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,第十六章 胎儿窘迫与胎膜早破,第二节 胎膜早破 Premature Rupture of Memberane (PROM),主页,主页,概述,病因,诊断,治疗,教学重点,母儿 影响,胎膜破裂发生在临产前称胎膜早破(PROM); 足月胎膜早破(PROM of term)：发生在妊娠满37周后，占分娩总数的10%; 足月前胎膜早破（preterm PROM, PPROM）：发生在妊娠不满37周者，发生率为2.0%3.5%； 胎膜早破的妊娠结局与破膜时孕周有关。孕周越小，围生儿预后越差，常引起早产及母婴感染。,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿 影响,1 生殖道病原体 上行性感染,2 羊膜腔 压力增高,3 胎膜受力不均,4 部分营养素缺乏,其他原因,5 宫颈 内口松弛,胎膜早破,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿 影响,1生殖道病原微生物上行性感染,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿 影响,胎膜早破患者，羊水细菌培养28%50%呈阳性，其微生物与宫颈内口分泌物培养结果相同，提示生殖道病原微生物上行性感染是引起胎膜早破的主要原因之一； 其机制可能是微生物附着于胎膜，趋化中性粒细胞，浸润于胎膜中的中性粒细胞脱颗粒，释放弹性蛋白酶，分解胶原蛋白成碎片，使局部胎膜抗张能力下降，而致胎膜早破。,2羊膜腔压力增高 双胎妊娠、羊水过多等使羊膜腔内压力增高，加上胎膜局 部缺陷，如弹性降低、胶原减少，增加的压力作用于薄弱 的胎膜处，引起胎膜早破。 3胎膜受力不均 胎位异常、头盆不称等可使胎儿先露部不能与骨盆入 口衔接，盆腔空虚致使前羊水囊所受压力不均，引起胎膜 早破。,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿 影响,4部分营养素缺乏 胎膜早破者常发现母血维生素C浓度降低，母、脐血清中铜 元素降低； 机制：胶原是维持羊膜韧性的主要因素。维生素C能降低胶 原酶及其活性，铜元素缺乏能抑制胶原纤维与弹性 硬蛋白的成熟。,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿 影响,5宫颈内口松弛 宫颈内口松弛，前羊水囊易于楔入，使该处羊水囊受压 不均，加之此处胎膜最接近阴道，缺乏宫颈粘液保护， 常首先受到病原微生物感染，造成胎膜早破。,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿 影响,90%患者突感较多液体从阴道流出，无腹痛等其他产兆； 肛门检查上推胎儿先露部时，见液体从阴道流出，有时可见到流出液中有胎脂或被胎粪污染，呈黄绿色； 如并发明显羊膜腔感染，则阴道流出液有臭味，并伴发热、母儿心率增快、子宫压痛等急性感染表现； 隐匿性羊膜腔感染时，无明显发热，常出现母儿心率增快； 患者在流液后，常很快出现宫缩及宫口扩张。,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿 影响,窥器检查,阴道,pH值测定,阴道液,涂片检查,阴道液,（1）,1胎膜早破的诊断,（2）,（3）,（4）,检查,羊膜镜,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿 影响,1胎膜早破的诊断 （1）阴道窥器检查：见液体自宫颈流出或后穹隆较多的 积液中见到胎脂样物质是诊断胎膜早破的直接证据。 （2）阴道液pH值测定：正常阴道液pH值为4.55.5，羊 水pH值为7.07.5，如阴道液pH值6.5，提示胎膜早破 可能性大，诊断正确率可达90%。若阴道液被血、尿、精 液及细菌性阴道病所致的大量白带污染，可产生假阳性。,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿 影响,1胎膜早破的诊断 （3）阴道液涂片检查： 取阴道后穹隆积液于干净玻片上，显微镜下见到羊齿 植物叶状结晶为羊水。诊断正确率可达95%。 如阴道液涂片用0.5%硫酸尼罗蓝染色，镜下可见桔黄 色胎儿上皮细胞； 若用苏丹染色，可见黄色脂肪小粒，确定为羊水。,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿 影响,1胎膜早破的诊断 （4）羊膜镜检查： 可以直视胎儿先露部，看不到前羊膜囊即可 诊断胎膜早破。,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿 影响,2羊膜腔感染的诊断,(1)经腹羊膜腔穿刺检查 羊膜腔穿刺抽出羊 水查微生物感染情 况，对选择治疗方 法有意义。,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿 影响,2.羊膜腔感染的诊断 （1）经腹羊膜腔穿刺检查,羊水细菌培养,羊水涂片 计数白细胞,羊水葡萄糖 定量检测,羊水涂片革兰 染色检查,常用 方法,羊水 测定IL-6,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿 影响,2羊膜腔感染的诊断 （1）经腹羊膜腔穿刺检查 羊水细菌培养：是诊断羊膜腔感染的金标准。但该方法费 时，难以快速诊断。 羊水白介素6测定（interleukin-6，IL-6）： 如羊水中 IL-67.9ng/ml，提示急性绒毛膜羊膜炎。该方法敏感性 较高，对预测新生儿性并发症如肺炎、败血症等有帮助。,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿 影响,常用方法,2羊膜腔感染的诊断 （1）经腹羊膜腔穿刺检查 羊水涂片革兰染色检查：如找到细菌，则可诊断绒毛膜羊 膜炎，该法特异性较高，但敏感性较差。 羊水葡萄糖定量检测：如羊水葡萄糖10mg/dl，提示绒 毛膜羊膜炎。该方法常与上述其他指标同时检测，综合 分析，评价绒毛膜羊膜炎的可能性。,常用方法,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿 影响,2羊膜腔感染的诊断 （1）经腹羊膜腔穿刺检查 羊水涂片计数白细胞：30个白细胞/ul，提示绒毛 膜羊膜炎，该法诊断特异性均较高。如羊水涂片革兰 染色未找到细菌，而涂片白细胞计数增高，应警惕支 原体、衣原体感染。 （2）孕妇血检查：血常规时白细胞计数、中性粒细胞增 高，或C反应蛋白8mg/L, 提示有感染的可能。,常用方法,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿 影响,感染 胎盘早剥,对母体影响,早产儿 感染 脐带脱垂或受压 胎肺发育不良 胎儿受压综合征,对胎儿影响,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿 影响,破膜后，阴道病原微生物上行性感染更容易、更迅速; 感染的程度和破膜时间有关,如破膜超过24小时，可使感染率增加510倍; 除造成孕妇产前、产时感染外，胎膜早破还是产褥感染的常见原因。,1对母体影响 （1）感染：,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿 影响,随着胎膜早破潜伏期（指破膜到产程开始的间隔时间）延长，羊水细菌培养阳性率增高，且原来无明显临床症状的隐匿性绒毛膜羊膜炎常变成显性。,1对母体影响 （1）感染：,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿 影响,1对母体影响 （2）胎盘早剥：,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿 影响,足月前胎膜早破可引起胎盘早剥，确切机制尚不清楚,可能与羊水减少有关； 据报道最大羊水池深度1cm，胎盘早剥发生率为12.3%；而最大池深度2cm，其发生率仅为3.5%。,2对胎儿影响 （1）早产儿：30%40%早产与胎膜早破有关。早产儿围 生儿死亡率增加。 （2）感 染：常引起胎儿及新生儿感染，表现为肺炎、败 血症、颅内感染。 （3）脐带脱垂或受压：胎先露未衔接者破膜后脐带脱垂 的危险增加；因破膜继发性羊水 减少，使脐带受压可致胎儿窘迫。,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿 影响,2对胎儿影响 （4）胎肺发育不良及胎儿受压综合征：,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿 影响,妊娠28周前胎膜早破保守治疗的患者中，新生儿 尸解发现，肺/体重比值减小、肺泡数目减少； 活体X线摄片显示小而充气良好的肺、钟型胸、横 膈上抬到第7肋间；,2对胎儿影响 （4）胎肺发育不良及胎儿受压综合征：,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿 影响,胎肺发育不良常引起气胸、持续肺高压，预后不良； 破膜时孕龄越小、引发羊水过少越早，胎肺发育不良的发生率越高； 如破膜潜伏期长于4周，羊水过少程度重，可出现明显胎儿宫内受压，表现为铲形手、弓形腿、扁平鼻等。,1足月胎膜早破治疗,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿 影响,观察1224小时，80%患者可自然临产; 临产后观察体温、心率、宫缩、羊水流出量、性状及气味; 必要时B型超声检查了解羊水量，胎儿电子监护进行宫缩应激试验，了解胎儿宫内情况； 羊水减少，CST示频繁变异减速，应考虑羊膜腔输液；,1足月胎膜早破治疗,变异减速改善，产程进展顺利，则等待自然分娩，否则，行剖宫产术； 若未临产，但发现有明显羊膜腔感染体征，应立即使用抗生素，并终止妊娠； 如检查正常，破膜后12小时，给予抗生素预防感染，破膜24小时仍未临产且无头盆不称，宜引产。,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿 影响,2足月前胎膜早破治疗,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿 影响,胎膜早破的治疗难点，一方面要延长孕周减少新生儿因 不成熟而产生的疾病与死亡；另一方面随着破膜后时间延长，上行性感染不可避免或原有的感染加重，发生严重感染并发症的危险性增加，同样可造成母儿预后不良。,2足月前胎膜早破治疗,(1)期待治疗,(2)终止妊娠,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿 影响,2足月前胎膜早破治疗,应用抗生素 宫缩抑制剂应用 纠正羊水过少 肾上腺糖皮质激素 促胎肺成熟,阴道分娩 剖宫产,(1)期待治疗,(2)终止妊娠,注意：对胎儿窘迫者，应针对宫内缺氧的原因，进行治疗。,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿 影响,2足月前胎膜早破治疗 （1）期待治疗：,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿 影响,密切观察孕妇体温、心率、宫缩、白细胞计数、C反应 蛋白等变化，以便及早发现患者的明显感染体征，及时 治疗。避免不必要的肛门及阴道检查。,2足月前胎膜早破治疗 （1）期待治疗： 应用抗生素：,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿 影响,足月前胎膜早破应用抗生素，能降低胎儿及新生儿肺炎、败血症及颅内出血的发生率；亦能大幅度减少绒毛膜羊膜炎及产后子宫内膜炎的发生。尤其对羊水细菌培养阳性或阴道分泌物培养B族链球菌阳性者，效果最好。,B族链球菌感染用青霉素； 支原体或衣原体感染，选择红霉素或罗红霉素; 感染的微生物不明确，可选用FDA分类为B类的广谱抗生素，常用-内酰胺类抗生素。,2足月前胎膜早破治疗 （1）期待治疗： 应用抗生素：,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿 影响,抗生素选用,可间断给药，如开始给氨苄西林或头孢菌素类静脉滴注，48小时后改为口服。 若破膜后长时间不临产，且无明显临床感染征象，则停用抗生素，进入产程时继续用药。,2足月前胎膜早破治疗 （1）期待治疗： 应用抗生素：,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿 影响,用法,2足月前胎膜早破治疗 （1）期待治疗： 宫缩抑制剂应用,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿 影响,对无继续妊娠禁忌证的患者，可考虑应用宫缩抑制剂预 防早产。如无明显宫缩，可口服利托君；有宫缩者，静 脉给药，待宫缩消失后，口服维持用药（详见早产节）。,2足月前胎膜早破治疗 （1）期待治疗： 纠正羊水过少,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿 影响,若孕周小,羊水明显减少者,可行羊膜腔输液补充羊水， 以帮助胎肺发育；若产程中出现CST频繁变异减速,羊膜 腔输液可缓解脐带受压。,2足月前胎膜早破治疗 （1）期待治疗： 肾上腺糖皮质激素促胎肺成熟,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿 影响,妊娠35周前的胎膜早破，予倍他米松12mg静脉滴注，每日1次共2次；或地塞米松10mg静脉滴注，每日1次，共2次。,2足月前胎膜早破治疗 （2）终止妊娠 一旦胎肺成熟或发现明显临床感染征象，在抗感染同 时，应立即终止妊娠。对胎位异常或宫颈不成熟，缩 宫素引产不易成功者，应根据胎儿出生后存活的可能 性，考虑剖宫产或更换引产方法。,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿 影响,妊娠期尽早治疗下生殖道感染 及时治疗滴虫阴道炎、淋病奈氏菌感染、宫颈沙眼衣原体感染、细菌性阴道病等； 注意营养平衡 适量补充铜元素或维生素C； 避免腹压突然增加 特别对先露部高浮、子宫膨胀过度者，应予以足够休息，避免腹压突然增加； 治疗宫颈内口松弛 可于妊娠1416周行宫颈环扎术。,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿 影响,【小结】 临产前，胎膜破裂为胎膜早破，主要由生殖道病原微生物上行性感染所致； 绝大多数患者突感较多液体从阴道流出，无腹痛等其他产兆； 检查可见阴道排液，有时可见流出液中有胎脂或胎粪污染； 并发明显羊膜腔感染，则阴道流出液体有臭味，伴发热、子宫压痛、白细胞计数增高、C反应蛋白阳性等急性感染表现；,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿 影响,【小结】 隐匿性羊膜腔感染时，虽无明显发热，但常出现母儿心率增快； 目前，胎膜早破的处理原则是：若胎肺不成熟，无明显临床感染征象，无胎儿窘迫，则期待治疗；若胎肺成熟或有明显临床感染征象，则应立即终止妊娠。,主页,概述,病因,诊断,治疗,母儿 影响,