艾滋病合并恶性淋巴瘤的诊疗探讨.ppt

闵海燕，1994年毕业于昆明医学院。副主任医师。现任中国中西医结合专业委员会血液学分会全国青年委员、中华医学会云南省血液学分会委员、抗癌协会云南省血液肿瘤分会委员、云南省女医师协会血液分会常委、云南省医院协会血液内科管理专业委员会委员。 近年来关注艾滋病相关淋巴瘤的诊治，积累了丰富的临床经验。,艾滋病合并恶性淋巴瘤的诊疗探讨,云南省传染病专科医院 云南省艾滋病关爱中心 闵海燕 201608昆明,典型病例,男性，61岁，因“咳嗽5月，胸痛1月，确诊淋巴瘤5天”于2016年5月31日入院。 2015年12月18日因咳嗽就诊时发现抗HIV+ 当时CD4+ 100cells/uL 当地医院结合患者临床表现及当时影像学资料考虑“肺结核”，予HRZE方案抗结核治疗。,一般资料,治疗5个月患者症状仍进行性加重，并出现胸痛，体重下降明显（发病后下降8公斤）。 2016年5月18日在外院进行右下肺组织穿刺活检报告：DLBCL，GCB型，CD20+。 因患者及家属治疗愿望强烈，经主管医生联系后2015年5月31日转入我院。,入院时评估情况,年龄：60岁（2） 分期：期（1） ECOG评分：3分（1） LDH：1026U/L（2） 2016年6月1日PET-CT报告：右侧胸膜、右肺、纵膈、胃壁、右肾等多器官侵犯。（1）,相关实验室检查资料,骨髓细胞学检查：发现1%分类不明细胞。 骨髓染色体核型分析正常。 乙、丙肝、梅毒检测无异常。 EB DNA5000copies/mL HBV DNA100IU/mL 2微球蛋白7602.0ng/mL,诊断,AIDS相关DLBCL(CD20+，GCB型）期B组，IPI 7分，高危组。,治疗,2016年6月1日开始抗病毒治疗（ CD4+ 50cells/uL ）：TDF+3TC+EFV。 充分告知患者及家属病情及预后， 2016年6月2日上化疗。 现已完成4周期治疗。目前CD4+ 已上升至79cells/uL 。,早期PET-CT效果评价,第三周期开始前复查PET-CT，右肺病灶范围已缩至2.3×3.3cm，SUV由27降至4.1。,非洲AIDS合并的肿瘤以卡波西肉瘤为第一位，而目前我们临床上观察到的AIDS合并肿瘤恶性淋巴瘤占首位。询问多家AIDS定点治疗机构大多情况如此。,ARL的治疗现状,艾滋病相关肿瘤的诊治因疾病复杂，尤其是艾滋病相关淋巴瘤（Acquired immune deficiency syndrome-Related Lymphoma，ARL）与非HIV感染人群相比发病率高，此类人群存在免疫缺陷背景，再加上恶性淋巴瘤的高度异质性，导致治疗的结果不尽如人意。,恶性淋巴瘤是我国最常见的十大肿瘤之一。根据中国肿瘤登记年报公布的数据， 年至 年，恶性淋巴瘤的发病率约为 万。 HIV感染者发病情况报道不一，与普通人群相比， HIV感染者恶性淋巴瘤的发病率明显升高，比非HIV感染者发生恶性淋巴瘤高20600倍。,临床表现,与非HIV感染者相比较，无特异性。 如前所述，绝大部分患者先出现淋巴瘤症状，在进一步检查过程中发现HIV感染状况。多数患者感羞耻，且对该病治疗前景不乐观，不能积极就医，多种因素作用就医经历曲折，导致治疗延误。,临床表现,淋巴瘤的症状包括全身症状和局部症状。 全身症状包括不明原因的发热、盗汗、体重下降、皮肤瘙痒和乏力等。 局部症状取决于不同的原发和受侵部位。 最常见表现为无痛性的进行性淋巴结肿大。,实验室检查,血常规、肝肾功能、乳酸脱氢酶、 微球蛋白、血沉、乙丙肝、外周血 病毒 滴度检测病毒检测，以及骨髓细胞学和骨髓活检等。 CD4+计数必查。 合并乙丙肝感染的还需进行HBV DNA、HCV RNA以及相应的病毒基因分型。,病理诊断,淋巴瘤的病理诊断需综合应用形态学、免疫组化、遗传学及分子生物学等技术，尚无一种技术可以单独定义为金标准。 1、形态学：非常重要，不同类型的淋巴瘤具有特征性、诊断性的形态学特点。 2、 免疫组化：可用于鉴别淋巴瘤细胞的免疫表型，进行不同病理亚型的鉴别诊断。,病理诊断,3、 荧光原位杂交（）： 可以发现特异的染色体断裂、易位、扩增等异常，辅助诊断与特异性染色体异常相关的淋巴瘤，如 淋巴瘤相关的（；）易位、滤泡性淋巴瘤相关的（；）易位以及套细胞淋巴瘤相关的（；）易位等。,病理诊断, 淋巴细胞抗原受体基因重排检测技术：IgH及TCR基因重排检测，是对形态学检查和免疫组化方法的重要补充。 原位杂交：检测。,病理诊断,首选切除病变或切取部分病变组织。 如病变位于浅表淋巴结，应尽量选择颈部、锁骨上和腋窝淋巴结。,病理诊断,粗针穿刺仅用于无法有效、安全地获得切除或切取病变组织的患者。注：对于复发患者，可以通过粗针或细针穿刺获取的病变组织来诊断。 病变在肝、肾、肺的进行超声或CT引导下粗针穿刺活检，尽可能取2段1厘米以上的组织。,胃肠道病变进行内镜取材活检,怀疑原发中枢神经系统淋巴瘤的应尽早进行立体定位脑组织活检，活检前避免使用激素。,影像学检查,、超声，进行淋巴瘤分期。 对经济条件较好的患者在治疗前进行检查，尽可能发现隐藏的病灶。,PET-CT在恶性淋巴瘤中的应用,PET-CT为全身的解剖与功能显像技术，通过一次检查可同时发现全身脏器及多个部位的淋巴结及结外病变，甚至骨髓浸润，从而获得更为准确的临床分期。 可以指导临床进行有目的的穿刺活检，提高穿刺的准确性及活检的阳性率。,PET-CT在恶性淋巴瘤中的应用,PET-CT在治疗中的应用：可及时评估治疗效果，根据检查结果制定后续治疗方案，证实为临床缓解期的患者可避免不必要的治疗（过度治疗）。,PET-CT在恶性淋巴瘤应用中的不足,一些低度恶性淋巴瘤，如慢性淋巴细胞白血病/小淋巴细胞淋巴瘤（CLL/SLL）、淋巴结边缘区淋巴瘤（MZL）以及一些周围性T细胞淋巴瘤（PTCL）可出现FDG假阴性的表现。需要慎重考虑！,我们怎么处理他们的诊疗需求？,感染科或疾控部门医师：我们能为您提供抗病毒治疗，控制病毒复制，提升您的免疫功能，但无法治疗肿瘤。 血液肿瘤科医师：我们可以为您化疗或放疗，但您的免疫功能缺陷有可能在治疗过程中导致各种感染危及生命。,真的没有解决的办法吗？ 患者没有治愈的希望吗？,迄今为止，我们治疗的艾滋病合并恶性淋巴瘤患者例数超过50例，总结临床资料，有如下特点。,ARL诊疗特点之一,大多数患者诊治时状况差， 81.0%ECOG评分2分，58.6%的患者CD4+计数200cells/uL，显示大部分患者感染HIV已经较长时间，免疫功能已受损，治疗过程中并发情况复杂。 接受化疗后感染发生率30.8% （12/39），13例胃肠道侵犯的1例发生小肠穿孔，3例发生肠梗阻。,PCP,结核,ARL诊疗特点之二,94.8%的患者在确诊淋巴瘤同时发现HIV感染，精神上的打击巨大，放弃治疗的比例达32.8%，对两种疾病的治疗前景绝望。羞耻感让很多患者延误治疗。从出现临床症状到接受治疗时间较长，63.8%的患者超过6个月。,ARL诊疗特点之三,多为男性青壮年，男女为6.251。 以非何杰金淋巴瘤为主（94.8%），非何杰金淋巴瘤中弥漫大B细胞淋巴瘤占四分之三。,ARL诊疗特点之三,侵犯部位广， 、期占75.9%。,治疗,包括四方面： 化疗：根据病理分型、分期制定适宜的方案。 AIDS的抗病毒治疗 放疗 自体造血干细胞移植,化疗方案的选择,DLBCL、B细胞淋巴瘤：R±CHOP、EPOCH（靶向药物的应用很重要） 伯基特淋巴瘤：R±Hyper-CAVD与MA交替、 R±EPOCH NK/T淋巴瘤：P-GND,化疗前行中心静脉置管,抗病毒治疗的时机,两种情况： 一、化疗与ART同时开始 1、CD4+计数50cells/uL； 2、合并乙肝感染（有效控制乙肝再激活）。 二、化疗1-2周期后视情况启动ART。,抗病毒治疗的方案,TDF+3TC+EFV/Lpv/r,治疗,原发头颈部病灶、大包块（直径10）、分期、期的患者化疗过程中常规进行4次腰穿三联鞘内注射。 6-8周期化疗结束后对于鼻型NK/T淋巴瘤、大包块、肾脏累及的5位病患进行了局部放疗。目前已随访326个月不等，没有复发情况。,治疗,对于初治高危、无骨髓受侵的患者有条件应尽早启动程序，在缓解后巩固2-4周期尽快进行，争取得到长期生存的机会。同时避免多次化疗对骨髓造血及肝肾功能造成损伤，以保证的顺利进行。,解救治疗,一线治疗失败或难治复发的患者进行解救治疗，可采用 方案、 方案、 方案、Mo 方案、方案、 方案和 方案进行解救治疗。,解救治疗,解救方案的选择需考虑患者是否适合进行。 对适合 的患者，先用解救方案± 利妥昔单抗进行诱导治疗，缓解后行。 不适合的患者，可进行常规化疗± 利妥昔单抗、利妥昔单抗单药或姑息性放疗。部分患者仅能接受最佳支持治疗。 合适的患者也可考虑行异基因造血干细胞移植治疗。,治疗过程中的监测,除化疗病人常规监测血常规、肝肾功、心脏功能外，患者抗病毒治疗的疗效监测也必须同时进行。,抗病毒治疗疗效的监测,包括三方面： 1、临床表现：既往乏力、腹泻等症状缓解，体重上升。 2、免疫学指标的监测：每周期化疗前检测CD4+细胞计数，避免在化疗后骨髓抑制期检测CD4+，此时的CD4+ 水平不能准确反映患者的免疫功能状况。,抗病毒治疗疗效的监测,3、病毒学指标：HIV病毒载量即HIV RNA，HIV RNA在抗病毒治疗启动后每6个月检测一次，综合评价抗病毒治疗效果。 在整个治疗过程中需要反复强调抗病毒治疗服药的依从性。,AIDS相关伯基特淋巴瘤治疗前后（4周期化疗）,治疗结束后的随访,一、淋巴瘤的随访：治疗结束3个月、6个月、1年、2年均进行检查监测肿瘤残存及复发的情况。经济情况不佳的患者选择CT或MRI。 二、AIDS的随访：按CDC要求，每三个月检测血常规、肝肾功、血脂，每六个月进行 CD4+计数、HIV RNA检测。（这些为国家免费检测项目）。,疗效结果,我们目前治疗50余例艾滋病合并的恶性淋巴瘤患者，通过积极规范的治疗，治疗的总有效率达到74.4%。 治疗依从性好的完成6-8周期的患者（部分按实际情况进行了局部放疗），目前随访的结果持续缓解率达到了85%以上。,感谢各位的聆听！,