糖皮质激素(麻醉).ppt

肾上腺皮质激素 Adrenocortical hormones,盐皮质激素,糖皮质激素,性激素,皮质激素是由肾上腺皮质细胞分泌的一类具有甾体母核的生物活性物质的总称。,肾上腺皮质激素,醛固酮(aldosterone) 去氧皮质酮,氢化可的松 (hydrocortisone) 可的松（cortisone）,雌二醇 睾丸酮,盐皮质激素（ Mineralocorticoids MCS): 醛固酮（aldosterone，ALD)、去氧皮质酮 球状带分泌，参与水盐代谢， 受RAAS、交感神经兴奋影响，不受ACTH调节 糖皮质激素(Glucocorticoids, GCS): 可的松（cortisol）、氢化可的松 束状带分泌，参与糖、蛋白、脂肪代谢， 受垂体前叶ACTH调节，ACTH又受负反馈调节 性激素（Sex hormones）： 雄激素、雌激素（少量） 网状带分泌,肾上腺皮质激素的医学贡献,【化学结构】甾体类（steroid，类固醇）化合物,【激素分泌调节】 CRHACTHCortisol和糖皮质激素,下丘脑,垂体前叶,肾上腺,外周作用,CRF,ACTH,GCS,长负反馈,短负反馈,【激素分泌调节】 CRHACTHCortisol,糖皮质激素（glucocorticoids, GCS),【生理效应】 一、对代谢的影响 糖代谢：促进糖原异生，抑制葡萄糖分解， 减少葡萄糖利用血糖、糖原含量 蛋白质代谢：促进分解，抑制合成（尤骨骼肌、胸 腺、骨和皮肤） 负氮平衡 脂肪代谢：促进分解，抑制合成 脂肪再分布,水和电解质代谢：潴钠排钾（弱）,利尿作用，钙排泄, 肠内钙吸收 二、允许作用（Permisive effects）: 广泛而作用小; 2) 增强其他激素和递质作用（如儿茶酚胺、胰高血糖素等）; 3) 为机体维持正常功能、应付严重伤害性刺激所必须。,Hypo- & Hyper- Function of the Adrenal Cortex,【药理作用】 1.抗炎作用：对各种原因（广泛）所致炎症均有强大的非特异性抑制作用。 炎症早期： 减轻毛细血管扩张，减少渗出、水肿，抑制白细胞浸润及吞噬反应 缓解红、肿、热、痛 炎症晚期： 抑制毛细血管和纤维母细胞增生延缓肉芽组织生成防止粘连及瘢痕形成减轻后遗症,（1）诱导合成脂皮素抑制PLA2的作用 （2）抑制iNOS和COX2等的表达 （3）抑制多种炎性细胞因子如IL-1、TNF等生成、（-）细胞粘附分子和趋化因子表达，并影响其生物效应。 （4）诱导细胞凋亡 （5）（-）DNA合成（-）毛细血管、成纤维细胞增生，胶原合成。 但同时： 降低机体的防御功能，易诱发感染/感染扩散 影响创面愈合,2.抗免疫与抗过敏作用 抑制巨噬细胞对抗原的吞噬和处理；干扰淋巴细胞对抗原的识别及阻断淋巴母细胞的增殖。 参与免疫过程的淋巴细胞 小剂量抑制细胞免疫，大剂量抑制体液免疫 （抑制B细胞转化为浆细胞抗体生成） (4)干扰补体参与的免疫反应 (5)消除免疫反应所致的炎症反应。 （6）稳定肥大细胞膜（-）过敏介质释放,3. 抗毒作用 （1）稳定溶酶体膜内源性致热原释放 (2) 抑制下丘脑体温调节中枢对致热原的反应 机体对内毒素的耐受力迅速退热并缓解毒血症状，对外毒素无效。,4.抗休克 扩张痉挛收缩的血管，降低血管对某些缩血管物质的敏感性改善微循环 增强心肌收缩力，稳定溶酶体膜，减少心肌抑制因子（MDF）的形成 抗炎、抗免疫、抗毒作用均参与抗休克，提高机体对各种有害刺激的耐受力。 但近10余年对大剂量糖皮质激素在严重感染及感染性休 克中的应用价值基本被否定。,5. 其他： 对血液与造血系统的作用：刺激骨髓造血功能(红细胞、血红蛋白、血小板、中性粒细胞，但游走、吞噬功能),淋巴细胞减少，淋巴组织萎缩。 CNS兴奋：激动、失眠，诱发精神失常，儿童惊厥. 消化系统：胃酸、胃蛋白酶分泌提高食欲，但诱发/加重溃疡 ACTH, GH, TSH和LH的释放; 促进胎儿肺的发育. 骨骼：骨质疏松,作用机制：基因效应和非基因效应（快速） 抗炎作用基本机制是基因效应：,进入核内形成 GCS-GR-GRE/nGRE复合物,相关基因转录增加/减少,影响参与炎症反应的介质蛋白的水平,抗炎效应,GCS + GR,【体内过程】 1.口服吸收良好 2.主要与 CBG 结合，结合率90%。 3.可的松和强的松 必须在体内(肝脏)转化成氢化可的松和强的松龙才有活性。 4.在肝脏中降解并与硫酸或葡萄糖醛酸结合而经肾脏排出。 作用时间不同分为短效、中效、长效 随糖代谢作用增强，其抗炎作用增强，水盐代谢作用减弱。,【临床应用】 1.替代疗法（补充疗法）：小剂量 用于各种原因引起的GCS减少 急、慢性肾上腺皮质功能减退症 （Addisons disease，包括肾上腺危象） 脑垂体前叶功能减退症 肾上腺次全切术后,2.严重感染或炎症 目的：减轻炎症，改善毒血症状，减少炎症后遗症。 (1)严重急性感染 细菌性感染：中毒性肺炎、中毒性菌痢、暴发型流脑及败血症等 足量有效抗菌药物的前提下，GCS作辅助治疗 病毒性感染：一般不用，对重症肝炎、乙脑等可配合支持疗法应用。 水痘、带状疱疹禁用 (2)防止炎症后遗症：用于心、脑、眼、关节、胸膜的炎症和大面积烧伤，防止粘连和疤痕形成。,3.自身免疫性疾病及过敏性疾病,(1)自身免疫性疾病：肾病综合征、全身性 红斑狼疮、皮肌炎、严重风湿病，等。 (2)过敏性疾病：严重哮喘或哮喘持续状态，严重过敏反应 (3)异体器官移植术后产生的排斥反应： 预防用药，与其他免疫抑制药合用。,4.抗休克治疗 感染中毒性休克疗效好 足量有效抗菌药物治疗下 早期、大剂量、短时突击使用 过敏性休克 Adr首选，GCS为次选 低血容量性休克、心源性休克 针对病因治疗+GCS辅助治疗,5.血液病 急性淋巴细胞性白血病、恶性淋巴瘤 再生障碍性贫血、粒细胞症和血小板症、过敏性紫癜 6.局部应用 一般皮肤病：湿疹、接触性皮炎、牛皮癣等 软膏、霜剂局部外敷 肌肉韧带和关节劳损：肌内或关节腔内注射,【不良反应】 1.超生理量长期使用引起的不良反应 1）诱发或加重感染。 2）CNS兴奋，失眠、诱发癫痫和精神病。 3）类肾上腺皮质功能亢进综合征： （Cushings syndrome）,与物质代谢和水盐代谢紊乱有关，停药后可自行消退。,饮食应注意：低盐、低糖、高蛋白、补钾 4)诱发或加重溃疡 5)高血压、动脉粥样硬化,6)骨质疏松与骨缺血性坏死： 血管收缩、缺氧; 脂肪堵塞骨皮质内血管通道股骨头缺血性坏死髋关节功能障碍。 7）肌肉萎缩、伤口愈合延迟、小儿生长发育迟缓、畸胎等 8)其他：诱发糖尿病，眼内压升高，白内障等 。 2.停药反应 (1)医源性肾上腺皮质功能不全,原因：长期用药，负反馈抑制ACTH分泌肾上腺皮质萎缩。 表现：多数无，遇应激出现肾上腺危象。 治疗：立即给予足量GCS抢救。 预防： 1) 缓慢减量, 不可骤然停药； 2) 应尽量减低每日维持量或采用隔日给药法； 3) 在停药数月或更长时间内如遇应激情况(如感染, 外伤,出血,手术等)，应及时给予足量糖皮质激素。,(2)反跳现象 突然停药或减量过快致原病复发或加重的现象。 原因：产生依赖性或病情尚未完全控制。 恢复GCS治疗，逐渐减量停药。 【禁忌症】 利、弊，严格掌握适应症。 严重精神病和癫痫、活动性溃疡、创伤、高血压、糖尿病、孕妇、抗菌药不能控制的感染。,【用法及疗程】 大剂量突击疗法：用于严重感染和休克（不超过3-5d)。 小剂量替代疗法：用于GCS减少的疾病。 一般剂量长期疗法：用于自身免疫性疾病、过敏性疾病、血液病。 隔日疗法：对垂体皮质轴的（-）。 GCS的分泌具昼夜节律性，每日早晨为分泌高峰，午夜最低。 将2日药量在隔日早晨（8AM）一次给予。中效药物（强的松、强的松龙）,本章小结 目的要求： 1.掌握糖皮质激素的主要生理和药理作用，作用原理，临床应用，不良反应及应用注意事项。 2.了解糖皮质激素的分类和化学结构。,