髋关节课程03手术显露和关闭伤口.PPT
人工髋关节手术的 显露和关闭 人工髋关节手术入路选择的原则 容易显露髋臼及股骨近端，可上下延长 对神经没有损伤-神经间隙入路 对肌肉或肌腱没有影响-肌肉间隙入路 利于各种假体正确安放 利于下肢长度对比 利于功能恢复 并发症少 前方入路 侧方入路 后方入路 特殊入路 髋关节手术入路 前方入路 侧方入路 后方入路 特殊入路 髋关节手术入路 人工髋关节手术入路的选择 后侧入路的发展 Von Langenbecks（1878） Kocher (1907)血腥 Gibsons（1949) 从大粗隆上剥离臀大、中、小肌 Moores（1957） 严格保留外展肌 要求显露坐骨神经 改良Moores 缩短长度；不向后弯 人工髋关节手术入路的选择 后外侧入路 真正保留外展肌，最常用 优点： 术后臀中肌无力极少；并发症少 可任意延长，适合初次和翻修 缺点： 脱位率高：4.7% 改进： 后侧软组织修补使脱位率低于1% 后方入路 臀大肌 股外侧肌 阔筋膜 后方入路 臀中肌肌腱髂筋束 外旋短肌 大转子 股外侧肌 髂筋束 臀大肌 外旋肌表面脂肪 股方肌 后方入路 臀中肌肌腱 股外侧肌 股方肌 髂筋束 闭孔外肌 闭孔内肌和上下孖肌 犁状肌 臀大肌 内旋 显露外旋短肌群 臀中肌大转子 股方肌 犁状肌 上孖肌 下孖肌 闭孔内肌坐骨结节 坐骨神经 离断位置 内旋 坐骨神经 显露外旋短肌群 臀大肌 臀中肌 关节囊 股外侧肌 股方肌 髂筋束 外旋短肌 切断外旋短肌群 外旋短肌 臀大肌 关节囊 股骨头和颈 股外侧肌 股方肌 髂筋束 臀大肌 切开关节囊 髂腰肌 股外侧肌 切断的臀大肌肌腱 髂筋束 臀大肌 切断的股方肌 切断股方肌股骨侧肌止部，扩大显露 后方入路：脱位 后方入路 采用最为广泛。不截断大转子，不影响外展 功能，操作方便，软组织损伤小，出血少， 异位骨化少，术后康复快。 有后关节囊和短外旋肌有挛缩者，不宜采用 术后脱位率相对较高 后侧入路 关键点 适当松解确保暴露 不要让髋臼锉接触股骨 确认髋臼的边缘 明确股骨转子窝 修复外旋肌和关节囊 前方入路 侧方入路 后方入路 特殊入路 髋关节手术入路 人工髋关节手术入路的选择 前外侧入路（Watson-Jones ，1938） 通过臀中肌与阔筋膜张肌间隙 优点： 对外展肌侵扰小，脱位率低 缺点： 对股骨近端显露不佳、假体安装困难 非真正神经间隙入路 很少用于关节置换 改进：增加显露 Harris：游离股直肌腱，游离部分股外侧肌 Müller：部分剥离臀中肌 Mini切口：近端向后倾斜20-300，臀中肌前部需要游离 人工髋关节手术入路的选择 直接外侧入路（Hardinge 1982） 从大粗隆剥离40%的前侧外展肌 优点： 脱位率低 对精神异常、老年体型偏大、需前移大转子或股骨骨质 条件差、不能承受后方入路股骨内外旋产生的扭曲应力 缺点： 中重度跛行11.6% 2.5%严重异位骨化 改进： 做大粗隆滑移截骨 Dall改良、Head改良（更适合翻修）等 外侧入路 McFarland B, Osborne G: 基于Kocher方法的改良髋关节入路。JBJS 36B:364:1954 Hardinge K 髋关节直接外侧入路。JBJS,64B:17,1982 侧方入路 臀中肌肌腱 阔筋膜张肌 侧方入路 阔筋膜浅表血管 阔筋膜张肌 臀中肌 股外侧肌 附着部 侧方入路 阔筋膜浅表血管 阔筋膜张肌 臀中肌 股外侧肌 附着部 侧方入路 臀上神经 臀中肌 阔筋膜张肌 臀中肌 臀小肌 关节囊 股外侧肌 大转子 5 公分 侧方入路 关节囊 大转子 臀中肌 阔筋膜张肌 股外侧肌 侧方入路 股外侧肌 大转子 臀中肌 股骨颈 关节囊 侧方入路 髋臼髂腰肌 股外侧肌 大转子 股骨头 侧方入路 术后脱位发生率要少于后方入路 不损伤坐骨神经 适用于大部分髋手术，切口远端可延伸 可结合大转子截骨 特别适合有高脱位风险的病人，如帕金 森症、痉挛、痴呆或股骨颈骨折病人 侧方入路 对髋臼后方组织暴露效果不佳 异位骨化 不适合先天髋臼发育不良，翻修 容易出现髋关节外展乏力 损伤臀上神经可能 侧方入路 阔筋膜 阔筋膜张肌 关节囊 股直肌肌腱 股外侧肌 臀中肌 大转子 股外侧肌 臀中肌 侧方入路 § 结合大转子截骨，方法一 臀中肌 关节囊 大转子 股直肌 股外侧肌 梨状肌 大转子 臀中肌 大转子 股外侧肌 短外旋肌 臀中肌大转子 股外侧肌 股骨 后关节囊 短外旋肌 盂唇 股方肌 侧方入路 § 结合大转子截骨，方法二 可允许髋关节前后脱位，手术视野 好。另外通过改变术后大转子固定位置，可 以调整外展肌张力。缺点易造成大转子不愈 合等，这在翻修术病人中更为常见。 侧方入路 § 结合大转子截骨 前方入路 侧方入路 后方入路 特殊入路 髋关节手术入路 人工髋关节手术入路的选择 前方入路（Smith-Petersen) 由缝匠肌、股直肌（股神经支配）与阔筋膜张肌、 臀小肌、臀中肌（臀上神经）间隙 优点： 真正的神经间隙入路 缺点： 对髋臼后侧显露有限制 危险结构是股外侧皮神经及旋股外侧动脉的升支 游离腹股沟韧带、骨膜下剥离髂腰肌，影响外展肌力 有异位骨化风险 人工髋关节手术入路的选择 直接前方入路（Direct Anterior Approach) 真正的神经间隙入路和肌肉间隙入路 优点： 保护臀中肌；保护后侧软组织 康复容易而快速 缺点： 阔筋膜张肌有可能损伤 有股外侧皮神经受损的危险 股骨扩髓困难，尤其是使用直柄假体 在复杂、肥胖、肌肉强壮以及短颈患者困难 前方入路 髂前上棘 前方入路（Smith-Petersen ） 阔筋膜张肌 （臀上神经） 缝匠肌 （股神经） 臀中肌 （臀上神经） 股直肌 （股神经） 前方入路（Smith-Petersen ） 股外侧皮神经 缝匠肌 阔筋膜张肌 前方入路（Smith-Petersen ） 阔筋膜张肌 缝匠肌 前方入路（Smith-Petersen ） 阔筋膜张肌 缝匠肌 前方入路（Smith-Petersen ） 阔筋膜张肌 阔筋膜张肌 缝匠肌 股直肌 旋股外侧动脉升支 臀中肌 阔筋膜张肌 股直肌 臀中肌 关节囊 前方入路（Smith-Petersen ） 髂腰肌 前关节囊 阔筋膜张肌 臀中肌 臀小肌 股直肌 缝匠肌 阔筋膜张肌 关节囊 髂骨 前方入路（Smith-Petersen ） 关节囊打开 股骨颈 前方入路（Smith-Petersen ） 除非部分臀中肌髂骨附着处得到离断 ，或者附加转子截骨，该入路对髋关 节的显露不是十分理想 股直肌切断？ 股外侧皮神经损伤，旋股外侧动脉出 血 前方入路（Smith-Petersen ） 小切口（微创） 6 厘米 10公分以内（定义？） 经肌肉神经间隙？ 臀中肌 阔筋膜张肌 缝匠肌 髂腰肌 臀小肌 大转子 臀中肌 臀大肌 股直肌 缝匠肌 股直肌 阔筋膜张肌 小切口（微创） 人工髋关节手术入路的选择 双切口入路Mears提出 两个切口 前侧皮肤为缝匠肌与阔筋膜张肌间 深部为股直肌与股外侧肌间隙 后侧经臀大肌从臀中肌前进入梨状窝 优点： 切口小，恢复快 缺点： 时间长，需要透视 股骨近端显露不好，假体选择少 可能损伤外展肌 小切口（微创） 小切口（微创） 相对禁忌症？ THA切口的关闭 引流管的使用 不使用引流管 使用引流管，自然引流-出血较多 使用引流管，引流憋1-2小时 引流拔出时间： 关节囊的缝合 薇乔1号线：连续？间断？ 致谢： 本文手术入路插图引自 Stanley Hoppenfeld, Piet deBoer, eds SURGICAL EXPOSURES IN ORTHOPAEDICS
