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医疗损害责任解读,内江市市中区人民医院 关敬波 2015年7月,一、医疗损害责任的构成要件,1.侵权责任的构成要件 判断侵权行为人应承担民事责任的根据。 一般侵权责任的构成要件包括： 违法行为 损害事实 行为人主观上存在过错 违法行为与损害结果之间存在因果关系,2.医疗损害责任的构成要件 医疗机构及其医务人员在诊疗活动中存在违法诊疗行为 造成患者损害 医疗机构及其医务人员存在过错 违法诊疗行为与患者损害之间存在因果关系,二、医疗机构及其医务人员在诊疗活动中存在违法诊疗行为,（一）.医疗机构及其医务人员 1.医疗机构 医疗机构管理条例 第二十四条.任何单位或者个人，未取得医疗机构执业许可证，不得开展诊疗活动。 第二十五条.医疗机构执业，必须遵守有关法律、法规和医疗技术规范。 第二十六条.医疗机构必须将医疗机构执业许可证、诊疗科目、诊疗时间和收费标准悬挂于明显处所。 第二十七条.医疗机构必须按照核准登记的诊疗科目开展诊疗活动。 第二十八条.医疗机构不得使用非卫生技术人员从事医疗卫生技术工作。,2.医务人员 执业医师注册暂行办法 第二条.医师经注册取得医师执业证书后，方可按照注册的执业地点、执业类别、执业范围，从事相应的医疗、预防、保健活动。 未经注册取得医师执业证书者，不得从事医疗、预防、保健活动。 护士执业注册管理办法 第二条.护士经执业注册取得护士执业证书后，方可按照注册的执业地点从事护理工作。 未经执业注册取得护士执业证书者，不得从事诊疗技术规范规定的护理活动。,医学教育临床实践管理暂行规定 第三条.本规定所称医学教育临床实践包括医学生的临床见习、临床实习、毕业实习等临床教学实践活动和试用期医学毕业生的临床实践活动。 第十条.临床带教教师和指导医师负责指导医学生和试用期医学毕业生的医学教育临床实践活动，确定从事医学教育临床实践活动的具体内容，审签医学生和试用期医学毕业生书写的医疗文件。 第十二条.医学生在临床带教教师的监督、指导下，可以接触观察患者、询问患者病史、检查患者体征、查阅患者有关资料、参与分析讨论患者病情、书写病历及住院患者病程记录、填写各类检查和处置单、医嘱和处方，对患者实施有关诊疗操作、参加有关的手术。,第十三条.试用期医学毕业生在指导医师的监督、指导下，可以为患者提供相应的临床诊疗服务。 第十四条.医学生和试用期医学毕业生参与医学教育临床诊疗活动必须由临床带教教师或指导医师监督、指导，不得独自为患者提供临床诊疗服务。临床实践过程中产生的有关诊疗的文字材料必须经临床带教教师或指导医师审核签名后才能作为正式医疗文件。 第十六条.在医学教育临床实践过程中发生的医疗事故或医疗纠纷，经鉴定，属于医方原因造成的，由临床教学基地和相关医疗机构承担责任。 因临床带教教师和指导医师指导不当而导致的医疗事故或医疗纠纷，临床带教教师或指导医师承担相应责任。,医疗事故罪审理引发业界关注 （健康报2014年11月28日）,2011年6月22日，患者陈某入住北京大学人民医院胃肠外科，被诊断为“继发性甲状旁腺功能亢进，甲状腺结节，慢性肾功能不全尿毒症期，维持性血液透析”。 6月24日，许峰为陈某做了甲状旁腺摘除术。手术病程记录写道：“手术过程顺利，出血少，术中检测血钙稳定，术后给予静脉补钙治疗。”3天后，由于外科病床紧张，陈某被转入肾内科继续治疗。至此，陈某病情基本稳定。 6月29日1时许，陈某感觉颈部手术部位有点疼，按下了病床前的呼叫按钮。1时20分，肾内科值班医生拨通了外科的电话，要求前来会诊。许峰称，自己当时在本院参加急诊会诊，指派实习医生张鑫前去处置。,1时40分，张鑫来到陈某病床前，经过检查后，给了陈某一片止痛片。2时45分，陈某颈部疼痛加重，肾内科再次要求外科值班医师会诊。3时许，张鑫再次来到病床前，建议陈某做B超检查。3时50分，做完B超的陈某被推回病房后，突发窒息，呼吸运动消失，意识丧失。3时57分，许峰为陈某行床旁切开手术清除血肿。4时10分，麻醉科行床旁气管插管，后又经呼吸机辅助呼吸，随后陈某被送入ICU。45天后，8月14日，陈某因抢救无效死亡。陈某死亡后，其丈夫徐某到公安机关报案，要求立案被驳回。 2012年6月8日，北京市西城区医学会鉴定报告认为，医方对颈部血肿的判断和处理不及时，是导致患者死亡的直接原因。结论为，陈某病例构成一级甲等医疗事故，北京大学人民医院承担完全责任。,2012年8月28日，北京市医学会出具了医疗事故技术鉴定书。专家分析意见认为：北京大学人民医院在诊治过程中存在过失： 一是让仅取得医师资格证、没有取得执业医师证的人员独自会诊，违反了医院工作制度关于会诊制度的有关规定。 二是对患者颈部手术区域血肿压迫气管导致的窒息救治不力，且救治不力与患者最终死亡之间存在因果关系，是患者死亡的主要原因。另外，术后患者第5天出现颈部手术区域血肿，属罕见病例，患者存在“慢性肾功能不全尿毒症期、继发性甲状旁腺功能亢进”等多种基础疾病，上述因素与患者最终死亡有一定关系。 最终鉴定结论为：“本病例属于一级甲等医疗事故，院方负有主要责任。”,随后徐某将材料递交检察院，北京市西城区公安分局以医疗事故罪立案。 11月24日，北京市西城区人民法院开庭审理北京大学人民医院副主任医师许峰被控涉嫌医疗事故罪的案件，与该案相关的诊疗及抢救过程一并公之于众，法院当庭没有宣判。此案在医疗界引起极大关注。依据刑法相关规定，医疗事故罪是指医务人员由于严重不负责任，造成就诊人死亡或者严重损害人身健康的，处3年以下有期徒刑或者拘役。在司法实践中，医疗事故罪的应用十分少见，尽管法庭没有当庭宣判，但案件在医疗界引起了极大关注。 刑法对医疗事故罪列出的具体情形在医疗实际中都有可能发生。此案无论最终判决如何，都给整个医疗界强化法律意识、确保医疗安全、规范医疗行为敲响了一记警钟。,（二）.违法 违反法律、行政法规、部门规章、规范性文件及诊疗规范 法律：侵权责任法、执业医师法、药品管理法等 行政法规：医疗用毒性药品管理办法、放射性药品管理办法、医疗机构管理条例、血液制品管理条例、医疗器械监督管理条例、药品管理法实施条例、医疗废物管理条例、护士条例等 部门规章及规范性文件：消毒管理办法、放射诊疗管理规定、医院感染管理办法等,（三）.诊疗行为 1.诊疗程序/流程：持续、连贯、顺畅法定义务 执业医师法第二十二条：医师在执业活动中履行下列义务：（一）遵守法律、法规，遵守技术操作规范。 护士条例第十六条：护士执业，应当遵守法律、法规、规章和诊疗技术规范的规定。,Key Point of the Process .Identify Patients Correctly The intent of this goal is twofold. First ,to reliably identify the individual as the person for whom the service or treatment is intended; Second, to match the service or treatment to that individual. 案例： “做正确的事比正确地做事更为重要。” 现代管理学之父 彼得 德鲁克,.Improve Effective Communication Effective communication： timely： Critical results accurate complete unambiguous understood by the recipient reduces errors and results in improving patient safety.,.Continuity of Care: Continuity of care is concerned with the quality of care over time As patients move through the hospital from admission to discharge or transfer, several departments and services and many different health care practitioners may be involved in providing care .Throughout all phases of care, patients needs are matched with the required resources within and ,when necessary, outside the hospital. Continuity is enhanced when all patient-care providers have the information needed from the patients current and past medical experiences to help in decision making, and, when multiple decision makers are providing care, these decision makers agree on the care and services to be provided,International Patient Safety Goals,Identify Patients Correctly Improve Effective Communication Improve the Safety of High-Alert Medication：medications whose names, packaging and labeling, or clinical use ,look alike and /or sound alike Ensure Correct-Site ,Correct-Procedure, Correct-Patient Surgery Reduce the Risk of Health Care-Associated Infections Reduce the Risk of Patient Harm Resulting from Falls,患者田XX与宣武医院医疗纠纷案 （2014）北京市二中民终字第09820号,患者田XX因“腹痛1月余”于2013年5月6日入住宣武医院普通外科，经此前门诊检查、入院查体及专科检查等，初步诊断为肠梗阻。根据病程记录，诊断及诊断依据：肠梗阻，十二指肠水平部梗阻。患者1月前进餐后活动后出现上腹持续性胀痛，伴发热，体温最高39，伴恶心，呕吐，排气排便减少，症状持续加重。查体：中上腹部压痛明显，肌紧张，肠鸣音减弱，1次/分，故考虑本诊断可能性大。同年5月7日确定诊断：右附件占位、腹腔多发占位、卵巢癌并腹腔广泛转移可能性大、十二指肠不全梗阻、水电解质紊乱、低蛋白血症。田XX入院后，经结核菌素纯蛋白衍生物皮试，皮试结果为阴性。同时，血清结核抗体检查结果为阴性。此外，5月14日及5月15日三次取痰找抗酸杆菌，均未找见抗酸杆菌。,5月17日田XX到中国解放军第307医院进行PET/CT检查，检查意见： 1、双侧附件区囊实性肿物局部代谢活性不均匀增高（右侧为著），腹膜广泛增厚并代谢活性增高，以上结合病史综合考虑卵巢癌伴腹膜转移可能性大，建议取腹膜高代谢灶活检；小肠、结肠及阑尾受侵可能。 2、双肺炎症。左肺上叶陈旧型病变。右侧胸腔少量积液。 3、轻度脂肪肝。胆囊炎。腹腔积水。 4、左下鼻甲肥厚。 5、全脑代谢活性降低。,5月20日宣武医院请妇科会诊，会诊诊断：、腹痛待查；盆腔积液，晚期卵巢癌可能性大？意见： 1、腹膜穿刺液送病理，找肿瘤细胞，常规，细菌培养。 2、血HCG。 3、继续抗炎治疗。 4、建议贵科腹穿抽腹水200ml送肿瘤医院找肿瘤细胞。建议行PET检查明确肿瘤诊断。 5月22日病理诊断报告（右穹庐穿刺液）涂片镜下见散在淋巴细胞。5月23日17时下达病危（重）通知书：目前患者主要诊断为右附件占位，卵巢癌腹腔并转移可能性大。现患者病情危重，病情有可能进一步恶化，随时有可能出现以下一种或多种危及患者生命的并发症：5月24日田XX出院。,2013年5月24日至6月1日期间，田XX因肠梗阻转入兴和县蒙中中医医院住院治疗。 6月2日，田XX因“间断右中上腹伴呕吐两月余”转入包医三院住院治疗。入院后完善相关检查，于6月8日在手术室全麻下行剖腹探查、腹膜活检术，手术记载“腹腔广泛致密粘连。胃体部平面以下呈冰冻样改变”，切除部分网膜，快速送病理，提示结核，再次送病理，诊断相同。术后给予对症治疗及抗结核治疗，恢复可。于7月29日出院。出院诊断：腹膜结核，十二指肠不完全梗阻。 一审法院依法委托鉴定中心就宣武医院对田XX的诊疗行为有无过错，诊疗行为与损害结果有无因果关系及过错参与度进行鉴定。,鉴定意见书： 1.卵巢肿瘤与结核病在临床上极易误诊。2013年5月6日被鉴定人田XX以肠梗阻、十二指肠水平部梗阻入住宣武医院。诊治过程中医方对被鉴定人田XX进行的生化、影像学检查有临床适应症，符合医疗常规。但在现有检查未发现被鉴定人患有结核病且穿刺未明确肿瘤的前提下应遵PET/CT建议行腹膜高代谢灶活检协助明确诊断，医方未行上述措施直接排除结核病诊断依据不足。2.医方在被鉴定人住院期间缺乏沟通，被鉴定人出院时未交代被鉴定人目前情况及后续诊疗建议（如诊断尚不明确，应进一步检查等），存在未尽到必要告知义务的医疗过失。,二审法院：宣武医院在对田XX的诊疗活动中存在过错，应对由此给田XX造成的损害承担相应责任。过错与田XX损害之间的因果关系表现为延误了结核病得以明确诊断以行针对治疗的时间。具体表现为： 首先，田XX自2013年5月20日起至其在包医三院施行手术确诊结核病之前的一段时间内所行治疗对结核病没有实际效果，故田XX为此支出的医疗费用属不必要支出。 其次，确诊及对症治疗的延误可能会导致田XX结核病有某种程度的发展，由此造成治疗难度的加大和支出费用的增加。,小结： 只有正确的诊断才能有正确的治疗。临床医师首先是利用各种手段收集必要的资料，包括病史询问、体格检查、实验室检查、辅助检查等。其次医师利用医学理论知识和临床经验，对收集到的一切资料和结果加以整理、分析，确定疾病的性质、轻重缓急等，之后产生初步判断。 在临床工作中，诊断和治疗在次序上虽然有先后，但是诊断工作是整个医疗过程中持续不断地进行着的，因此要求医师不断观察病情的变化与发展，及时对诊断进行补充和修改。临床医师在诊断过程中尤其重视病史的询问与体格检查，不能单纯依靠实验室检查和辅助检查下结论。 由于医学知识的不断更新，大量新技术、新疗法的临床应用，要求医师不断学习新知识和新技术，努力提高基础理论水平与技术水平。,存在的问题： 1、医方原因程序中断：医生不开具相应辅助检查。易误诊、漏诊。 2、患方程序中断：患者拒绝相应医疗措施（辅助检查、治疗），医方未告知实施相应医疗措施的目的、必要性及存在的风险。患方未签拒绝检查的记录，无病程记录。 建议： 医务人员在诊疗活动中应向患方说明病情和所需采取的医疗措施（辅助检查、治疗）的目的及必要性。患方拒绝，则通过医患沟通记录告知患方患者病情和所需采取医疗措施的目的、必要性及拒绝相应医疗措施所存在的风险，同时要求患方签署“已知情，拒绝采取XX医疗措施，并自愿承担由此引起的医疗风险。”签字摁手印，注明具体时间，与医嘱相衔接。同时记录在病程记录。,2、Evidence,David Sackett:循证医学（evidence-based medicine）为慎重、准确和明智地应用当前所能获得的最好的研究依据，同时结合医生的个人专业技能和多年临床经验，考虑病人的价值和愿望，将三者完美地结合制定出病人的治疗措施。,传统医学与循证医学的差异,常见问题,1.片面搜集证据：病史、体格检查、辅助检查缺一不可。 2.遗漏证据：阳性指征不分析、诊断、处理。头疼医头、脚疼医脚（只分析诊断处理专科指征，内科不诊断处理外科指征、外科不诊断处理内科指征）。 3.不重视追踪证据：不注重相关阳性指征的复查。 4.忽视鉴别诊断证据：排除鉴别诊断,罗X与北京大学第三医院医疗纠纷案,罗X于2011年4月19日因腹痛到北京大学第三医院就诊。4月6日B超提示“左卵巢中强回声团-畸胎瘤可能”，于2011年4月20日行腹腔镜探查、粘连松解、右卵巢冠囊肿剔除、右输卵管伞端成形、左卵巢囊肿剔除术“治疗，同年4月24日出院。后院方结合其病史、术中所见及术后病理结果，更正诊断为”盆腔炎性包块（左侧）、输卵管积水（左侧）、卵巢冠囊肿（右侧）、余诊断同前”。 2011年9月27日，罗X于北京大学第三医院复查腹部超声提示“左侧卵巢畸胎瘤、左附件区囊肿-输卵管积水可能。”,法院委托鉴定机构对本案例进行鉴定，鉴定结论称院方的诊疗行为存在以下过失： 1.被鉴定人罗X于2011年4月6日进行的B超检查提示“左卵巢中强回声团-畸胎瘤可能”，虽然影像学检查仅为辅助检查手段，但在B超检查提示存在畸胎瘤可能的情况下，院方应予以高度重视，特别在手术中未发现左卵巢肿瘤情况下，应进一步行左卵巢剖探，在首次手术过程中未行左卵巢剖探，未能及早发现肿瘤并给予相应的治疗。 2.院方的医疗知情同意书中仅写明本次手术的治疗目的为明确诊断、缓解症状、去除病灶，该描述较为笼统，不够详细，导致被鉴定人及其家属对本次手术的目的存在一定的误解，院方则在与被鉴定人及其家属沟通的沟通方面也存在一定的不足。,3、医疗告知,（1）医疗告知的主体 根据侵权责任法、执业医师法、医疗机构管理条例、医疗事故处理条例、医院工作制度等法律法规的规定，医疗告知义务的主体是医疗机构及其医务人员。,医疗机构 医疗机构的告知义务主要体现在： 一是医疗机构通过在院内公示的方式向前来就诊的患者告知医院的一些基本情况，例如医院简介、名医介绍、就医指南、收费查询等； 二是医疗机构通过其医务人员履行向特定患者的具体告知义务。 医务人员 医务人员是履行医疗告知义务最重要的主体。,（2）.医疗告知的客体 患者本人 被告知的对象首先应当是患者本人。只有当患者充分了解了自己罹患疾病的病情、可能出现的并发症、疾病的自然转归及将要采取的诊疗措施和风险等有关诊疗信息，才可作出有效的选择。 监护人 当患者本人为未成年人、精神病人等无民事行为能力人时，其本人不能对被告知的信息完全理解，不能自主作出恰当的选择。在此情形下，患者的监护人就是其法定代理人。监护人代理被监护人获取与被监护人有关的医疗信息，并作出相应的选择。 注：幼儿病史陈述者问题,委托代理人 有些患者虽然具有完全民事行为能力，但出于情感等心理因素或其他方面因素的考虑，在入院时及治疗过程中，通过授权委托的形式将其知情同意权授权给他人行使。作为医方，应当尊重患者的授权委托，在履行告知义务时向患者的受托人或被授权人告知即可。但是，需要注意的是，患者随时有权撤销授权。授权撤消后，应当向患者本人履行告知义务。,近亲属 在临床活动中，许多患者由于其所罹患疾病的病情导致其无法行使知情同意权，且又未授权他人，或者因实施保护性医疗措施而不宜向患者告知。为了维护患者权益，尽可能地减少患者精神压力，医方可将有关诊疗信息告知患者的近亲属。 近亲属：配偶、父母、子女、兄弟姐妹、祖父母、外祖父母、孙子女、外孙子女。,（3）.医疗告知的内容 患者病情：医方对患者的疾病、病情轻重、痊愈的可能性等有关罹患疾病病情的内容，应当全面详细地向患方告知。 医疗措施：医方在向患者告知病情后，随即应将采取的诊疗措施的性质、理由、内容、预期的诊疗效果、医疗方法对患者的侵袭范围及危险程度等治疗信息告知患方。 医疗风险：对于医疗行为可能伴随的风险、发生的几率和危险结果预防的可能性，如药物的毒副作用、手术的并发症等内容也要详细告知。,有无其他可替代的医疗措施：医方不仅应告知患方被推荐检查或治疗信息，还应告知可供选择的治疗方案的信息。告知的内容包括：有无可替代的医疗措施、可替代医疗措施所伴随的风险及其性质、程度及范围、可替代医疗措施的治疗效果及有效程度、可替代医疗措施可能引发的并发症及意外、不采取此替代医疗措施的理由。 相关诊疗费用：医疗费用已成为患方选择诊疗方式的一项重要因素，医方应告知患方相关医疗措施所需的大致费用。 其他,（4）.医疗告知的形式 书面告知 需要实施手术、特殊检查、特殊治疗的，医务人员应当及时向患者说明医疗风险、替代医疗方案等情况，并取得其书面同意。 书面告知在一定程度上可以保证告知义务的切实落实，同时，告知形成的书面材料也可以成为事后可能发生的纠纷提供明确的证据，防止口说无凭的情况出现。 口头告知 在医疗实践中，无论大小的医疗操作都采用书面告知的形式是不现实的，也是不经济的。对操作简单、无严重并发症或并发症发生概率低的有创检查治疗或患者病情允许，或者现有技术水平可以达到要求的条件下，可以通过口头告知的形式履行告知义务。,但是由于口头告知不容易将告知当时的情形固定下来，一旦发生纠纷医方往往难以对告知的情况进行举证。在当今医患关系比较紧张的情形下，限制口头告知范围、扩大书面告知范围对于医方来讲是个较好的选择。 （5）.医疗告知的要求 充分告知：充分告知的内容应当足以达到患方知情，并能够据此作出正确判断和理智决定 通俗告知：医方以病人能够理解的通俗语言向患方履行告知义务. 明确告知：医方应当将告知的内容明确地向患方告知说明，不含糊其辞，不误导患方。 及时告知：医方应当及时告知患方相关诊疗信息，使其有充裕时间做出决定。 在司法实践中，单纯以医疗机构及其医务人员侵害患者的知情同意权提起诉讼，往往是在无法认定医疗机构及其医务人员的医疗技术行为本身存在过错的情况下，律师代理患方诉讼以取得胜诉的最后选择。,（6）沟通的本质 沟通就是意思的传递和理解。 首先强调的是意思的传递，如果信息或观点没有表达出来，就不会发生沟通。不过更为重要的是，沟通还包括意思的理解。 要想使沟通变得成功，意思必须被准确地表达和理解。完美的沟通，如果确实存在的话，应当是发送者准确表达自己的本意，而且这些想法和观点被接受者原原本本地接收和理解。 良好的沟通常常被沟通双方误解为信息达成的一致意见，而不是对信息的清晰理解。许多人把良好的沟通定义为让某个人接受自己的观点或意见。不过，我能够清楚理解你的意思，但却并不同意你所说的话。,如果医师没有掌握患者的健康信息，就无法制定诊疗计划。这些信息必须通过沟通才可以获得（与患者沟通，获得现病史、既往史；与医技科室沟通，获得实验室检查结果）。制定诊疗计划后，沟通还是会再次出现，否则，无人知道诊疗计划已经制定。 通常，一个人必须倾听新信息7次，才能真正了解这些信息。 如何更有效地收集和传达信息？如何减少或克服收集和传达信息面临的障碍？,常见问题,1、医嘱记录有病重，无病重告知书=无告知 2、病危、病重告知书填写不全=知情无同意 3、医患沟通患方未签字=未告知 补充：医疗风险告知的效力 格式条款是当事人为了重复使用而预先拟定，并在订立合同时未与对方协商的条款。 合同法第四十条、提供格式条款一方免除其责任、加重对方责任、排除对方主要权利的，该条款无效。,三、医疗机构及其医务人员存在过错,（一）.医疗过错的基本概念 过错根据类型分为故意与过失。故意是指行为人预见到自己的行为可能产生的损害后果，仍希望其发生或放任其发生。过失指行为人对其行为结果应当预见或能够预见而因疏忽大意未予预见，或虽已预见但因过于自信以为其不会发生，以致造成损害后果。 侵权责任法司法解释第97条：依照侵权责任法第五十四条规定确定医疗损害责任，医疗机构及其医务人员的过错，主要是医疗过失。医务人员在诊疗活动中，故意实施违法行为造成患者损害的，应当适用侵权责任法第四条规定，在承担刑事责任的同时，由医疗机构依据侵权责任法第五十四条规定，承担侵权责任。,（二）、医疗过错的认定,1、医疗过错认定的标准 判断医方有无过错，应就医方是否已尽客观上的注意义务为标准。 医师的注意义务指医师及其辅助履行人在进行医疗行为时依据法律、法规、规章制度和具体操作规程，以及职务和业务上的习惯和常理，接受契约或委托的要求等，保持足够的小心谨慎，以预见医疗行为的结果和避免损害结果发生的义务。医务人员的注意义务包括结果预见义务和结果避免义务。,（1）医师的结果预见义务,医师结果预见义务指医师根据诊疗时的具体情况，所负有的应当预见自己的诊疗行为可能引起的结果发生的义务。要求医师集中注意力，保持足够的谨慎，以认识到自己的医疗行为可能产生的后果。 医师结果预见的义务在于预见可能性结果是否发生，在本质上属几率问题，可分为绝对不会发生、很少发生、常常发生、确实会发生。发生的几率越高，相应注意义务的程度也就越高。,预见义务应当注意以下几点： 预见的内容应当全面，如疾病的类型、并发症、大致的医疗费用等等。 医师应具有最基本的医学知识。危险是否有预见可能，以一般医师的医学知识为判断标准，不能以医师自己的主观医学知识及经验为判断标准，医师没有达到相当的知识水平本身就是注意义务的违反。 预见特定结果对于医师来说总是要采取特定的诊疗手段，如必要的检查、试验治疗等。如医师应当采取医疗而没有进行也是违反预见义务。,患者田X与西南医院医疗损害责任纠纷案 （2014）渝一中法民终字第02347号,患者田X怀孕后，定期在西南医院处进行产检。2012年8月14日，经西南医院检查，田X甘胆酸614.88g /dl，诊断考虑为“妊娠期肝内胆汁淤积症（轻型）”。而后，在多次产检中均发现甘胆酸偏高。2012年11月13日11时40分，因孕37+6周，自觉胎动减少6小时，田X到西南医院处就诊。入院后，立即给予持续低流量吸氧，左侧卧位，胎心监护。15时57分，行剖宫产手术，娩出新生儿。新生儿出生后反应差，全身皮肤及口唇苍白，呈重度贫血貌，刺激无哭声，心率120次左右，呼吸弱。一至十分钟新生儿评分均为3分（心率2分，呼吸1分）。临床考虑发生急性血管内溶血的可能性大。 16时18分，新生儿在气囊加压辅助呼吸下携氧气袋立即转儿科NICU进一步抢救。经清理呼吸道、气囊加压辅助呼吸、肾上腺静脉推注等心肺复苏抢救治疗无效，于17时05分宣布死亡。死亡诊断：1、新生儿重度窒息；2、新生儿呼吸循环衰竭；3、新生儿重度贫血；4、弥散性血管内凝血？,2012年12月20日，经尸检诊断，新生儿死亡原因：可能与宫内窘迫、新生儿窒息致呼吸衰竭有关，请结合临床情况。 根据田X申请，法院依法委托重庆法正司法鉴定所对西南医院的诊疗行为是否存在过错、医疗过错与田X之子死亡结果之间是否存在因果关系进行司法鉴定。该鉴定机构分析认为：妊娠期肝内胆汁淤积症的高胆汁酸血可以引起胎儿窘迫。在临产后子宫收缩减少血供可加重胎儿窘迫的发生。但对于此种妊娠并发症有较成熟的治疗原则，如：1、产前监护，从孕24周开始每周行无刺激胎心监护（NST）实验，必要时行胎儿生物物理评分，以便及早发现隐形胎儿缺氧。2、适时终止妊娠，胎儿已经成熟（36周后），及时终止妊娠。应以剖宫产为宜，经阴道分娩会加重胎儿缺氧，甚至死亡。,本例中，院方未能提供34周后尽到预见防范义务及入院后适时终止妊娠减少风险发生的注意义务的依据。该过错与田X自身疾病因素构成田X之子死亡的共同因素。,（2）医师危害结果避免的义务,结果避免的义务指行为人所负有的避免因自己的行为而发生危害结果的义务。医师须对其医疗行为产生危险的方式和危险程度作出充分的认识和估计，并为避免该危险的发生采取适当的措施。,患者邹XX与西南医院医疗纠纷 （2014）渝一中法民终字第05919号,2010年9月6日，邹XX因“左踝部隐痛不适1年”入住西南医院骨科。诊断患有“左胫骨远端骨囊肿”，予以行“左胫骨下端骨囊肿病灶清除、异体骨植骨术”治疗，并于2010年9月12日出院。2011年5月3日，邹XX因“左踝关节反复肿痛、疼痛1年余”再次入该医院，行“左后踝关节镜探查、滑膜清理术+左根骨骨刺切除术”，2011年5月10日，邹XX及家属要求出院。2011年12月2日，邹XX在该医院再次经肌电图检查提示左胫神经损伤。2012年4月19日，邹XX因“左踝关节关节镜检查术后左足底麻木11月”入住重医附一院医院骨科，入院诊断为左踝部胫神经损伤，并行“左胫神经踝管段切开探查、断端神经瘤切除、同侧腓肠神经移植修复术”，于2012年4月27日出院。,根据申请，法院依法委托法正鉴定中心对西南医院的诊疗行为是否存在过错、医疗过错与邹XX左下肢功能障碍之间是否存在因果关系及参与度进行司法鉴定。该所作出的司法鉴定意见书中对邹XX左下肢功能障碍的形成原因进行了详细分析：1.邹XX左胫神经损伤为被告所行“左后踝关节镜探查、滑膜清理术+左跟骨骨刺切除术”之手术并发症，但该手术并发症不属于难以避免的并发症。 2.病历资料提示医方对邹XX术后及出院后的观察不仔细，未能尽到合理的注意义务，医方存在过错。,3.邹XX曾行“左胫骨下端骨囊肿病灶清除、异体骨植骨术”，增加了左踝部胫神经损伤的风险。同时，邹XX第5天即出院，医方未能及时发现患者左胫神经损伤与其术后出院时间早存在因果关系。另外，邹XX目前存在的左踝关节、左足功能障碍除与左胫神经损伤有关外，主要与自身疾病多次行左踝关节周围手术有关。综上，鉴定意见为：西南医院对邹XX实施的医疗行为存在过错，该过错与邹XX左下肢功能障碍后果之间存在一定因果关系；院方过错参与度约为30%左右。,小结： 对于大多数骨科疾病而言，手术不是治疗的结束，术后仍需治疗。以骨、关节结核病灶清除术为例，手术只是清理病灶、去除脓液、干酪样坏死组织和死骨，病灶周围还会存在不少结核杆菌，因此术后还需要抗结核治疗、支持治疗和制动处理。此外，手术还带来一系列术后反应、并发症等问题，也需要预防和处理。 -临床技术操作规范骨科学分册,2.医疗过错认定的依据,医疗事故处理条例第二十八条、负责组织医疗事故技术鉴定工作的医学会应当自受理医疗事故技术鉴定之日起5日内通知医疗事故争议双方当事人提交进行医疗事故技术鉴定所需的材料。 当事人应当自收到医学会的通知之日起10日内提交有关医疗事故技术鉴定的材料、书面陈述及答辩。医疗机构提交的有关医疗事故技术鉴定的材料应当包括下列内容： (一)住院患者的病程记录、死亡病例讨论记录、疑难病例讨论记录、会诊意见、上级医师查房记录等病历资料原件； (二)住院患者的住院志、体温单、医嘱单、化验单(检验报告)、医学影像检查资料、特殊检查同意书、手术同意书、手术及麻醉记录单、病理资料、护理记录等病历资料原件；,(三)抢救急危患者，在规定时间内补记的病历资料原件； (四)封存保留的输液、注射用物品和血液、药物等实物，或者依法具有检验资格的检验机构对这些物品、实物作出的检验报告； (五)与医疗事故技术鉴定有关的其他材料 在医疗机构建有病历档案的门诊、急诊患者，其病历资料由医疗机构提供；没有在医疗机构建立病历档案的，由患者提供。 医患双方应当依照本条例的规定提交相关材料。医疗机构无正当理由未依照本条例的规定如实提供相关材料，导致医疗事故技术鉴定不能进行的，应当承担责任。,司法鉴定程序通则 第十二条.司法鉴定机构接受鉴定委托，应当要求委托人出具鉴定委托书，提供委托人的身份证明，并提供委托鉴定事项所需的鉴定材料。委托人委托他人代理的，应当要求出具委托书。 本通则所指鉴定材料包括检材和鉴定资料。检材是指与鉴定事项有关的生物检材和非生物检材；鉴定资料是指存在于各种载体上与鉴定事项有关的记录。 第十三条.委托人应当向司法鉴定机构提供真实、完整、充分的鉴定材料，并对鉴定材料的真实性、合法性负责。,第二十九条.有下列情形之一的，司法鉴定机构可以接受委托进行重新鉴定： （一）原司法鉴定人不具有从事原委托事项鉴定执业资格的； （二）原司法鉴定机构超出登记的业务范围组织鉴定的； （三）原司法鉴定人按规定应当回避没有回避的； （四）委托人或者其他诉讼当事人对原鉴定意见有异议，并能提出合法依据和合理理由的； （五）法律规定或者人民法院认为需要重新鉴定的其他情形。,病历,“医护人员在任何时候都应当牢记：没有记录，就等于没有做；记录！记录！再记录！” 病历书写基本规范 第一条 .病历是指医务人员在医疗活动过程中形成的文字、符号、图表、影像、切片等资料的总和，包括门(急)诊病历和住院病历。 第三条.病历书写应当客观、真实、准确、及时、完整、规范。,Patient Clinical Record,Patient Clinical Record contains sufficient information to ： Identify the patient ； Support the diagnosis； Justify the treatment； Document the course and results of treatment； Facilitate the continuity of care among health care practitioners。,（1）.病历客观性：正确地识别患者,（2）、内在逻辑的一致性,（3）、病历的及时性,第十七条、医疗机构应当受理下列人员和机构复制或者查阅病历资料的申请，并依规定提供病历复制或者查阅服务： （一）患者本人或者其委托代理人； （二）死亡患者法定继承人或者其代理人。 第二十四条、依法需要封存病历时，应当在医疗机构或者其委托代理人、患者或者其代理人在场的情况下，对病历共同进行确认，签封病历复制件。,医疗机构申请封存病历时，医疗机构应当告知患者或者其代理人共同实施病历封存；但患者或者其代理人拒绝或者放弃实施病历封存的，医疗机构可以在公证机构公证的情况下，对病历进行确认，由公证机构签封病历复制件。 第二十五条、医疗机构负责封存病历复制件的保管。 第二十六条、封存后病历的原件可以继续记录和使用。 按照病历书写基本规范和中医病历书写基本规范要求，病历尚未完成，需要封存病历时，可以对已完成病历先行封存，当医师按照规定完成病历后，再对新完成部分进行封存。,哈医大二院天价医药费,患者翁XX，男，75岁，哈尔滨市离休干部。因患恶性淋巴肿瘤，于2005年5月16日入住哈医大二院干部病房，后因并发肺部感染、呼吸衰竭，6月1日转入心外科重症监护室(以下简称心外科ICU)治疗，最终因多脏器功能衰竭，于8月6日死亡。住院82天，医院共收取医疗费用138.9万元。 天价医药费曝光后，中央纪委、监察部、卫生部和黑龙江省纪委组成联合调查组，严肃查处了哈尔滨医科大学附属第二医院(以下简称哈医大二院)在治疗患者翁某中发生的违纪违法问题。,哈医大二院在治疗患者翁某过程中主要存在以下问题： 一是违反规定乱收费。违反国家和黑龙江省有关医疗服务价格政策及收费规定，通过自立项目、分解项目、超标准收费、重复收费，以及收取未检验、检查、治疗的项目费用和未使用耗材、药品的费用等手段，多收费20.7万余元。 二是心外科ICU违法违规伪造和大量涂改医疗文书。心外科ICU主任于玲范为掩盖违规计费和医疗过程中的问题，违反国家有关规定，本人伪造并组织有关医护人员大量涂改患者翁某的医疗文书。,为严肃纪律，有关方面对主要责任人员依法依纪作出了处理： 给予哈医大二院院长、党委委员张岂凡撤销院长、党委委员职务处分；给予党委书记王国良撤销党委书记职务处分；给予党委副书记、纪委书记杨慧撤销党委副书记、纪委书记职务处分；给予副院长王太和、谭文华行政记大过处分；给予心外科ICU主任于玲范撤销心外科ICU主任职务处分，并吊销医师执业证书；给予心外科ICU护士长郭晓霞、物价科科长高松、医务科副