糖尿病高血压基本知识.ppt

糖尿病、高血压 的基本知识,枣 庄 市 立 医 院 周 晶,内容,中国糖尿病患病率显著增长,中国2型糖尿病防治指南.中华内分泌与代谢杂志. 2008; 24(2) N Engl J Med 2010;362:1090-101.,糖尿病患病率（%）,国内流行病学调查：过去20年间我国糖尿病发病率上升4倍,定 义,糖尿病是由于胰岛素相对和绝对缺乏以及不同程度的胰岛素抵抗，引起碳水化合物、脂肪及蛋白质代谢紊乱的综合征。 持续高血糖是基本特征。,哪些人容易患糖尿病？,缺乏运动,年龄,遗传,肥胖者,生产过重婴儿 的母亲,糖尿病的症状,尿多,口渴,消瘦,搔痒,疲乏,W. C.,1型糖尿病的病因和发病机理,多基因遗传易感性 启动自身免疫反应： 环境因素：病毒感染、化学物质摄入（牛奶等） 免疫学异常 进行性胰岛B细胞功能丧失 临床糖尿病 胰岛B细胞完全破坏,遗传,环境,2型糖尿病,2型糖尿病的发病机制,正 常,胰岛素抵抗,胰岛素分泌,糖尿病基因 糖尿病相关基因,肥胖 饮食 活动,年龄(岁),20 30 40 50 60,20,10,0,10,20,30,2 型糖尿病的自然病程,Adapted from International Diabetes Center (IDC). Minneapolis, Minnesota.,糖尿病病程,相对 细胞功能,血浆葡萄糖,胰岛素抵抗,胰岛素分泌,126 mg/dL,空腹,餐后,UKPDS 研究中 细胞功能的渐进恶化,0,20,40,60,80,100,10,9,8,7,6,5,4,3,2,1,0,1,2,3,4,5,6,年限,-细胞的功能 (% ),Adapted from UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Diabetes. 1995; 44:1249-1258.,Polonsky KS et. al N. Engl. J. Med. 1988,2型糖尿病患者(n=16),800,6am,时 间,10am,2pm,6pm,10pm,2am,6am,700,600,500,400,300,200,100,健康对照者(n=14),胰 岛 素 分 泌 速 率 pmol/min,2型糖尿病患者的胰岛素分泌模式,糖：高血糖 脂肪：FFA升高、TG升高、酮体 蛋白质：负氮平衡,病理生理,糖尿病的症状,三多一少(多尿，多饮，多食，消瘦) 慢性并发症的表现 急性并发症的表现,与糖尿病相关的急性并发症 糖尿病酮症酸中毒 糖尿病高血糖高渗性综合征 乳酸性酸中毒 糖尿病低血糖症,感染（皮肤、肺、泌尿系等）,重 视 间 歇 性 跛 行,如何询问“间歇性跛行” 重视足背动脉搏动的检查 血管彩色多普勒检查,视网膜病变,肾脏病变,泌尿道感染 动脉硬化 膀胱收缩不良 糖尿病性肾小球硬化症,糖 尿 病 肾 病,期 特点 1 肾增大 肾小球滤过率增加30-40% 2 毛细血管基底膜增厚 间歇性微量白蛋白尿 3 微白蛋白尿， AER 15-200ug/min 4 尿蛋白 AER200ug/min 尿蛋白 0.5g/24h 5 肾功能衰竭,糖尿病皮肤病变,皮疹、搔痒、干燥、缺血、溃疡、坏死，真菌或细菌感染等,糖尿病足对病人的危害性,尿常规 血糖：血糖谱 糖化血红蛋白 糖化血浆白蛋白 血胰岛素和C肽 OGTT IVGTT 血脂等生化检查,实验室检查：,糖化血红蛋白： 23月的平均血糖水平 糖化血浆蛋白： 23周的平均血糖水平 血糖谱 尿糖、酮体,糖尿病鉴别诊断： 其它原因的尿糖阳性 药物 继发性糖尿病,糖尿病治疗,五驾马车 糖尿病教育 饮食治疗 运动治疗 药物治疗 糖尿病监测,控制标准,空腹7.0mmol/L，餐后2小时10.0，HbA1c7.5%，,确定三大营养素的供给,少吃,主食,多吃,适量,米面类 谷类,蔬果类,肉、鱼 蛋 豆类,盐、油,运 动,药物,口服降糖药 促胰岛素分泌剂：磺酰脲类 非磺脲类 双胍类 -糖苷酶抑制剂 噻唑烷二酮类 比格列酮、罗格列酮,磺酰脲类 甲苯磺丁脲 D860 氯磺苯脲 格列苯脲 （优降糖 ） 格列吡嗪 格列齐特 格列喹酮 糖适平 格列美脲,非磺脲类胰岛素促泌剂,瑞格列奈 那格列奈,双胍类降血糖药【药理作用】,提高外周组织（肌肉、脂肪）对葡萄糖的摄取和利用 抑制糖原的异生和糖原分解，减少肝糖输出 降低脂肪酸氧化 提高葡萄糖的运转能力 减轻胰岛素抵抗 降低体重 使糖酵解增快, 乳酸生成增多,二甲双胍（Metformin）,【体内过程】主要在小肠吸收, 主要以原形从尿排泄。作用持续时间为46小时, 血浆半衰期为1.74.5小时, 口服后12小时清除90。 【制剂】片剂：250mg/片, 500mg/片, 850mg/片 【用法】通常开始剂量每日500750mg, 最大剂量为每日1500mg。老年病人宜慎用。,胰岛素增敏剂噻唑烷二酮类,通过与细胞核的过氧化物酶体增殖激活受体(PPARr)结合，调节代谢控制各途径的基因表达。 能增强肝脏及外周组织对胰岛素的敏感性，减低胰岛素抵抗而不刺激胰岛素分泌，具降糖、改善血脂、降压等作用 作用的发挥，需要有胰岛素的存在。 曲格列酮 、 比格列酮 、 罗格列酮,-葡萄糖苷酶抑制剂的作用机理,各类口服降糖药的作用部位,诺和龙(瑞格列奈) （Repaglinide) 磺脲类,胰腺,胰岛素分泌受损,葡萄糖,葡萄糖苷 酶抑制剂,肠道,高血糖,HGP,肝脏,葡萄糖摄取,肌肉,二甲双胍 ±胰岛素增敏剂,二甲双胍 胰岛素增敏剂,胰岛素治疗的适应症,1型糖尿病 2型糖尿病 口服药失效 急性并发症或严重慢性并发症 应激情况(感染,外伤,手术等) 严重疾病 (如结核病) 肝肾功能衰竭 妊娠糖尿病 各种继发性糖尿病(胰腺切除,肾上腺皮质激素增多症,慢性钙化性胰腺炎等等,中国2型糖尿病防治指南,每天多次胰岛素治疗方案 (MDI),短效,NPH,二短二中,三短一中,胰岛素的作用,B,S,L,HS,B,胰岛素的作用,B,S,L,HS,B,短效,NPH,胰岛素的适应症,1型糖尿病:全部使用胰岛素 妊娠期糖尿病:全部使用胰岛素 继发性糖尿病需要用胰岛素 难以分型的消瘦糖尿病病人 2型糖尿病的许多情况,胰岛素鸣冤,成瘾？ 撤不掉？ 使糖尿病变成依赖型？,成人2型糖尿病胰岛素临床应用 中国专家共识（2011）,合理把握胰岛素启动治疗时机 新诊断2型糖尿病患者HbA1c9.0%； 同时合并明显临床症状； 或合并严重并发症， 或两种或两种以上； 服降糖治疗3个月后仍不达标者。HbA1c7.0，应启动胰岛素治疗。,成人2型糖尿病胰岛素临床应用 中国专家共识（2011）,选择适宜的胰岛素初始治疗方案 基础胰岛素或预混胰岛素均可作为胰岛素起始治疗方案； 应结合患者病情、经济等各方面的因素综合考虑，选择对血糖控制的风险与益处、成本与效益和可行性方面进行科学评估，寻找较为合理的平衡。,常用皮下注射方案,一天四次：三短一长（超短） 一天三次：预混、短、预混 一天二次：预混 一天一次：长效,血糖控制目标,AACE/ADA2009年院内血糖控制目标,危重患者： 7.8-10mmol/L 非危重患者： 餐前7.8mmol/L 随机10mmol/L,Moghissi ES, et al. Diabetes Care. 2009;32(6):11191131,低血糖症 血糖3.0mmol/L+低血糖症状体征，及进糖后可缓解 低血糖反应 有低血糖相应的临床症状和体征，但血糖值不一定2.8mmol/L，主要与血糖下降速度过快引起升糖激素释放（如儿茶酚胺）所致的症状及体征有关,糖尿病低血糖症,持续性皮下胰岛素输注(CSII) 可根据血糖变化规律个体化地设定一个持续的基础输注量和餐前大剂量,胰岛素泵,高血压,原发性高血压（primary hypertension）是以血压升高为主要表现的综合征，通常简称为高血压。高血压是多种心、脑血管疾病的重要病因和危险因素，影响重要脏器例如心、脑、肾的结构与功能，最终导致这些器官的功能衰竭，迄今仍是心血管疾病死亡的主要原因之一。,高血压分类和标准,高血压的标准是根据临床流行性病学资料人为界定的。 我国采用国际上统一的血压分类和标准。 高血压定义为收缩压140mmHg和（或）舒张压90mmHg； 根据血压水平，又进一步将高血压分为1，2，3级。,血压水平的定义和分类,类别 收缩压 舒张压 正常血压 120 80 正常高值 120-139 80-89 高血压 140 90 1级高血压 140-159 90-99 2级高血压 160-170 100-109 3级高血压 180 110 单纯收缩高血压 140 90,实验室检查,常规项目 尿常规、血糖、血脂、肾功能、血尿酸和心电图。这些检查有助于发现相关的危险因素和靶器官损害。 超声心动图、血电解质。 特殊检查 24小时动态血压监测、踝/臂血压比值，心率变异，颈动脉内膜中层厚度 ,动脉弹性功能测定，血浆肾素活性等。,治疗原则,改善生活行为 适用与所有高血压患者. 减轻体重：尽量将体重指数25。 减少钠盐摄入： 6g ：/每日。 补充钙和钾盐。 减少脂肪摄入：应热量的25%。 限制饮酒：饮酒量 50g/每日 增加运动。,启动治疗,高血压合并糖尿病，或者已有心、脑、肾靶器官损害和并发症患者； 凡血压持续升高6个月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制患者 从心血管危险分层的角度，高危和极高危患者并须使用降压药物强化治疗。,启动治疗,高血压合并糖尿病，或者已有心、脑、肾靶器官损害和并发症患者； 凡血压持续升高6个月以上，改善生活行为后血压仍未获得有效控制患者 从心血管危险分层的角度，高危和极高危患者并须使用降压药物强化治疗。,血压的理想水平,正常人 120/80mmHg 高血压患者 140/90mmHg 老年高血压患者 138/83mmHg 合并糖尿病患者 130/80mmHg 合并肾脏疾病患者 125/75mmHg,心血管疾病的危险因素,Framingham研究结果 吸烟 总胆固醇 高血压 糖尿病 中心性肥胖,心血管风险 随收缩压升高显著增加,125mmHg,UK Prospective Diabetes Study Group. BMJ; 1998,125-142mmHg,142mmHg,发生冠心病的风险,125mmHg,125-142mmHg,142mmHg,发生致死或非致死性心肌梗塞的风险,正常的血管内壁光滑,脂肪吸附在血管壁上形成条纹,开始形成动脉粥样硬化,动脉硬化示意图,动脉硬化示意图,首先要解决,严格控制血压对于预防血管并发症是否有意义？,控制血压 保护靶器官,预防血管并发症（微血管/大血管）,高血压+ 血脂异常,高血压+ 高胆固醇,高血压+ 糖代谢异常,高血压+ 糖尿病,高血压+ 血脂异常 +糖代谢异常,Consider study, 19th Great Wall International Congress of Cardiology,高血压患者中糖尿病/糖代谢异常比例高,China CONSIDER： 中国高血压门诊患者糖脂代谢异常情况 n=5206,传统心血管危险因素,Diabetes, Obesity and Metabolism, 2007,1-14,高血压可使糖尿病患者的心、脑血管风险提高近 2 倍 糖尿病也可使高血压人群的心脑血管风险增加 2 倍。 二者并存的心脑血管危害的净效应是普通人群的 4-8 倍 高血压和糖尿病并存时，患心血管疾病的概率高达50 当糖尿病和高血压同时存在时，患者死亡率增加 7.2 倍 高血压促进糖尿病患者肾损害,1 Deedwania PC. Arch Intern Med. 2000; 160(11):1585-94 2 George L et al.J Clin Hypertens.2008;10:707-13,高血压合并糖尿病的危害,时间（确诊后年数）,1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12 13 14 15 16,9.5 9.0 8.5 8.0 7.5 7.0 6.5 6.0,HbA1C(%),建立了“不良”的代谢记忆,提高并发症 发生的风险,“代谢记忆效应”,1. UKPDS Group, The Lancet 1998; 352: 83753. 2. DCCT/EDIC Study Research Group，N Engl J Med 2005;353:2643-53.,糖尿病早期不良血糖控制累积,循证的启示,3.5,5,30,3.5,0,干预时间(年),ADVANCE,ACCORD,UKPDS,0,8,10,UKPDS,ADVANCE,ACCORD,病程(年),严格血糖控制使心血管受益,中性结果,死亡率增加,7.0,6.5,6.4,HbA1c(%),目标要理性 注重安全性,干预的时机把握,心血管收益取决于多种因素,立即治疗,初诊高血压,随访监测血压 及危险因素1月,随访监测血压 及危险因素3月,评估危险因素、靶器官损害,高危,中危,低危,血压140/90 开始药物治疗,血压管理,治疗时机： 所有血压140/90 mmHg的患者均应 在改善生活方式的同时，积极启动降压药物治疗 降压药物的选择 患者有诸多特殊性，选择药物需考虑 降压疗效 心肾脑靶器官保护作用 对糖代谢的影响,糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识-中华医学会心血管病学分会，2010年,CCB ACEI ARB 利尿剂 -受体阻滞剂 a -受体阻滞剂,药物,钙离子拮抗剂,2.5-10,通用名 次剂量mg 次/日 适应症 禁忌症,ACEI,10-20,通用名 次剂量mg 次/日 适应症 禁忌症,ARB,25-100,80-160,通用名 次剂量mg 次/日 适应症 禁忌症,降压药物,利尿剂,通用名 次剂量mg 次/日 适应症 禁忌症,-受体阻滞剂,受体阻滞剂,-受体阻滞剂加利尿剂使心血管事件发生率降低 长效-受体阻滞剂 atenolol在降压，防止微血管合并症和心血管疾病上与ACEI相同,历年各项指南的基础,生活方式改变已成为糖尿病、高血压、高血脂防治指南的基础,共识推荐将130/80 mmHg 作为2型糖尿病患者降压治疗目标值 高龄患者、一般健康情况较差或已发生严重大血管 并发症的患者，可将140/90mmHg作为降压目标 合并肾脏疾病患者 125/75mmHg,糖尿病患者多重危险因素综合管理中国专家共识-中华医学会心血管病学分会，2010年,血压控制目标,调脂,理 想 达 标 甘油三酯 1.1 0.9,五项达标,体重达标：减肥（臃肿的杀手） 血糖达标：降糖（甜蜜的杀手） 血压达标：降压（无声的杀手） 血脂达标：调脂（油腻的杀手） 血粘达标：降粘（粘稠的杀手）,种子：遗传因素。 土壤：环境因素。 树干：胰岛素抵抗。 花朵：高体重、 高血糖、高血压、 高血脂、高血粘、 高尿酸、高UAE、 高脂肪肝发生率、 高胰岛素血症。 果实：肥胖症、糖 尿病、高血压病、 痛风、脂肪肝、 冠心病、脑卒中。,代谢综合征,“中心性肥胖综合征”,小 结,预防血管并发症（微血管/大血管） 减少心血管事件,保护胰岛细胞 靶器官 理想、持久、 安全、综合达标,保护靶器官 早期、联合、安全、良好降压,实践出真知！ 具体问题具体分析！,入门容易，精通困难！,悟空，伴为师去找真经全文吧！,谢谢,