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艾滋病,深圳市东湖医院 王辉 0755-25509800-3205 E-mail: huiwang98yahoo.com,第一章,艾滋病的流行病学,揭开AIDS历史的第一页,MMWR,MORBIDITY AND MORTALITY WEEKLY REPORT,June 5, 1981 / Vol. 30 / No. 21,Pneumocystie Pneumonia Los Angeles,In the period October 1980-May 1981, 5 young men, all active healthy treated for biopsy-confirmed Pneumocystis carinil Pneumonia at 3 different hospitals in Los Angeles, California. Two of the patient died. All 5 patients ,HIV发现,1981年首例报告 1983年分离出HIV-1病毒 1985年分离出HIV-2病毒 1990年发现 HIV-1 “O”组,HIV亚型,种类 HIV-1 M（Major）组 AK O（Outlier）组 O N（Non-M non-O）组 N HIV-2 A F 特点 有相对优势亚型 同一亚型差异很大 亚型内的变异水平估算存在时间 不同亚型传播途径和致病性不一 不同亚型对抗-HIV药物引起耐药不同 亚型重组 意义 流行规律、传播途径、诊断质量、药物与疫苗评估 方法 DNA序列分析法、异源双链泳动法（HMA）,(13),(6),HIV-1 M组 亚型主要分布,A, D B C E F G, H I J,非洲撒哈拉沙漠南部 北美, 日本, 澳洲, 加勒比地区, 欧洲 南非, 印度 中非, 泰国, 东南亚其他国家 巴西, 罗马尼亚 俄罗斯, 中非 塞浦路斯 扎伊尔,HIV-1 O组分布,喀麦隆 欧洲 北美,中国艾滋病 流行状况,截止到2004年9月底， 全国累计报告： 艾滋病病毒感染者 89,067 例 其中艾滋病病人 16,560 例,中国艾滋病流行状况,据专家估计 艾滋病病毒感染者 100余万,1985,1989,1995,1998,艾滋病在中国的传播,1985-2003年全国历年报告HIV感染者按年份分布,中 国 艾 滋 病 流 行 形 势,疫情上升趋势明显,艾滋病今天在中国流行的形势,Drug Users 吸毒者,Sex workers 性工作者,Family 家庭,Children 儿童,Source Population 源头人群,Bridge Population 桥梁人群,General Population 一般人群,传播途径,性传播 同性传播 异性传播 经血传播 静脉扎毒 血液制品 器官移植 母婴传播 生产 母乳,未经证实,蚊虫叮咬. 唾液. 日常社会接触. 公用餐饮用具.,危险人群,同性恋或双性恋者. 性乱者, 冶游者. 娼妓. 吸毒者. 尤其是静脉扎毒. HIV感染母亲的儿女. 多次接受输血的病人. 血友病患者.,HIV传播的有效性,血液传播： 95 母婴传播： 15%50 性接触传播：0.5%-1%,艾滋病在不同人群中的感染率,Drug users (吸毒者): 25% Sex workers (性工作者): 1.5% General population (一般人群): 0.1%,HIV/AIDS Prevalence by Route and Year,第二章 艾滋病病毒的病原学,HIV,Human Immunodeficiency Viruses 属于逆转录病毒科 慢病毒属 人类慢病毒组,人类免疫缺陷病毒,生物学特征： 形态结构：直径为80130nm，二十面体球形颗粒，外表面为 脂质包膜，含糖蛋白突起，包膜内为由蛋白质和 RNA基因组成的病毒核心。 病毒基因组：二条单股正链RNA，9749bp，5端帽状结构和3 端Poly-A尾。由LTR、结构基因和调节基因组成。 病毒蛋白质：结构蛋白（包膜蛋白和核心蛋白）和功能蛋白 （病毒酶、调节蛋白） 抵 抗 力：热敏感性，56 30Min可灭活，干燥环境下几分钟 内死亡，易被乙醚、丙酮、乙醇、次氯酸钠、戊二 醛等灭活，对电离辐射和紫外线的抵抗力较强。 分 型： HIV-1 AJ亚型（M组），HIV-1 O组 HIV-2 AE亚型,HIV-1结构,HIV病毒学,HIV的基因组结构和所编码的蛋白,基因名称 表达产物蛋白 HIV-1 HIV-2 gag 前体蛋白P 55：P24（核心蛋白） P56：P26 P17（基膜蛋白） P16 少量P42、P39、P9、P7 pol 前体蛋白P160：P66和P51（逆转录酶） P68和P53 P31（核酸内切酶） P34 整合酶 env 前体蛋白gp160：gp120（外膜蛋白） gp140:105 gp41（跨膜蛋白） gp36 tat 14KD蛋白（反式调节因子） nef 27KD蛋白（病毒复制负向调节） rev 13KD蛋白（参与病毒复制正向调节） vif 23KD蛋白（增强HIV的感染力） vpu 20KD蛋白（加快病毒颗粒装配和出芽释出,第三章,艾滋病病毒的致病机理,HIV的致病机理,病毒因素： 1、HIV病毒体及其编码蛋白质对宿主细胞的直接与间接损伤破坏。 2、HIV的型和亚型：HIV-1较HIV-2易传播、病程短、临床表现和体征严 重。 3、HIV毒株毒力：NSI和SI。 4、其他病毒或细菌感染：HBV、HCV、EBV、HSV、CMV、 TB、寄生 虫、STD等。 5、不同亚型HIV混合感染 宿主因素： 1、遗传背景：HLA、Co-receptor 2、年龄：老年人和新生儿感染者 3、性别 4、生活方式：吸烟、抑郁、心情紧张、酗酒和吸毒,HIV-1发病机制,HIV-1感染并破坏CD4+ T 细胞 CD4+ T细胞计数的下降导致免疫缺陷 免疫缺陷导致机会性感染或肿瘤,获得性免疫缺陷综合症 AIDS,第四章,HIV感染的自然史,HIV急性感染期,感染HIV后2周到4周。 出现传染性单核细胞增多症样表现：发热、皮疹、关节痛、头痛、咽痛、乏力、淋巴结肿大、出汗、恶心、呕吐、腹泻。发生率10-15%。 通常在2-4周内自行缓解。,HIV感染早期急性症状,发热 8090% 疲乏 7090% 皮疹 4080% 头痛 3270% 淋巴结肿大 4070% 咽炎 5070% 关节痛 570% 肌肉痛 5070% 盗汗 50% 胃肠道症状 3060% 无菌性脑膜炎 24% 口腔/生殖器溃疡 520%,血清转换期(窗口期),当机体被感染后，有一段时间血清中不能测出艾滋病病毒抗体，从艾滋病病毒感染到血清艾滋病病毒抗体转阳，这一段时间称为窗口期。 输血传播时抗体转阳时间较短，2-8周，性传播时稍长。,无症状感染期(临床潜伏期),无症状期一般2-10年。最短6个月，平均8年，HIV-2感染时较长，最长可达20年。一旦发病，通常在18个月内死亡。潜伏期的长短与机体免疫状态和感染病毒的量有关。,艾滋病期,出现各种各样的机会性感染症状。,The HIV infection induces severe immune deficiency with CD4 depletion,8 Years,3 - 6 months,GC/HIV/99,CD4,1st phase seroconversion,2nd phase asymptomatic,virus,3rd phase Progression to AIDS,600 200,CD4,HIV,1993年美国CDC对HIIV感染分类的诊断标准,A：CD4500/ul CD4 29% B：200/ulCD4499/ul 14% CD4 28% C：CD4200/ul CD414%,第五章,艾滋病的实验室检测,艾滋病检测方法,一、HIV抗体检测 1. HIV抗体初筛检测: ELISA法、颗粒凝集法、免疫斑点法、放 射免疫法 2. HIV抗体确认检测: 免疫印迹法（WB）、条带免疫印迹法 （LIA）、免疫荧光法（IFA）、放射免疫沉淀法（RIPA）。 二、艾滋病的病原学诊断 1. HIV抗原（P24） 和逆转录酶（RT）检测； 2. 病毒培养; 3. 基因诊断: 探针杂交、nt-PCR、HIV RNA定量（RT-PCR、 bDNA、NASBA）,HIV抗体初筛检测,一、HIV抗体检测要求: 1. 实验室:HIV抗体检测初筛和确认实验室须分别经省级卫生行政 部门和卫生部考核、审评和批准后方可从事艾滋病检测工作: 2. 检测场所：符合全国艾滋病检测工作规范的要求； 3. 人员: 经国家或省级艾滋病抗体检测学习班培训; 4. 试剂: 批检合格、进口许可证、生物制品检定所检定、在有效 期内的HIV-1/2混合型试剂； 5. 保密: 初筛检测的阳性结果不是最终结果,必须经确认试验由 HIV抗体确认实验室出具阳性报告才具有法律效应,且须由卫生 行政部门选择适当方式和时间通知其本人及其家属,不得向无关 人员透露有关情况,感染者档案以机密形式专人负责管理; 6. 本运送和保存: 及时分离血清(浆)、无变质、无污染、无溶血。 天气炎热、路途较远时应低温用带盖不易破损容器专人运送， 并详细填写送检单；城区24小时、农村48小时内送确认实验室 并及时报辖区卫生防疫站。,HIV抗体检测,HIV感染后的“窗口期”（Window period）： 指从HIV感染后到用现有方法能检出HIV病原体（HIV抗原或核酸）和/或抗体前的这段时间。 血清阳转（Seroconversion）： 随着感染的过程进展，HIV抗体浓度或滴度随之增多，血清HIV抗体由阴性转为阳性，这个过程称之。 个体差异、检测方法的种类和试剂的敏感性是影响“窗口期”长短主要因素。通常情况下，病毒分离培养和PCR法检测HIV RNA的“窗口期”约为7天左右；检测P24抗原的“窗口期”约为14-21天；检测抗体的“窗口期”约为31-60天。尽量缩短“窗口期”，提高检测方法的灵敏度对于HIV感染的早期诊断，特别是在献血员的筛查，防止病毒传播方面具有重要意义。目前许多试剂生产商已成功研制开发出能同时检出HIV抗原和抗体第四代诊断试剂，并开始进行商业化生产和推广应用。,哪种情况下需要进行HIV检查,1、有高危行为者：如不安全性行为、卖淫嫖娼、吸毒者； 2、不安全受血或血制品使用史者，接受器官移植手术者； 3、HIV感染者/AIDS病人密切接触者及经常接触这类患者的医护 人员或实验室工作人员； 4、有下列临床症状或体症者： （1）反复而持续性的低热、腹泻； （2）不明原因的体重下降； （3）浸润性宫颈癌（年轻女性）； （4）中青年出现严重疱疹病毒感染，且治疗效果不佳； （5）局部或全身性念珠菌、真菌感染（口腔、肠道、呼吸道、中枢神经 系统、外阴或阴道等）、CMV感染等； （6）弓形体脑病、隐球菌性脑膜炎、年轻人不明原因失明、失忆、智力 障碍等； （7）严重进展迅速的结核杆菌感染； （8）反复发作的肺部炎症、PCP等。 （9）皮肤癌、卡波氏肉瘤、淋巴瘤、严重毛囊炎等。,HIV感染后病毒标志物动力学变化,第六章,艾滋病的临床表现,机会性感染,所谓机会感染就是说当人体的免疫功能下降时，原本已经寄生在人体中一些非致病菌可以造成的疾病，或者是对致病菌的易感性增加所造成的机会感染，而这种感染，对于一个具有正常免疫功能的人来说，不会造成疾病状态。 主要病原：病毒感染，卡氏肺孢子虫肺炎，分支杆菌感染，霉菌感染，细菌感染，弓形体病，隐孢子虫病。,艾滋病常见合并症及机会性感染,长期持续性发热：T38.3,持续3周以上 原因: (1)病毒 CMV、EBV感染 (2)细菌 TB、非典型分枝杆菌病（胞内鸟型和堪萨斯型） (3)寄生虫和霉菌:PCP、弓形体病、内脏利什曼原虫、球虫病、 新型隐球菌、组织胞浆菌病曲霉菌病 (4)新生物:非何杰金式淋巴瘤 腹泻 原因 (1)细菌:沙门氏菌、志贺氏菌、弯曲菌、非典型分枝杆菌、艰难 梭状杆菌、鼠疫杆菌 (2)寄生虫:隐孢子虫、球虫、微孢子虫、兰氏贾弟鞭毛虫、溶组 织阿米巴、粪类圆线虫 (3)霉菌:组织胞浆菌 (4)病毒:CMV、肠病毒、轮状病毒、腺病毒 (5)新生物:淋巴瘤、KS,艾滋病常见合并症及机会性感染,咳嗽和呼吸困难(CD4250) 原因: PCP、细菌性肺炎（肺炎球菌、流感杆菌、金葡菌）、 TB、非典型分枝杆菌、CMV肺炎、肺弓形体病、曲霉菌 肺炎、新隐球菌肺炎 视力下降 原因：CMV、弓形虫、CP、念珠菌、淋巴瘤、VZV血管炎 无视网膜炎:眼部VZV(角膜葡萄炎)、弓形体（脑部病灶）、 淋巴瘤（脑部病灶）、抗痨治疗的神经毒性。 头痛 原因：(1)感染:脑弓形体病、霉脑、化脓性副鼻窦炎、非典型 分枝杆菌脑膜脑炎、结脑、CMV脑炎、HIV脑膜炎 (2)新生物: 脑恶性淋巴瘤、脑KS (3)其它: 脑血管炎、脑梗塞、脑溢血,HIV相关皮肤和可见粘膜症状与疾病,HIV感染中具有诊断意义的皮肤粘膜症状： （1）异常的部位；（2）非典型病程；（3）不相称的年龄 皮肤和粘膜的常见症状或体征： 急性HIV皮疹 口腔毛状粘膜白斑 持续的HSV感染 严重VZV感染 泛发性的脂溢性湿疹 播散性KS 其他恶性瘤：基底细胞瘤、黑色素瘤,HIV感染的胃肠道症状,恶液质与消耗性症：营养缺乏、低蛋白血症、碳水化 合物和脂肪吸收不良。 吞咽痛与吞咽困难：白色念珠菌和CMV致溃疡和糜烂 腹痛 肛门直肠病变：慢性肛周疱疹、CMV所致肛门直肠脓肿、 非特异性溃疡、湿疣 肝胆病变：84%AIDS病人有肝脏肿大 525%肝脏CMV感染 合并HBV,HCV感染,HIV感染自然史,Lymphocytes CD4 N/mm3 sang 800 400,* Primo-infection * Réplication virale intense * Contrôle immunitaire,Equilibre,* Deficit immunitaire * Réplication virale intense, plus perte contrôle immunitaire,CD4,Stabilité : - virologique - immunologique - clinique,Evènements cliniques,Charge virale VIH,艾滋病的免疫改变与临床的关系,years,200,CD4 counts,Candida,Zona,Kaposi,Lymphoma,Pneumocyst.,Toxoplasm.,CMV,MAC,4,8,AIDS,HIV load,2,10,第七章,艾滋病的抗病毒治疗,抗病毒治疗原则,1、单一或二联治疗：核苷类逆转录酶抑制剂（Nucleoside Reverse Transcriptase inhibitors，NRTIs） 如AZT或AZT+3TC（ 1996年以前）。 AZT是于1987年在临床上最先使用的抗艾滋病病毒药物，在蛋白酶抑制剂应用于临床之前，主要是HIV感染，由于这种治疗通常在6个月内即出现明显的药物抗性，且对机体的免疫重建效果不佳，因而很少取得疗效，甚至出现不良影响。 2、高效抗逆转录病毒疗法（Highly Active Antiretroviral Therapy,HAART):1995年蛋白酶抑制剂经临床试用后取得了很大成功，被誉为逆转录病毒治疗的里程碑，1997年被美国FDA正式批准用于临床，它的应用标志着艾滋病人的生命和生活质量出现了转折。,抗艾滋病病毒药物,目前美国和欧洲批准生产和提供3类19种艾滋病治疗药物。 类：为核苷类逆转录酶抑制剂。它是核苷酸类似物，在DNA或 RNA复制或逆转录过程中，能竞争性地掺入新合成核苷酸 链，并终止链的继续合成，使HIV RNA不能逆转录成前病 毒DNA，与宿主细胞染色体整合，从而抑制HIV逆转录酶活 性阻断感染的发生。如AZT、3TC、ddI、d4T、Adefovir、 Abacavir等。 类：为非核苷类逆转录酶抑制剂。其作用机理是与HIV逆转录酶 催化活性部位的邻近区域结合抑制酶活性。如Delavirdine、 Efavirenz、Nevirapine等。 类：为蛋白酶抑制剂。HIV等逆转录病毒基因编码的前体蛋白需 要在蛋白酶作用下裂解为功能性结构蛋白才能装配成完整 病毒颗粒。蛋白酶抑制制可与病毒蛋白酶催化基团结合抑 制酶活性，导致蛋白前体不能裂解和形成成熟病毒体。如 Indinavir、Nelfinavir、Saquinavir、Ritonavir、Amprenavir等。,慢性HIV-1感染者开始ART的指征,临床范畴 CD4细胞数 血浆HIV RNA 推 荐 有症状 任何值 任何值 治疗 （AIDS，严重症状） 无症状，AIDS 200/mm3, 任何值 通常应治疗, 350/mm3 30000(bDNA) 有专家推荐治疗 55000(RT-PCR) 应视情况确定，不治疗 者3年内发展AIDS30% 无症状 350/mm3 30000(bDNA) 延迟治疗,密切观察 55000(RT-PCR),开始治疗前的体格检查,1、血常规、肝（肾）功能、生化检查； 2、CD4+ T细胞计数； 3、血浆病毒载量； 4、机会性感染检查（如梅毒、结核、弓形虫 IgG、真菌等）； 5、HBV、HCV、CMV血清学检查； 6、眼底检查。,第八章,意外暴露于HIV后的处理原则及药物预防性治疗,可能暴露于HIV的意外情况,以下情况如与HIV感染者/AIDS病人的血液、精液、阴道分泌物、组织器官等接触即可能发生感染： 医务人员：在医疗、护理过程的针刺、 切割伤等 警察、司法人员等在追捕、看守犯人时与 HIV感染的犯人搏斗损伤 戒毒所、劳教所工作人员等执行职务时损伤 性侵犯 被HIV感染者/AIDS病人咬伤、针扎伤等,影响HIV在意外伤害情况下传播效率的因素 （1）,因 素 对HIV传播效率的影响 损伤程度 小而浅伤口 风险较小 大而深伤口 风险较大 伤害器具 有空腔器具带有较多 感染性材料，风险大,影响HIV在意外伤害情况下传播效率的因素（2）,因 素 对HIV传播效率的影响 接触感染性材料 接触的量越大 （血液，精液等） 风险越高 接种血液离开 离开体内时间越长 体内的时间 传染危险性愈低,各种体液材料HIV传播感染的可能性,高HIV潜在危险（A） 相对低潜在危险（B） 血液 唾液 穿刺液和活检材料 痰液 胸水、腹水、脑脊液 呕吐液 滑液囊液、羊水 泪液 组织 汗液 阴道分泌物 尿 脓液 粪便,职业性暴露于HIV后的处理原则,皮肤针刺伤、切割伤接触HIV污染性材料后 ： 1皮肤受伤部位立即挤压刺激出血，用肥皂或水 清洗；粘膜受损部分用流水或生理盐水冲洗。 2用消毒剂（如75%酒精、0.2%次氯酸钠、 0.20.5%过氧乙酸、0.5%碘伏等)局部浸泡或涂 抹清洗消毒，并包扎伤口。 3. 抗病毒药物(AZT、3TC、佳息患等）预防性治疗 4报告与保密：主管机构和有关人员应详细记录意外发生 情况，包括：接触者个人资料、发生时间、地点、污染 部位、伤口类型（深浅、大小、有无出血）、污染物情 况（含HIV血液、HIV培养液等）、源病人状况（如病 毒载量、药物使用史）,职业性暴露于HIV后的处理原则 感染危险评价,1、损伤程度：创伤的大小、深浅、有无出血、有无刺破静脉或动脉。 2、暴露物质的类型：血液、含血的体液、精液、阴道分泌物、脑脊液、关节液、胸腹水、心包液、羊水、组织、污染HIV的器具等。 3、皮肤粘膜完整性：皮炎、皲裂、刮擦破损、咬伤。 4、皮肤粘膜与HIV污染性材料接触的时间和面积。 5、源病人（source person）状况： （1）HIV感染状态明确：有无临床症状、AIDS、CD4细胞数、 VL、目前或曾经接受抗逆转录病毒药物治疗情况。 （2）HIV感染状况不明：以前HIV检测结果、免疫学检测结果（CD4）、 有无原发性HIV感染综合症或未明确诊断的免疫缺陷症、可能的 HIV感染行为（静脉吸毒、多性伴、同性恋、不安全用血等）。 应尽快对源病人进行HIV检测。 （3）源病人失踪：根据社区及有关人群中HIV流行情况确定,药物预防性治疗方案,预防性治疗方案： AZT 300mg bid / 3TC 150mg bid（or Combivir 1 bid）； d4T40mg bid / 3TC 150mg bid； ddI 200mg bid / d4T 40mg bid 其他药物：Abacavir（ABC），EFV等 强化治疗方案： 基础治疗方案+蛋白酶抑制剂（PIs） IDV 800mg q8h Nelfinavir（NFV）750mg tid Kaletra（Lopinavir/Ritonavir）400mg/100mg bid 原则：1. 预防性治疗越快越好，通常在1小时内服药，效果较好， 超过24小时则效果降低。 2. 持续服药4-6周。,预防性治疗 PEP的管理,1、有经验的医生可提供24hr PEP服务； 2、各医疗卫生预防保健单位足量备用PEP预防用药，以便意外发生后即时服用。 3、及时报告、详细记录意外发生过程和细节。 4、科学详细解释PEP的效果和各种可能出现的情况： 5、咨询和教育：暴露于HIV后6-12周内，应节制性生活或用安全套、不要捐献血液、器官、组织、精液等，哺乳期妇女应终止哺乳。 6、药物毒副作用监控。 7、感染的监测。,意外暴露后感染状态的监测,1、HIV感染的检测与确认： 事故发生后立即、6周、12周、6月和12月后检测HIV 抗体，有条件时可作HIV P24抗原、病毒培养和HIV RNA测定。 暴露于HIV后，无论间隔多长时间，如果出现急性逆转录病毒感染症状，均应进行HIV抗体检测。 2、HBV、HCV、梅毒检测。,预防艾滋病, 你我同参与,I care Do you ?,