山西省教师资格认定体检表.docx

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山西省教师资格认定体检表.docx

山西省教师资格认定体检表姓名出生年月日一寸免冠照片文化程度民族职业婚否籍贯身份证号毕业学校工作单位既往病史心脏病、肾炎、肝炎、哮喘、精神病、减痫、肺结核、耳病（）其他请注明以上由本人如实埴写五官科眼视力左色盲医师签字右矫正视力左他病其疾右耳听力左耳疾医师签字右口鼻嗅觉颜面部鼻及鼻窦疾病口吃咽喉府颗门齿外科身高公分体A公斤医师签字淋巴甲甲腺皮肤胸廊E9股脊柱关节平跖足貌常外异度腋臭其他内科血压品米汞柱医师签字心率（次）/分发育及营养状况肺及呼吸道心脏腹部B超肝牌其他心电图胸透化验检查（另附化肠单）血常规、血他、肝功、尿常规.检论体结体检医院公章年月日说明：1、既往病史栏，必须如实填写，并须在病名下面划横线，并在括号内写明患病时间。2、参加体检人员，检杳当日须空腹。3、体检表须正反面打印在A1.纸上。

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