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颅脑损伤篇,台江县人民医院外科 讲座者：杨 贤 专业：神经外科学,贵阳一游,拿 什 么 献 给 我 们 的 病 人 ！,颅脑损伤发生率和原因,颅脑损伤的发生率 颅脑创伤占全身创伤发生率第2位，但死亡率则处于第1位，在美国，颅脑创伤发生率为200/10万人口，每年新发生颅脑创伤病人50万，大约2万人死亡，3万人致残。在中国，每年大约60万人发生颅脑创伤，其中死亡10万人左右，造成的直接和间接经济损失高达100亿以上。,颅脑损伤的原因,导致颅脑创伤的原因包括：交通事故伤、工程事故伤、暴力打击伤、火器伤等。在全世界范围内，交通事故造成颅脑创伤高达70%以上。,颅脑损伤发生的机理,颅脑损伤的发生与发展过程主要取决两个条件，即致伤的因素和损伤的性质。前者系指机械性致伤因素，如暴力作用方式、力的大小、速度、方向及次数等，后者则为各不相同组织和结构在接受暴力后，所造成的病理损伤及病理生理变化，故致伤因素不同，所致伤的 程度和性质也不同。 颅脑损伤分为原发性颅脑损伤和继发性颅脑损伤。原发性颅脑损伤是指创伤暴力当时造成的颅脑损伤，如头皮伤、颅骨骨折、脑震荡、脑挫裂伤、脑干伤等。继发性损伤是致伤后一段时间后逐步形成的脑损伤，如颅内血肿、脑水肿等。,原发性颅脑损伤的病理改变程度取决于致伤因素和方式。引起原发性颅脑损伤包括直接暴力和间接暴力。直接暴力可引起加速性损伤、减速性损伤和挤压性损伤。 1）加速性损伤是指相对静止的头颅突然遭到外力打击，迫使其瞬间由静态转为动态，因而造成的脑损伤称之为“加速性损伤”其损伤效应有以下四种情况：A、暴力于着力点处造成的冲击性损伤，即着力部的颅骨因受外力的作用而产生暂时性局部凹入变形。致使位于其深面的脑组织受到冲击力而受伤。B、于暴力作用的对侧，即着力点的远侧端产生脑组织的对冲性损伤，这是因为相对静止的头颅，在遭受打击后，立即朝着暴力作用的方向移动，但头部的运动因受到躯体的限制而骤然的停止，此时脑组织因惯性作用冲撞在颅腔的内壁上，引起对冲性损伤。,C、当暴力作用在完全静止或被固定的头部，即已失去随暴力方向移动以缓冲打击的强度时，其着力部位的损伤往往明显加重，而且常致颅骨凹陷性或线形骨折。D、在特定的条件下打击头部，如拳击、格斗或不适当的顶球等，由于头部遭受外力时的状态、着力部位、躯体姿势及致伤物的质量、速度等因素的影响，虽均属加速性损伤，但头部是在运动状态下遭受暴力，有较大的缓冲作用，故局部冲击性损伤往往轻微，而对冲性损伤较重。,2）减速性损伤：运动着的头颅突然碰撞在外物上，迫使其瞬间由动态转为静态，因此而造成的损伤称之为“减速性损伤”，如：跌伤、坠落伤，或行驶的车辆上摔下而致伤，其损伤效应主要是对冲性脑损伤，其次为局部冲击伤。,减速性损伤致脑对冲伤的规律,减速性损伤致脑对冲伤的规律：A、枕部正中着力，常致双侧额颞前端及底部脑挫裂伤。B、枕部侧方着力，可致同侧较轻而以对侧为主的额颞前端及底部损伤。C、顶枕部着力，若力轴向额部，可致额叶眶面及颞叶前端损害；若力轴向对侧，则产生对侧额颞底部外侧及前端的损伤；若着力向枕后，则产生同侧枕叶内侧面的挫伤D、顶枕部着力，多引起对侧额、颞前端及底部损伤。E、额部着力，则以暴力作用局部脑损伤为主，枕叶一般都无损伤或较轻，F、面部着力，因面颌部的生理骨腔和与颅底的骨缝衰减了暴力强度，脑损伤一般较轻，着力点愈靠近颅底部损伤愈重，脑损伤多以对侧冲伤为主。,挤压性损伤,3）、挤压性损伤：头颅在相对固定的情况下，为两侧相对的外力挤压而致伤，尤指婴儿头部的产伤，因产道狭窄或因使用产钳或胎儿吸引设备，头颅在生产过程中发生变形，常引起颅内出血。,间接暴力,间接暴力作用在身体其他部位而后传递至颅脑的损伤，因此，着力点不在头部，一般在颅部均无损伤的痕迹发现，是一种特殊而又严重的脑损伤类型。 A、挥鞭样损伤：由于惯性作用，当躯体遭受加速性暴力时，总是身体先运动而后头部才开始移动。假若胸部突然为暴力所驱动，作用力经颅颈项连接部传至头颅，迟动的头颅与颈椎之间即出现剪应力，可引起颅颈部交界处损伤。,B、颅脊联合伤：坠落伤时，臀部或双足先着地，由病人的体重和重力加速度所产生的强大冲击力，由脊柱向上传导致枕骨髁部，可引起严重的枕骨大孔环形陷入骨折，致使后组颅神经、颈髓上段或/和延髓受伤，轻者致残，重者当场毙命。,C、胸部挤压伤：又称创伤性窒息，由胸部挤压伤所致脑损伤，是因胸壁突然遭受巨大压力冲击，致使上腔静脉的血流逆流灌入颅内，甚至迫使动脉血亦逆流。由于头部静脉无静脉瓣膜结构，故反冲压力常引起毛细血管壁受伤，使上腔静脉所属胸上部、颈部及头面部皮肤和粘膜以及脑组织均发生弥漫性点状出血。,继发性颅脑损伤的发生机理,A、创伤性脑水肿：创伤性脑水肿是脑组织对外来暴力打击的一种病理生理反应，其病理改变是过多的水分积聚在脑组织细胞内或细胞外间隙，引起脑体积增大或重力增加。创伤性脑水肿分为血管源性，即细胞外水肿；细胞毒性，即细胞内水肿两大类。,血管源性脑水肿：主要见于脑挫裂伤灶周围，实验研究发现伤后30分钟即已发生，并于6-24小时达高峰，但一般含蛋白质的水肿液的吸收多在受伤7天以后。 细胞毒性脑水肿：脑损伤后，由于脑出血压迫和血管痉挛，脑组织细胞发生缺血缺氧，细胞能量代谢障碍而引起细胞性脑水肿。常与血管源性脑水肿并存，一般伤后72小时开始消退。,颅脑损伤分类,（1）临床应用分类：分为：头皮伤、颅骨骨折、脑损伤火器性颅脑开放伤。 1）、头皮伤：A、挫伤：由钝器物打击造成，损伤处皮肤全层受累，但仍保持其完整性。B、裂伤：锐器致伤，伤口整齐；钝器致伤者，裂伤创缘常不整齐，伴皮肤挫伤。C、头皮血肿：分为头皮下血肿、帽状腱膜下血肿和骨膜下血肿。头皮下血肿范围比较局限，血肿周围软组织水肿明显，触之较硬，中心部柔软。帽状腱膜下血肿扩展不受限制，有时可蔓延到整个颅顶。骨膜下血肿常与所在处的颅骨大小相当，压痛明显，张力高 D、头皮撕脱伤：由帽状腱膜下方，部分或全部撕脱。,2）、颅骨骨折：按部位分为颅盖骨折和颅底骨折。视其是否与外界沟通，又分为开放性及闭合性两种。 A、颅盖骨折根据骨折形态分为线形骨折、凹陷性骨折、粉碎性骨折和洞形骨折。 B、颅底骨折：按骨折部位分为颅前、中、后窝骨折。颅底骨折时常伴发颅神经损伤及脑脊液漏。,脑损伤,脑震荡 脑挫裂伤 可分为 脑干损伤 丘脑下部损伤,颅内血肿按照解剖部位分类,颅内血肿,硬膜外血肿 硬膜下血肿 脑内血肿 多发性血肿,按照血肿形成的速度的分类,特急性血肿（伤后3小时内） 急性血肿（3小时至3天内） 亚急性血肿（3天至3周内） 慢性血肿（3周以上）,火器性颅脑开放伤的分类,非穿透伤（头皮软组织伤 开放性颅骨骨折） 穿透伤（切线伤 盲管伤 贯通伤）,颅脑损伤伤情程度的分类,1965年在北京颅脑损伤专题会议上重新修订了我国急性闭合性颅脑损伤的临床分型，按昏迷时间、阳性体征及生命体征表现分为轻、中、重型。并于1978年在南京第二届中华神经精神科学术会议上，从重型中又分出了特重型。目前上述分类已成为国内的标准。,轻型颅脑损伤,轻型颅脑损伤（指单纯性脑震荡伴有或无颅骨骨折） 1）、昏迷0-30分钟。 2）、仅有轻度头昏、头痛的自觉症状 3）、神经系统和脑脊液检查无明显变 化。,中型（指轻度脑挫裂伤伴有或无颅骨骨折及蛛网膜下腔出血，无脑受压者）：,1）昏迷在12小时以内 2）有轻度神经系统阳性体征 3）体温、呼吸、脉搏、血压有轻度改变,重型（指广泛颅骨骨折、广泛脑挫裂伤及脑干损伤或颅内血肿）,1）深昏迷，昏迷在12小时以上，意识障碍 逐渐加重或出现再昏迷 2）有明显神经系统阳性体征 3）体温、脉搏、呼吸、血压有明显改变,特重型（指重型更急更重者）,1）脑原发伤重，伤后深昏迷，有去大脑强直或伴有其他部位的脏器伤、休克等。 2）已有晚期脑疝，包括双瞳孔散大，生命征严重紊乱或呼吸已近停止。,特重型颅脑损伤、脑肿胀的死亡,颅脑损伤的评分（格拉斯哥评分，GCS评分）,1974年-1976年英国Teasdale和Jennett提出了格拉斯哥昏迷计分法（简称GCS评分）。按检查时病人睁眼、语言和运动三项反应的情况給于计分，总分最高为15分，最低为3分。总分越低，表明意识障碍越重，总分在8分以下者表明昏迷。即（1）轻型：GCS 9-12分 ，伤后昏迷在30分钟以内。（2）中型：GCS 9-12分，伤后昏迷在30分钟至6小时。 （3）重型：GCS 6-8分，伤后昏迷在6小时以上，或伤后24小时内意识恶化再次昏迷6小时以上者。（4）特重型：GCS 3-5分 伤后持续昏迷。,格拉斯哥（GCS)昏迷分级评分表,睁眼反应 计分 言语反应 计分 运动反应 计分 自动睁眼 4 回答正确 5 按吩咐动作 6 呼唤睁眼 3 回答错乱 4 刺痛时能定位 5 刺痛睁眼 2 语句不清 3 刺痛时肢体回缩 4 无反应 1 只能发音 2 刺痛时肢体屈曲 3 无反应 1 刺痛时肢体伸直 2 无反应 1,颅脑损伤的临床表现,一般表现： 1）意识障碍：是判断有无脑损伤的重要依据。大脑皮层和脑干网状结构是维持醒觉的重要结构。意识障碍分为 嗜睡、朦胧、浅昏迷、昏迷及深昏迷五种。 2）头痛、呕吐：凡属头伤后头痛、呕吐不断加剧者，应警惕颅内血肿。 3）眼部征象：A、瞳孔的改变（双瞳孔是否等大、对光反射如何） B、眼球运动（眼球运动是否协调） C、眼底改变（是否出现眼底视乳头水肿及火焰状出血。,4）锥体束征：要注意病人的肢体运动、感觉、病理反射情况。 5）生命体征：若病人伤后呼吸、脉搏、血压的暂时性紊乱时间延长，且无恢复的迹象，则常表明有脑干较严重的损伤；若伤后生命征已恢复正常，但随后又逐次出现血压升高，脉压加大，呼吸和脉搏变慢的改变时，即说明有进行性颅内压增高，常暗示颅内有继发性血肿。,6）脑疝：脑疝是指由于颅内压增高后颅内各腔室间压力不均衡而引起某部分的脑组织向靠近的腔室移位。临床最常见的脑疝有小脑幕切迹疝和枕骨大孔疝。 A、小脑幕切迹疝又名颞叶钩疝，是最常见的脑疝，由于幕上一侧大脑半球受压移位而致。B、枕骨大孔疝又称小脑扁桃体疝，是因颅后窝占位病变或因幕上占位病变导致全面颅内压的后果。,特殊表现,颅脑外伤的临床表现虽然有共性，也有其个性，因为个体的差异、年龄的悬殊、致伤因素的多变和受伤部位的不同，故除有一般的临床表现之外，尚有其特殊的表现。 在这里我仅讲述关于小儿和老人的特殊表现。小儿和老年人的颅腔代偿性较大，故小儿和老年人头伤后颅内血肿临床表现较轻，脑疝症状出现较晚，但往往病情变化急骤，一旦瞳孔散大，迅速进入临危状态。,颅脑外伤的辅助检查,（1）腰椎穿刺 其目的在于测定颅内压高低；了解脑脊液的生化改变及细胞数；有无颅内感染征象引流脑脊液及经椎管给药。但病人的颅内压显著升高时应高度警惕。 （2）颅脑超声波检查 目前在临床很少用，只作为一种基本方法的介绍。 （3）X 线平片检查 颅脑外伤后作X线平片检查有助于颅骨骨折、颅内积气或异物的诊断。,（4）脑血管造影检查 近年来CT扫描检查已很大程度上取代了脑血管造影，但对无CT设备的地区或有外伤性动脉瘤、动静脉瘘的病人仍有价值。 （5）CT检查 对颅脑损伤病人采用CT检查，可以如实反应损伤的病理及范围，同时，还可以动态地观察病变的发展与转归，对一些特殊性脑损害、迟发性病变及预后的判定亦有重要的意义。但CT也存在一些难以避免的缺点，如：对等密度的病变认识较困难。,（6）磁共振成像（MRI)检查 采用核磁共振原理成像的技术对颅脑疾病作多方位的断层检查，利用两种弛豫时间（T1,T2)的不同，更提高了病变的检出率，特别是对颅脑损伤中某些CT检查比较困难的病变，如等密度的硬膜下血肿，脑轻度的挫裂伤。但由于MRI成像时间长，对不合作的烦躁病人或危急抢救伤员难以检查，因此，对急性头外伤病人首选的检查方法仍以CT为佳。,（7）其它：颅内压监护、脑组织氧含量监测、脑电图检查、诱发电位检查、放射性核素检查等。,颅脑损伤的治疗原则,(一)急救与转运 1）急救：保持呼吸道的通畅，急性颅脑外伤后，由于病人失去主动清除气道分泌物的能力，可因呕吐物或血液、脑脊液吸入气管，造成呼吸道困难，甚至窒息。所以应立即清除口鼻腔分泌物，保持呼吸道通畅，采取卧位，放置口腔通气管或气管内插管，必要时行气管切开。若合并身体其他部位出血出现出血性休克，应加强抗休克治疗。 2）转运：保证上述情况好转后立即转运到医院治疗。,转运到医院后病人的处理,1）紧急抢救：伤情危重的闭合性颅脑损伤，持续昏迷或曾清醒再昏迷，GCS3-5分，一侧瞳孔散大或对侧也开始扩大，生命征改变明显，情况危急来不及作进一步检查，应予以患者用25%甘露醇250ml迅速静滴、速尿40mg静推（应根据病人的具体情况来定）或50%GS50ml静推，并且同时要保持患者的呼吸道通畅，生命征平稳，昏迷患者给与导尿，详细检查患者是否还存在身体其他部位的损伤，如：胸腹部脏器的损伤，骨外伤等，以便一次性作好全部的检查，避免反复的检查，增加患者的危险度。或根据受伤机制和临床特点定位，直接在病房行颅骨钻孔术。,手术治疗：出现以下的情况应考虑手术治疗：1、意识障碍程度逐渐加深 2、颅内压监测进行性增高 3、有局灶性脑损害体征 4、头颅CT检查血肿出血量幕上40ml，幕下20ml，或血肿量不大但中线移位1cm，脑室和脑池受压明显 5、在非手术治疗过程中病情恶化者 6、因颅骨骨折片的压迫重要部位引起神经功能障碍，如偏瘫等 7、在非功能区的小面积凹陷性骨折，但深度超过1cm 8、位于大静脉窦处的凹陷性骨折，如：矢状窦、横状窦等 9、开放性颅骨骨折。,住院观察或急诊室观察：颅脑外伤的病人即使经过我们医生的详细询问病史、仔细的体格检查和作头颅CT检查未发现问题后，即使目前的病情不重，我建议我们一定要告知病人要住院或留观，因为很多颅脑外伤的病人不一定马上都给病人检查出来，这种来就诊时的病情较轻而医生不留观病人或给病人告知没有多大问题，让其回家休息而过后引起病人的病情突发加重甚至导致病人死亡的医疗事故在我国是很多的，如果我们给病人告知到位，病人及家属不同意住院或留观，一定要让其签字，所以我认为我们县医院下一步一定要有这个门诊病历，否则很多的隐患医疗官司是有存在的。若经过住院或急诊观察病情好转后让其回家休息，但出现以下情况之一者，应立即返院复诊：A、头痛、呕吐加剧。B、意识再障碍。C、躁动不安。D、瞳孔不等大。E、呼吸抑制。F、脉搏减慢。G、肢体瘫痪。H、失语。I、癫痫发作。J、精神异常。,手术后病人与医生的矛盾,我非常：,谢谢大家！,