非处方药与家庭用药第八讲.ppt

1,第八专题 特殊人群用药,计生用药 妇女及孕期用药 新生儿及儿童用药,2,第十三章 计生用药,避孕药具的使用方法与注意事项,3,常用避孕方法,短效口服避孕药 长效避孕药 探亲口服避孕药 紧急避孕药,宫内节育器 男用避孕套 女用避孕套 子宫帽 阴道环 外用避孕药 女性输卵管结扎 男性输精管结扎,4,一、按其组成成分： 分为以雌激素为主或以孕激素为主的两大类自体避孕药。 二、按其作用时间： 可分为短效、长效、速效、紧急类。 三、其他： 非口服避孕药：避孕针、缓慢释放系统（皮下埋植剂、阴道和宫内药环）、外用避孕药等。 其中应用最多的为短效避孕药，如能正确服用，避孕效果几乎达百分之百。 皮下埋植避孕药一次埋植可避孕5年左右。 探亲避孕药为速效避孕药，主要适用于探亲夫妇，也适用于新婚夫妇。,种类,5,一、短效口服避孕药,短效避孕药是应用最早、最广泛的避孕药物，大多数由雌激素和孕激素配伍组成。 雌激素 早期人工合成的口服雌激素包括乙炔雌二醇（简称炔雌醇，ethinylestradiol）和乙炔雌二醇3甲醚（简称炔雌醚，quinestrol）。炔雌醇主要组成短效避孕药，而炔雌醚组成长效避孕药。 依据避孕药所含雌激素的剂量，短效避孕分为三代： 第1代炔雌醇含量大于或等于50g。孕激素为炔诺酮及其衍生物。 第2代炔雌醇含量为3035g。孕激素为炔诺酮和甲地孕酮。 第3代炔雌醇含量为2030g。孕激素为去氧孕烯和孕二烯酮。 孕激素： 19去甲基睾酮类衍生物，包括炔诺酮、异炔诺酮、去氧炔诺酮、炔诺孕酮、左炔诺孕酮、去氧孕烯和孕二烯酮； 17羟基孕酮衍生物，包括甲地孕酮、氯地孕酮、甲羟孕酮和环丙孕酮等。,6,口服短效避孕药,7,优点 1、使用方法正确，避孕效果极高，避孕有效率达99%以上；失败原因都是由于漏服药超过1天时间，又未及时补救。 2、对子宫内膜癌和卵巢上皮癌的发生有保护作用。 3、减轻痛经，使月经周期规律，经期缩短，减少月经量。 4、不影响性生活。 缺点： 1、需每天按时服药，不可漏服，否则导致避孕失败。 2、极少数妇女有发生不良反应的可能,8,急、慢性肝、肾疾病和内分泌疾病 心脏病、高血压以及有血栓性疾病史 恶性肿瘤、癌前病变、子宫或乳房肿块 哺乳期妇女产后6个月内。 月经稀少或年龄45岁；35岁以上、每天吸烟20 支以上者 精神病生活不能自理 反复发作的严重头痛及偏头痛者。,禁忌证,副反应,类早孕反应 服药期出血 对体温的影响 对月经的影响 皮肤 妊娠,9,21片 与 28片,服药方法,10,自70年代以来，陆续有避孕药使用后发生先天畸形的报道。作为外源性激素，其致畸更主要取决于药物的成分、剂量、和用药途径及用药时间等。 甾体激素特别是短效避孕药对子代致畸的危险性不大，在2000年修订的WHO避孕方法选择的医学标准中认为“在妊娠期间服用OC未发现已知对母婴的不利影响”。 国内外专家已形成共识：即短效避孕药不致畸，停药后短期内妊娠不需做人工流产。 对长效避孕药的调查表明:服药期妊娠组的出生小儿异常明显高于停药3和6个月，因此,无论何种避孕药都建议停药36内妊娠。 短效避孕药和紧急避孕药的成分和剂量与长效避孕药有很大的不同,因此,不用停药36月妊娠。,口服短效避孕药对子代的影响,11,长效避孕药是一组作用持续、缓慢、微量释放孕激素的口服、肌内注射和皮下埋植制剂，多为孕激素与长效雌激素配伍或通过剂型改变而达到长效避孕目的。 长效雌激素为：炔雌醚 目前常用的长效避孕药有： 口服长效避孕药 注射长效避孕针 皮下埋植剂 长效避孕药的优点：作用持久、安全、有效、可逆、依从性和耐受性好。,二、长效避孕药,12,适用于分居两地的夫妇临时服用，且不受经期限制，其作用主要在宫颈粘膜、子宫内膜、输卵管及抑制精子获能，防止受孕。 1、复方双炔失碳脂（53号探亲抗孕片） 2、甲地孕酮片（探亲避孕片1号） 3、左炔诺孕酮速效避孕片 4、炔诺酮滴丸（探亲避孕丸） 用法 于探亲当日中午（即同房前810小时）及晚上各服1片，以后每晚服1片，在探亲结束的次日早晨再加服1片。探亲不足14天，也要服完14片。 探亲超过14天，服完14片后改服1号或2号短效孕药。,三、探亲口服避孕药,13,1、探亲避孕药只作为夫妇分居两地探亲时服用。 2、按规定要求服药，探亲时间短者也应服满14片。 3、一年内最多服两个周期，不应作为房事后药长期服用，以免影响肝脏功能。 4、服药前应进行检查，发现药片破碎或潮解变色则不能服用。 5、53号探亲抗孕片为肠溶片，服用时应吞服，勿嚼碎。 6、应妥善保管，以免儿童误服。 7、探亲超过半个月者，接着应服用短效口服避孕药。,注意事项,14,四、紧急避孕药,紧急避孕药，只适用于避孕措施失败（如避孕套破裂、漏服避孕药等）后采用的一种紧急避孕措施。它会打乱女性内分泌系统和生理周期，导致月经紊乱，对身体健康有影响。因此只能偶尔使用，一般一个月内最多只能使用一次，切不可将紧急避孕药当作常规避孕药来吃。,注意事项,要有时间观念 紧急避孕不能替代常规避孕方法 紧急避孕只能对前一次房事有补救作用 服药2小时内发生呕吐，应尽快补服一次，如果2小时以后呕吐可以不补服 服药后有少量阴道出血不是避孕成功的标志 紧急避孕药一年只能服3次 紧急避孕药对预防性病、艾滋病毫无作用。,15,米非司酮(息隐) 同房后5天内口服一片（25毫克） 左炔诺孕酮（左旋18甲基炔诺酮；毓婷） 同房后 72 小时内口服0.75毫克，12小时后重复一次。 毓婷仅用于上一次无防护同房之后，对下一次无防护同房不起作用，服用毓婷存在2的失败率，经常服用毓婷可导致经期紊乱，经常服用毓婷会导致总失败率上升。,主要药物,16,服了紧急避孕药还怀孕该怎么办？,月经周期之内服用紧急避孕药，对胎儿没有太大影响，可以考虑要，但在孕期要做好优生优育筛查。 但如果是在距上次月经4周之后服用的话，就有一定的导致胎儿两性畸形的可能性。 建议终止妊娠,17,第十四章 妇女用药,妇女经期用药 妊娠期用药 哺乳期用药,18,痛经药物治疗,第一节 经期用药,痛经是女性最常见的月经失调的疾病。它是指在经期前后或在经期出现下腹部疼痛甚或痛引腰骶、有坠胀感、伴有腰酸或其它的不适，影响工作及生活。 痛经是妇科常见病和多发病，病因多，病机复杂，反复性大，治疗棘手。 对全国29个省市、自治区13万多妇女月经生理常数的调查分析，痛经者33.19。少女的原发性痛经占75。,19,痛经的分类,20,月经来前或仅见少量经血即开始周期性地发生： 下腹部胀痛、冷痛、灼痛、刺痛、隐痛、坠痛、绞痛、痉挛性疼痛、撕裂性疼痛，疼痛延至骶腰背部，甚至涉及大腿及足部；,痛,痛经的症状,全身症状,乳房胀痛、肛门坠胀、胸闷烦躁、悲伤易怒、心惊失眠、头痛头晕、恶心呕吐、胃痛腹泻、倦怠乏力、面色苍白、四肢冰凉、冷汗淋漓、虚脱昏厥等。,21,痛经的药物治疗,（一）前列腺素合成酶抑制剂 为减少前列腺素的释放，可于经前35天口服消炎痛25mg，或乙酰水扬酸0.3g，或甲氯灭酸250mg，均每日24次，可能有显效。 （二）性激素治疗 1抑制排卵 由于痛经发生有排卵周期，可试服避孕药或号，以抑制排卵，可能减轻症状。（也可口服安宫黄体酮510mg日、炔诺酮2.55mg或甲地孕酮48mg，每日一次，月经第5日开始服用，连服2022天，共3个周期。对子宫内膜异位症及年龄较长者均可使用） 2雌激素 常用于子宫发育欠佳者。每晚服用已烯雌酚1mg，月经周期第5天开始服用，连服20天，重复三个周期。此法能抑制排卵，亦能促使子宫发育，但应随访。 3孕激素 治疗膜性痛经。通过补充孕激素，使与雌激素重新恢复平衡，月经期子宫内膜得以按正常情况以碎片状剥脱，可减轻子宫因痉挛性收缩所造成的疼痛，自月经第二十一天起，肌注黄体酮20mg日，共5次。 （三）止痛解痉 下腹置热水袋，酌服索米痛、可待因或颠茄合剂，必要时注射阿托品0.5mg。最好不用或少用杜冷丁、吗啡等，以防成瘾。,22,西药,扑热西痛 必理痛 芬必得 散利痛,中成药,1经前期疼痛不能按压或 伴有乳协胀痛，经量少而不畅，色紫黑有血块可服： 元胡止痛片、益母草膏、止痛化徵片，妇科调经片、独一味分散片，滇桂艾纳香胶囊 2经期小腹疼痛得热则舒，经量少且有血快可服： 田七痛经胶囊、温经活血片、调经止痛片等 3经期或经后疼痛喜按压，经量少质稀色淡伴有腰膝酸软头晕眼花可服：养血调经片，妇康宁片等,（四）其他常用药物,23,痛经的调理,通过病史及全身、局部检查，寻找可能引起痛经的病因后，作如下处理： （一）一般处理 进行必要的卫生常识宣教，消除焦虑、紧张和恐惧，解除精神负担。及时治疗全身慢性疾病。发育不良、体质虚弱者应设法纠正。开始体育锻炼，增强体质。经期避免剧烈运动和过度劳累，防止受寒，注意经期卫生。 （二）针灸治疗 （三）饮食 (1)宜多食含维生素E丰富的食物，如谷类、植物油、麦胚油、水果蔬菜、海藻、贝类、豆类、肉、蛋、奶类。 (2)宜根据痛经的不同，多食具有温通、顺气、化淤、补虚作用的食物。 温通食物：荔枝、海马、生姜、茴香、花椒。 顺气食物有：橘皮、柚子。 化淤食物有：桃仁、米酒。 补虚食物有：乌骨鸡、核桃、荔枝、羊肉、海参、鲨鱼、山药等。,24,（四）禁忌 (1)行经期忌生冷寒凉食物，如冷饮、生冷瓜果、寒凉青菜、生拌瓜菜、田螺、河蚌等。 (2)热性痛经忌食辛辣刺激、燥热行血的食物。 （3）避免咖啡因，咖啡、茶、可乐、巧克力中所含的咖啡因，使神经紧张，可促成月经期间的不适；此外，咖啡所含的油脂也可能刺激小肠。 （4）禁酒酒精加重月经期间出现水肿。,25,如果痛经史较长，应该考虑是否为继发性痛经 如果女性痛经比较严重且病史较长，建议到医院检查，及早搞明白病因。,自我诊疗的注意,26,第二节 妊娠期用药,一、回顾国内外严重事件 反应停事件(沙利度胺） 20世纪60年代初，德，加，日，欧洲，澳洲等17国妇女孕早期使用反应停治疗妊娠剧吐，导致畸胎。全部长骨缺损，如无臂和腿，海豹畸形10000余例，其中德国6000例，日本1000例。,27,28,孕激素事件 1950年美霍普金斯大学医院妇产科和内分泌（儿科）发现不少女婴，女童外生殖器男性化，医生以为是阴阳人，直到青春期时女性特征明显，手术探查发现，内分泌系统为女性。经调查发现600多名畸形女婴的母亲在妊娠期均使用过孕激素（主要是炔诺酮）保胎有关。 药物性耳聋 20世纪90年代统计，我国由于药物致聋，致哑儿童达180万人，药物致聋占60%，约100万人，并每年以24万增加，原因主要是抗生素致聋，氨基甙类（包括庆大，卡那霉素等）占80%，新霉素滴耳冲洗伤口也可致耳聋，红霉素，万古霉素，多粘菌素，阿司匹林等可发生耳毒性。,29,已被证实具有人体胚胎/胎儿毒性的药物及其他因素,30,已被证实具有人体胚胎/胎儿毒性的药物及其他因素,31,反应停”事件唤起人们对药物致畸作用的高度重视，也改变了“胎盘屏障”是胎儿的天然保护神的设想。 妊娠期疾病需用药物治疗或预防，药物具有二重性。 人们对孕妇用药产生恐惧。 妊娠期应如何合理用药并保证母婴安全至关重要。,二、概 述,32,药物在孕妇体内的,吸收 分布 代谢 排泄,均有不同程度的改变。,三、 妊娠期药代动力学特点,33,妊娠期药物的吸收,药物口服时，生物利用度与其吸收相关。 妊娠期胃酸分泌减少，胃排空时间延长、胃肠道平滑肌张力减退，肠蠕动减弱，口服药物的吸收延缓，峰值后推、偏低。 早孕时呕吐频繁的孕妇,口服药物的效果更受影响。,妊娠期药物的分布,分布容积增加：孕妇血容量约增加，心排出量增加，体液总量平均增加8000m1 血浆蛋白结合率降低：妊娠期白蛋白减少；很多蛋白结合部位被内分泌激素等物质所占据，游离型药物比例增加，使孕妇用药效力增高。,34,妊娠期药物的代谢,妊娠期肝微粒体酶活性有所增加。 例如：苯妥英钠等药物羟化过程加快，可能与妊娠期间胎盘分泌的孕酮的影响有关。 妊娠期高雌激素水平的影响，使胆汁郁积，药物从肝清除速度减慢,妊娠期药物的排泄,孕妇心搏出量和肾血流量的增加，肾小球滤过率增加约50，主要从尿中排出的药物，从肾排出的过程加快。 晚期仰卧位时和妊高症患者肾血流量减少，肾功能受影响，使由肾排出的药物作用延缓，药物排泄减慢减少，应加以重视。,35,四、 药物在胎盘的转运,在妊娠的整个过程中，母体-胎盘-胎儿形成一个生物学和药代动力学的单位，三者中胎盘这一胎儿的特殊器官起着重要的传送作用。,胎盘转运药物的方式,1简单扩散：脂溶性或分子量小于1000的药物 2. 易化扩散：如葡萄糖 3主动转运 需消耗能量，氨基酸、水溶性维生素及钙、铁等在胎儿血中浓度均高于母血。 4胞饮作用 蛋白质类、病毒及抗体等经此种方式转运,36,药物通过胎盘的影响因素,1.药物的脂溶性:脂溶性高的药物易经胎盘扩散进入胎儿血循环。 2.药物分子的大小: 分子量小的药物易通过胎盘。 3.药物的离解程度: 离子化程度低的经胎盘渗透较快。 4.与蛋白的结合力: 药物与蛋白的结合力与通过胎盘的药量成反比。 5.胎盘血流量: 胎盘血流量对药物经胎盘的转运有明显影响。,37,五、 胎儿的药代特点、毒理特点、发育,1药物在胎儿体内的吸收 2胎儿药物分布 3胎儿的药物代谢 4胎儿的药物排泄,毒理特点,药物对胎儿，新生儿产生不良影响的主要因素包括药物本身的性质，药物的剂量，使用药物的持续时间，用药途径以及胎儿或新生儿对药物的亲和性，其中最重要的是用药时的胎龄。,38,受精后15天内：细胞尚未进一步定向分化，如少量细胞受损害，可以由细胞分裂补偿，如大量细胞被杀死，则可致胚胎死亡，因而不会出现致畸现象。 受精后15-25天：中枢神经系统分化。 受精后20-30天间：头和脊柱骨骼，肌肉前体，肢芽出现 受精后24-40天：眼，下肢分化 受精后60天后：器官分化趋完善，许多已分化完成 受精后90天后：全部分化完成且渐成熟。有害物致大的畸形较少见，但其它结构上畸形仍可能发生（显微镜下才可看到），以后会造成功能和发育异常,胚胎及胎儿生理特点,胚胎及胎儿生理特点,从受精到产出我们将胎儿分成三个阶段： 孕卵期：受精后前两周 胚胎期：第3周到第8周 胎儿期：第9周到第38周 胚胎期是胚胎对有害物质最敏感时期，因为胚胎正在器官发育，亦就是说此时胎儿最易变成畸胎。,39,六、 妊娠期合理用药问题,妊娠期用药与致畸的关系 妊娠期用药原则,用药与致畸的关系,着床前期：虽对药物高度敏感，但如受到药物损害严重，可造成极早期的流产，不必过分忧虑。 器官发生期：在受孕后的312周左右，是胚胎、胎儿各器官处于高度分化、迅速发育阶段，是药物致畸最敏感的时期。故此期用药应特别慎重。 胎儿形成期：12周至足月，器官形成已大致完成，药物致畸的敏感性降低；但生殖系统与神经系统可因有害药物致畸。,40,药物致畸性的评定,经临床实践证明有致畸作用的药物 ： 乙醇 抗肿瘤药物 如白消安、氮芥、环磷酰胺、甲氨蝶呤、氟尿嘧啶等。 抗生素 青霉胺、四环素、氯霉素等。 性甾体激素 如乙烯雌酚、氯米芬等。 其他：戊酸钠、苯妥英钠、沙立度胺(反应停)及香豆素类(如华法林)。,药物对胎儿危害的分类标准,美国FDA于1979年，根据动物实验和临床实践经验及对胎儿的不良影响，将药物分为A、B、C、D、X五类。,41,A类：动物实验和临床观察未见对胎儿有损害，是最安全的一类，如青霉素钠。 B类：动物实验显示对胎仔有危害，但临床研究未能证实，或未发现有致畸作用，但无临床验证资料。多种临床常用药属此类。 C类：仅在动物实验证实对胎仔有致畸或杀胚胎的作用，但在人类缺乏研究资料证实。 D类：临床有资料表明对胎儿有危害，但疗效肯定，又无代替药物，权衡利弊后再应用，如抗惊厥药苯妥英钠等。 X类：证实对胎儿有危害，妊娠期禁用的药物。,42,妊娠期用药原则,单药有效的避免联合用药 有疗效肯定的老药避免用尚难确定对胎儿有无不良影响的新药； 小剂量有效的避免用大剂量。 早孕期间避免使用C类、D类和X类药物。 若病情急需，要使用肯定对胎儿有危害的药物，则应终止妊娠。,43,大部分的抗生素属于A类或B类，对胚胎、胎儿的危害小，可安全应用。,以下抗菌药须引起足够重视,链霉素、庆大霉素和卡那霉素对听神经有损害； 氯霉素可导致“灰婴综合征”； 四环素可致乳牙色素沉着和骨骼发育迟缓； 呋喃妥因可能导致溶血； 磺胺类药物致核黄疸。 这些药物妊娠期不宜应用。,抗感染药物,妊娠期常用药物,抗真菌药,应用克霉唑、制霉菌素未见对胎儿有影响。 灰黄霉素可致连体双胎； 酮康唑可对动物致畸，如孕妇确有应用指征，需衡量利弊。 酮康唑可分泌到乳汁，增加新生儿核黄疸的机率。,44,妊娠期抗菌用药指导,首选青霉素 头孢菌素类不要使用新药 大环内酯类首选红霉素，其次为第二代的大环内酯类抗生素如阿奇霉素、克拉霉素、交沙霉素、罗红霉素； 甲硝唑 权衡利弊后使用，需避免大量、短期用药 泌尿道感染 磺胺类药物、呋喃妥因（妊娠后期不宜应用，足月孕妇禁用，以避免胎儿发生溶血性贫血的可能）和磷霉素 避免使用四环素、氯霉素、喹诺酮类、氨基糖苷类；,45,抗生素类药物妊娠期风险分类,46,抗菌药物妊娠期风险分类,47,抗病毒类药物妊娠期风险分类,48,抗真菌类药物妊娠期风险分类,49,抗结核类药物妊娠期风险分类,50,镇痛解热类药物妊娠期风险分类,解热镇痛药,51,抗过敏类药物妊娠期风险分类,抗过敏类药物,52,大多数对胎儿是安全的，常用的洋地黄制剂，能迅速经胎盘进入胎儿体内，尚未见有对胎儿不良影响的报道。 近年用地高辛及抗心律失常药物如奎尼丁、利多卡因等治疗胎儿宫内心动过速、心律失常，并取得疗效。,强心和抗心律失常药,抗高血压药,普萘洛尔治疗妊娠期心动过速，迄今无致畸的报道； 中枢性抗高血压药如甲基多巴，可乐定等列为C类药，孕期慎用； 硝苯地平及肼屈嗪也属C类药物； 不含巯基的血管紧张素转换酶抑制药如螺普利既是第一线降压药，也是治疗心衰的一线药物，必要时孕期可慎用。,53,常用的水合氯醛，未发现不良作用； 适量应用硫酸镁治疗妊高症； 临床最常用的抗惊厥药是苯妥英钠，使用时要权衡利弊： 一方面实验室及临床资料均证明，长期用药可致畸，分娩过程应用对新生儿有不同程度的抑制作用；另一方面应用此药抗惊厥可获得显著疗效。,抗惊厥药,平喘药,氨茶碱治疗哮喘，临床常用，但应注意剂量和用药时间，属C类药； 应用拟交感药如特布他林，疗效较满意，对胎儿相对安全，属B类药。 当急性发作哮喘时，可皮下注射肾上腺素，但要及时停药，不可长期应用。,54,胰岛素使妊娠合并糖尿病的围产婴儿死亡率由60下降至3。 药物治疗时，甲苯磺丁脲有致畸作用的报道，苯乙双胍可使新生儿黄疸加重，均属D类药； 第二代磺酰脲类口服降血糖药孕妇禁用。 胰岛素为B类药，安全性大，不能通过胎盘，动物试验无致畸作用，是目前最常用的降血糖药。,降血糖药,早孕的妊娠呕吐剧烈者需要治疗； 偶而短期应用危害不大，但要选择用药； D类药禁用，C类药应慎用，可选用B类药美克洛嗪和塞克利嗪。,止吐药,55,孕妇可选用B类药泼尼松、泼尼松龙； 地塞米松被列为C类。,肾上腺皮质激素,性激素类药,妊娠期雄性激素和女性激素均应不用，因可引起男婴女性化，女婴男性化； 孕早期用乙烯雌酚可致女孩青春期后的阴道腺癌、透明细胞癌的发生。 习惯性流产确定是孕酮不足引起者，应用天然的孕激素黄体酮。不宜大剂量、长时间使用。,56,维生素A 每天用量不能超过6000IU，在营养合理均衡情况下无须服用 维生素A衍生物（类似黄醇、异维甲酸、阿维A等用于智力座疮和牛皮癣的药物）妊娠期禁用，对人类有致畸风险。 维生素D 禁忌使用高剂量，会导致孕妇和新生儿的高钙血症。 双磷酸盐（阿仑膦酸、羟乙磷酸）和其他骨质疏松症治疗药物不适合。,维生素、矿物质、微量元素,57,第三节 哺乳期临床合理用药,母乳喂养有利于乳儿的生长发育，可增进母婴感情； 相当多的药物可通过乳汁转运为乳儿吸收，有些药物可影响乳汁的分泌和排泄。,药物从母乳进入新生儿体内的数量，与两方面因素有关,一是药物分布到乳汁中的数量； 二是新生儿能从母乳中摄入药物的量。 （母乳中药物的含量很少超过母体用药剂量的1%2%，其中又仅有部分被乳儿吸收，通常不至于对乳儿造成明显危险，故除少数药物外无需停止哺乳）,58,新生儿血浆白蛋白含量少，与药物结合的能力差，新生儿肝功能尚未健全，葡萄糖醛酸转移酶活性低，使新生儿对多种药物的代谢、消除能力低，易致药物中毒。 哺乳期忌用药有抗肿瘤药、锂制剂、抗甲状腺药及喹诺酮类； 应用甲硝唑及放射性药物时，应暂停哺乳。 哺乳期允许应用的药物，也应掌握适应证，适时适量应用。 选用进入乳汁最少、对新生儿影响最少的药物； 可在服药后立即哺乳，并尽可能将下次哺乳时间推迟，有利于乳儿吸吮母乳时避开药物高峰期，还可根据药物的半衰期来调整用药与哺乳的最佳间隔时间； 乳母应用的药物剂量较大或疗程较长，有可能对乳儿产生不良影响时，应检测乳儿的血药浓度； 若乳母必须用药，又不能证实该药对新生儿是否安全时可暂时停哺乳；,哺乳期临床合理用药,59,第十五章 儿童用药,新生儿用药 儿童安全用药,60,新生儿对药物反应的特点 新生儿药代动力学的特点 新生儿药物监测的重要性及常用药物 新生儿用药的特有反应,第一节 新生儿用药,61,1. 脏器功能发育不全，酶系统发育尚未成熟，药物代谢及排泄速度慢。 2随出生体重、胎龄及生后日龄的改变，药物代谢及排泄速度变化很大。 3病儿之间个体差异很大。 4在病理状况下，各功能均减弱。,新生儿系指胎儿从出生至生后28d的小儿。,新生儿的特点,62,吸收 分布 代谢 排泄,因为新生儿的生理特点而导致药物的,都有不同程度的变化,新生儿药物代谢特点,63,经胃肠道给药 药物的口服吸收主要取决于胃酸度、胃排空时间和病理状态。 胃肠道外给药 皮下或肌内注射，吸收速度取决于局部血流及药物特性。 静脉给药 ，药物直接入血并迅速分布到作用部位，发挥治疗作用，是危重病儿可靠给药途径 。 新生儿静脉给药应注意 按规定速度给药； 有些药物渗出可引起组织坏死； 反复应用同一血管可产生血栓性静脉炎，应变换注射部位； 避免用高浓度溶液。,吸收,64,药物吸收后经血循环迅速分布到全身。 分布与组织大小，脂肪含量，体液的pH值，药物的脂溶性和分子量，与蛋白结合的程度及生物屏障等因素有关。 新生儿药物分布特点： 体液及细胞外液容量大 脂肪含量低 血浆蛋白结合率低 血脑屏障发育不完善,分布,65,药物代谢的脏器是肝，代谢速度取决于肝大小和酶系统的代谢能力。 脂溶性药物，需与葡萄糖醛酸、硫酸盐等结合排出。 新生儿葡萄糖醛酸转移酶活性低，药物代谢清除率减慢。 （与葡萄糖醛酸结合后排泄的药物如吲哚美辛、水杨酸盐和氯霉素，必须减量和延长给药时间间隔。） 氯霉素可产生“灰婴综合征” 。 新生儿的硫酸结合能力好，可对葡萄糖酸结合力不足起补偿作用。,代谢,66,肾是药物排泄的主要器官。新生儿肾组织结构未发育完全，肾小球数量较少。 主要以原型由肾小球滤过及肾小管分泌排泄的药物消除较慢。新生儿肾对酸、碱与水、盐代谢调节能力差，应用利尿剂时，易出现酸碱及水盐平衡失调。,排泄,67,日龄、胎龄、病理等因素使不同的药物代谢有较大差异。新生儿时期个体差别较任何年龄组均大。 多数常用药物如抗生素、抗惊厥药等不能只根据治疗反应来决定用药。 新生儿药物安全及中毒范围较窄，不良反应发生率较儿童及成人高23倍。,新生儿药物监测,需检测血药浓度的药物： 庆大霉素 头孢噻肟钠 地高辛 苯巴比妥 氨茶碱 氯霉素,68,对药物有超敏反应 药物所致新生儿溶血、黄疸和核黄疸 高铁血红蛋白症 出血 神经系统毒性反应 灰婴综合征,新生儿用药的特有反应,69,药物所致新生儿黄疸药物治疗,酶诱导剂 苯巴比妥和尼可刹米 抑制溶血过程 泼尼松或氢化可的松 减少胆红素形成 输注白蛋白,70,世界卫生组织调查指出，全球的患者有1/3是死于不合理用药，而不是疾病本身。我国的不合理用药情况也相当严重，不合理用药占用药者的12%32%。 由于小儿的生理特点、患儿用药的依从性、市场对儿科专用药物剂型的开发程度不够、不适当的广告宣传等方面的原因，造成目前儿科用药复杂化的局面，出现了更多不合理用药，如经验性或臆断性用药太多，适应证过宽或失控，药物品种选择失当，用药方法不当等。,第二节 儿童安全用药,71,儿科用药具有特殊性：儿科用药的特殊性是由小儿的生理、解剖特点所决定的。除体重增长迅速外，在正常条件下，小儿体内各器官的生理功能也是逐渐成熟的，有特殊的生理及代谢，对药物的吸收、代谢、有效性和潜在毒性都会有不同程度的影响。,儿科用药特点,由于小儿呼吸道狭窄，炎症时黏膜充血水肿，渗出物增多，易出现呼吸道梗阻；因此，当小儿肺炎或剧烈咳嗽时，宜用祛痰止咳药，而忌用强力镇咳药，以免咳嗽中枢受到过度抑制而加重呼吸困难。,72,药物吸收的速度和程度取决于药物的理化性质、机体情况和给药途径。新生儿早期胃酸pH较成人低，口服给药时，某些弱酸性药物服用后血药浓度高于成人。胃排空速率可影响药物吸收程度、血药浓度及达峰时间。新生儿胃排空速率一般比成人慢，且受出生后月龄、哺乳方式、食物及某些疾病等因素影响。 经皮肤给药时，由于婴幼儿皮肤角质层薄，体表面积大，药物较成人更易透皮吸收。由于小儿相对体表面积大，体温调节中枢发育尚不成熟，主要靠调节体温中枢而降温的药物，如解热止痛药(阿司匹林等)不适于小儿应用。,吸收,73,影响药物分布的主要因素是脂肪含量、体液腔隙比例、药物与蛋白质结合程度等。 婴幼儿脂肪含量较成人低，脂溶性药物不能 充分与之结合，血浆中游离药物浓度增高； 婴幼儿体液及细胞外液容量大，水溶性药物在细胞外液被稀释，血浆中游离药物浓度较成人低，细胞内液浓度较高。 婴幼儿药物蛋白结合能力比成人低，可导致血浆中游离型药物浓度增加，可能引起毒性反应； 儿童尤其是新生儿，血脑屏障尚未发育完全，一些游离型药物可自由通过，一方面有助于细菌性脑膜炎的治疗，另一方面也能导致某些药物对中枢神经系统的损害。,分布,74,影响代谢的因素 1. 肝脏相对重量是成人的2倍 2. 肝药酶、葡萄糖醛酸转移酶等主要代谢酶基本成熟 结果：肝代谢速率比新生儿期加快，某些药物甚至高于成人，使许多经肝代谢的药物t1/2比成人短,代谢,75,肾小球率过滤、肾血流量在6-12个月时达到甚至超过成人水平 肾小管排泄能力在7-12个月左右接近成人水平 结果：某些经肾清除为主的药物，排泄较成人快， t1/2比成人短,排泄,76,小儿的用药不是简单的按年龄折算剂量就行。 小儿正处于不断发育成长的时期，新陈代谢旺盛，血循环时间较短，肝肾功能尚不成熟，一般对药物排泄较快；同时随着年龄的增长，对药物的转运、分布、解毒、排泄等功能日趋完善，因此不同年龄段的儿科用药具有不同的特点。,根据患儿年龄区别对待,新生儿,婴幼儿,儿童,该时期吞咽能力差，口服给药应注意不要误入气管；止泻剂、吗啡、杜冷丁等药物易引起中毒，一般不应使用；但该期对苯巴比妥、水合氯醛等镇静药，耐受性都较大，年龄愈大，剂量也相对偏大。,对于镇静药、阿托品、磺胺类药、激素等的耐受性较大，而在使用酸碱类药物、利尿药、抗生素时则易发生不良反应。用药时，必须熟悉使用方法和注意事项，发生反应及时采取措施。,77,影响儿童骨骼及牙齿发育，这类不良反应一般由喹诺酮类药物、四环素类药物、过量的vitA、肾上腺皮质激素等药物引起。 儿童锥体外系反应，这类不良反应易由胃复安等药物引起。锥体外系失调是神经抑制综合征的先兆。 影响凝血系统，诱发哮喘、瑞氏综合征，这类不良反应一般由阿司匹林等药物引起。 急性肾功能衰竭这类不良反应易由氨基糖甙类药物。 儿童泌尿系统损坏，这类不良反应通常由磺胺类、庆大霉素、感冒通等药物引起。 听力受到损坏，这类不良反应易由氨基糖甙类如庆大霉素、卡那霉素等药物引起。 导致中毒，这种不良反应容易由滴鼻净、大剂量的VitA引起。 生殖系统受到影响，主要由细胞毒类药物如氮芥、环磷酰胺等造成。,儿科用药常见的不良反应,78,儿科如何合理用药,选择合适药物,选择给药途径,选择合适剂型,选择合适剂量,79,要做到明确特征，熟悉药物特性，合理选择药物，减少儿科药物不良反应的发生。 用药品种数量与不良反应的发生率成正比，应遵循“可用一种药物治疗时就不用两种药物”的原则。 临床上抗生素的滥用，增加不良反应的发生率，且导致耐药菌株的产生，给治疗带来很大的困难。,选 择 合 适 药 物,选择合适剂量,剂量选择不当是儿科药物不良反应发生的另一主要因素。 儿科用药剂量是一个复杂的问题，儿童药物剂量计算方法包括折算法、体重法、体表面积法等，各有其优缺点，要仔细阅读药物说明书。,80,80,确定剂量,按年龄折算 按体重计算 按体表面积计算 最为科学,体重计算方法： 1岁： 1-3m 体重(kg)=出生时体重月龄×0.7 4-6m 体重(kg)=出生时体重月龄×0.6 7-12m 体重(kg)=出生时体重月龄×0.5 1岁：体重(kg)=实足年龄×28,81,81,按体重计算用药剂量： 儿童剂量 =,成人体重,成人剂量×儿童体重,按年龄计算用药剂量： 0.01×(14月龄)×成人剂量(1岁) 0.04×(5.5年龄)×成人剂量(1-14岁),82,82,按体表面积计算用药剂量： 体表面积(m2)=体重(kg)×0.0350.1 (30kg) 体重在30kg以上者，体重每增加5kg，体表面积增加0.1m2 体表面积(m2)=0.0128×体重(kg)0.0061×身高(cm) 儿童用药量=儿童体表面积×儿童剂量/m2,临床实际计算方法： 儿童用药量=儿童体重(kg)×给定儿童剂量 mg/(kg·d) 注：给定儿童剂量由药品说明书提供,83,83,三种剂量计算方法的比较,患儿，1.5岁，体重12kg，因发热达39.8入院，既往有高 热惊厥史。入院后给予苯巴比妥钠肌注预防，说明书给定儿 童剂量是3-5mg/(kg·d)，125mg/(m2)，成人剂量为100- 200mg/d，试用三种方式计算并比较给药剂量。 按年龄计算：0.04*（5.5+1.5）*100(200)=28(56)mg 按体重计算：100(200)*12/50=24(48)mg 按体表面积计算：(12*0.035+0.1)*125=65mg 按说明书给定儿童剂量计算：12*3(5)=36(60)mg 注意：如果计算的用药剂量超过成人规定剂量，则儿童实际用量不能超过成人使用剂量,84,84,选择给药途径,婴幼儿常用给药途径 口服给药 注射给药：静脉滴注、静脉推注、肌注，一般不用皮下注射 经皮肤粘膜给药：小儿的退热贴、脐贴、灌肠、塞肛等 吸入或雾化治疗 途径选择的依据 根据病情轻重：急症、重症患儿多采取注射给药，尤其是静脉滴注；轻症多口服给药； 根据患儿的年龄：新生儿一般不采用口服给药，不能口服的患儿可以采用鼻饲； 根据用药目的：对于哮喘或不会咳痰的婴幼儿，可以采用吸入或雾化治疗； 根据药物性质及作用特点：地西泮灌肠比肌注吸收快，能更迅速的控制惊厥。,85,选择给药途径,婴幼儿常用给药途径 口服给药 注射给药：静脉滴注、静脉推注、肌注，一般不用皮下注射 经皮肤粘膜给药：小儿的退热贴、脐贴、灌肠、塞肛等 吸入或雾化治疗 途径选择的依据 根据病情轻重：急症、重症患儿多采取注射给药，尤其是静脉滴注；轻症多口服给药； 根据患儿的年龄：新生儿一般不采用口服给药，不能口服的患儿可以采用鼻饲； 根据用药目的：对于哮喘或不会咳痰的婴幼儿，可以采用吸入或雾化治疗； 根据药物性质及作用特点：地西泮灌肠比肌注吸收快，能更迅速的控制惊厥。,86,选择合适剂型,婴幼儿常用药物剂型 口服剂型：片剂、颗粒剂、糖浆剂、滴剂、口服液等 注射剂型：与成人相同 皮肤粘膜给药剂型：贴剂、栓剂、软膏等 吸入或雾化剂型：气雾剂、干粉、雾化液等 剂型选择的依据 尽量选择有小儿剂型的药物，避免由剂量分割造成的不变或不良后果 尽量选择小儿易于接受的颗粒剂、糖浆剂、滴剂、口服液等，减少喂药困难； 对于没有小儿剂型的药物，需要严格按照儿童用量进行准确分割，避免药物过量造成的毒性反应； 对于同时存在成人剂型和小儿剂型的药物，选择时尽量使用小儿剂型，避免药物浪费，加重患者经济负担。,87,小儿发热的合理用药,由于儿童的中枢神经系统发育不够完善,常常引起发热,而发热又是儿科最常见的症状之一。 有些医生以为肌肉注射比口服疗效快,故常选用安痛定,但它可引起粒细胞减少,或再生障碍性贫血； 一些医生惯用阿司匹林和双氯芬酸钠,由于小儿胃内酸度低,胃排出迟缓,药物吸收慢,含阿司匹林的药物对胃刺激性强,可致胃出血,双氯芬酸钠对胃也有刺激性,儿童应慎用。,88,对氨基乙酰酚，是一种安全的退热药，其退热效果与剂量成正比，剂量过大会引起肝肾功能损害，因此，使用时应严格遵守剂量，不能过量。剂量为每公斤体重1015毫克，46小时一次。代表药如小儿百服宁、泰诺林、退热栓等，要特别注意不要重复使用不同品牌药物。,扑热息痛,柴胡注射液,布洛芬,为非甾体类抗炎药，具有明显的解热镇痛作用，副作用少，本品可以代替肌肉注射退热药，适用于感染性疾病所致高热患儿使用。剂量为每公斤体重510毫克，每68小时一次。代表药为小儿美林糖浆、托恩口服溶液。,从中药柴胡中提取的注射剂，该药退热作用较慢且弱，副作用少，但需注意，有过敏体质的孩子应慎用。,