能的机制 炎症因子通过干扰胰岛素信号通路诱发IR 细胞因子通过炎症过秤损伤B细胞功能 炎症与T2DM血管并发症 T2DM大血管病变主要是指动脉粥样硬化 在对动脉粥样硬化机制的研究中已证实其是一种慢性炎症性疾病,糖尿病的诊断,DM诊断更加严格细化,1997年ADA首先将FPG切点从7.8mmol/L降到7.0mmol/L 提高了DM诊断的敏感性，更适于筛查，经济方便，重复性好 但仍存在对糖尿病患病的低估现象 2010年最新的ADA指南将HbA1c大于6.5定为糖尿病的诊断标准,IFG或IGT统称为糖调节受损（IGR，即糖尿病前期）,我国目前采用WHO（1999年）糖尿病诊断标准,ADA更新诊断标准目的是进一步优化妊娠妇女及其子女的预后 ADA指出，依据更新的诊断标准，GDM患病率将上升,妊娠糖尿病诊断,最新2011ADA指南更新,糖尿病综合控制目标,2型糖尿病综合控制目标,对2型糖尿病基于循证医学证据的科学、合理的治疗策略应该是综合性的 包括降糖、降压、调脂、抗凝、控制体重和改善生活方式等治疗措施 降糖治疗包括饮食控制、合理运动、血糖监测、糖尿病自我管理教育和应用降糖药物等综合性治疗措施,2型糖尿病的综合控制目标,注：达标的前提是安全可行；HbA1c较高者应防止高血糖症状和急性代谢紊乱,2010年 中国成人2型糖尿病HbA1c控制目标专家共识,2011新版指南进一步强调糖尿病合并高血压降压目标个体化 收缩压140 mmHg患者预后较差 大多数糖尿病患者收缩压控制目标为130 mmHg是合理的 基于患者特征及治疗反应，较高或较低的收缩压目标可能是合理的 糖尿病患者舒张压应控制在80 mmHg,降压目标更个体化,最新2011ADA指南更新,糖尿病治疗进展,2010年中国糖尿病防治指南最新推荐 2 型糖尿病治疗路径图,DM治疗新理念,更加强调细胞功能在控制血糖上的地位 降低高糖毒性， 细胞休息理论 调整细胞分泌模式控制血糖 保存细胞，持久控制血糖,DM治疗药物与方法,口服降糖药物选择多样化 促胰岛素分泌剂： 磺脲类、格列奈类、DPP-VI抑制剂 非促胰岛素分泌剂： 双胍类、噻唑烷二酮类、-糖苷酶抑制剂,传统降糖药物的作用部位,磺脲类 瑞格列奈 那格列奈,胰腺,胰岛素分泌受损,葡萄糖,葡萄糖苷 酶抑制剂,肠道,高血糖,HGP,肝脏,葡萄糖摄取,肌肉,二甲双胍 胰岛素增敏剂,胰岛素增敏剂 二甲双胍,降糖新药物GLP-1,肠促胰素是人体内一种肠源性激素,在进食后,该类激素可促进胰岛素分泌,发挥葡萄糖浓度依赖性降糖作用 肠促胰素主要GLP-1和糖依赖性胰岛素释放肽(GIP)组成,降糖新药物GLP-1,具有葡萄糖浓度依赖性降糖作用 具有促进胰岛细胞再生和修复的作用 具有减轻体重的功效 还可作用于中枢神经系统而使人体产生饱胀感 能发挥降脂、降压作用,从而对心血管系统产生保护,GLP-1类似物 利拉鲁肽,DPP-IV 抑制剂及GLP-1受体激动剂,二肽基肽酶-IV 抑制剂（DPP-IV 抑制剂） DPP-IV 抑制剂通过抑制二肽基肽酶-IV 而减少GLP-1 在体内的失活，增加GLP-1 在体内的水平 西格列汀 GLP-1受体激动剂 GLP-1受体激动剂通过激动GLP-1受体而发挥降低血糖的作用 艾塞那肽,DM治疗药物与方法,胰岛素 动物胰岛素 纯度提高 NPH，PZI ，预混 剂型更丰富 基因工程人胰岛素 免疫原性更小 胰岛素类似物：超短效，长效 更好的模拟生理胰岛素分泌 注射系统 注射器 笔式注射器 特充 胰岛素泵,糖尿病未来的治疗展望,再生治疗 基因治疗 免疫治疗,糖尿病再生治疗进展,移植治疗 胰腺移植 1980s 胰岛移植: Edmonton方案 2000 缺点： 供体不足 长期抗免疫排斥,干细胞治疗,自体干细胞移植 （已应用于临床) 骨髓干细胞 外周血干细胞,异体干细胞移植 （尚未应用于临床) 胚胎干细胞 脐血干细胞,糖尿病患者,干细胞动员,外周血干细胞采集,干细胞回输,观察疗效,自体移植,直接提取骨髓干细胞,糖尿病患者 非清髓性预处理,目前临床自体干细胞移植的方法,脐血干细胞移植治疗糖尿病的展望,分离T1DM患者外周血调节性T细胞，与人脐血干细胞体外孵育，改善调节性T细胞的功能后，将调节性T细胞自体回输体内？ 可行性与安全性？,脐血干细胞移植治疗糖尿病,基因替代治疗： 将一段能分泌胰岛素的基因导入患病个体体内，来弥补和纠正胰岛素的缺乏 在胰岛B细胞发生、发育、分裂的过程中，需大量因子进行调节，促进B细胞的发育和成熟 免疫治疗：主要适用于1型糖尿病，减轻免疫对B细胞的损伤,糖尿病其他治疗进展,展望未来：希望与挑战并存,当前糖尿病研究日趋深入 对糖尿病危害的认识日趋理性 分型诊断日趋细化 治疗手段日趋丰富 对糖尿病早期预防日趋重视,预示光明未来:彻底消除糖尿病之痛,谢谢！,
