1、中班幼儿生活自理能力情况调查表（一）尊敬的老师：您好！为了更好地了解您所在班级幼儿的生活自理能力情况，请您协助我们完成一个关于幼儿生活自理能力现状的调查表，这个调查表里涉及的内容有助于我们进行区域环境创设，制定下一步幼儿生活自理能力的目标，希望您根据幼儿的实际情况，认真观察后在评价表（二）中如实填写，感谢您的支持与合作！幼儿生活自理能力现状幼儿生活自理能力现状1、幼儿在吃饭时A自己能独立吃完（在半小时内）B自己会吃但是需要成人提醒在半小时内吃完C在成人提醒下吃饭超过半小时2、幼儿在吃饭时不喜欢吃A无挑食现象 B 蔬菜（ ）C 蛋类（） D奶制品（ ） E海鲜类（ ） F肉类（）G其他类（ ）3
2、幼儿进餐时能够做到（此题可多选或不选）A安静进餐 B正确使用餐具C能够保持地面桌面及衣服的干净 D有加餐需求时能主动表达4、幼儿使用餐具时A会用筷子吃饭B需要在成人帮助下使用筷子 C不会使用筷子5、幼儿在进餐后 A能主动擦嘴并漱口 B 知道擦嘴漱口，但需要成人提醒完成C知道擦嘴漱口，但自己不能独立完成 D不会擦嘴漱口6、幼儿在洗手方面A能做到餐前、便后、手脏时主动洗手B需要成人提醒洗手 C不洗手7、幼儿在洗手时 A自己会独立卷袖子使用洗手液或肥皂，不浪费水和肥皂B自己会独立卷袖子使用洗手液或肥皂，但是会浪费水和肥皂C在成人提醒和帮助下能卷袖子使用洗手液或肥皂并且不浪费水和肥皂D不会洗手8、幼
3、儿有大小便需求时A 能主动如厕，不将大小便弄在池外B能主动如厕，在成人提醒下不将大小便弄在池外C没有如厕意识，需要成人定时提醒9、幼儿在大便后 A会自己擦屁股，主动冲厕所（或主动告诉老师） B会自己擦屁股，在成人提醒或发现后冲厕所 C自己不会擦屁股但是能寻求成人的帮助 D自己不会擦，也不寻求成人帮助10、幼儿在穿脱衣裤时A自己能独立并且按顺序穿脱衣裤B自己能独立穿脱但是需要在成人提醒与帮助下按顺序穿脱C自己只会穿脱简单外衣外裤大部分需要成人帮助D自己不会完全需要成人帮助11、幼儿在脱下衣服后A自己叠整齐并且放在固定位置 B会自己叠整齐但不会放在固定位置C不会叠整齐但是会放在固定位置D既不会叠也
4、不会放12、幼儿在脱鞋后A会摆放整齐，放在固定位置 B会摆放整齐但没有固定位置C有固定位置但不会摆放整齐 D随意脱不会摆放整齐13、幼儿入睡时A 能够安静的快速入睡 B 幼儿入较慢，但比较安静不影响他人C 不午睡 ，会影响他人14、幼儿入睡时有以下习惯（可多选）A 没有不良习惯，能够独立安静入睡，并且保持正确的睡觉姿势B 咬被角、吸吮手指C 趴着睡D蒙着被子睡E需要依赖物15、当自己的物品需要整理时A幼儿能够积极主动的整理 B在成人提醒下能够整理好 C在成人提醒下仍然不能将物品整理好16、幼儿整理自己的学具材料时A能够按老师要求有顺序、正确的整理并放回原处B能够自己取放，但是不会整理 C需要在
5、他人协助下取放与整理17、幼儿在看完图书或玩完玩具后A自己主动整理并放回原位 B会在成人提醒下整理归位C自己整理大部分，他人协助小部分 D自己整理小部分，大部分由他人代劳 E完全不会整理归位 18、承担值日生工作时，幼儿在老师指导下，能做到A能用正确的方法将桌子擦干净 B能认真去擦，但是完成效果一般C幼儿会做但是不认真 D幼儿不会做也不认真 幼儿生活自理能力情况评价表(二)幼儿班级： 幼儿姓名:幼儿生活自理能力评价:（请对照表一具体内容在对应选项中打勾）1、幼儿在吃饭时 A( ） B( ) C( ) 2、幼儿在吃饭时不喜欢吃 A( ） B( ) C( ) D ( ) E( ) F( ) G(
6、) （具体挑食内容： ）3、幼儿进餐时能够做到 A( ） B( ) C( ) D ( )4、幼儿在使用餐具时 A( ） B( ) C( ) 5、幼儿在进餐后 A( ） B( ) C( ) D ( )6、幼儿在洗手方面 A( ） B( ) C( ) 7、幼儿在洗手时 A( ） B( ) C( ) D ( )8、幼儿有大小便需求时 A( ） B( ) C( ) 9、幼儿在大便后 A( ） B( ) C( ) D ( )10、幼儿在穿脱衣裤时 A( ） B( ) C( ) D ( )11、幼儿在脱下衣服后 A( ） B( ) C( ) D ( )12、幼儿在脱鞋后 A( ） B( ) C( ) D ( )13、幼儿入睡时 A( ） B( ) C( ) 14、幼儿入睡时有以下习惯 A( ） B( ) C( ) D ( ) E( ) 15、当自己的物品需要整理时 A( ） B( ) C( ) 16、幼儿整理自己的学具材料时 A( ） B( ) C( ) 17、幼儿在自己看完图书或玩完玩具后 A( ） B( ) C( ) D ( )18、承担值日生工作时，幼儿在老师指导下，能做到 A( ） B( ) C( ) D ( )
