1、临床诊疗指南与操作规范制定与更新管理制度临床诊疗指南与操作规范制定更新管理制度一、临床诊疗指南与操作规范的制定与更新应遵循以下原则：安全、有效、合法、规范。二、各临床科室应参照我院统一下发的临床技术操作规范（人民军医出版社出版）与临床诊疗指南（人民卫生出版社出版）,结合我院实际情况,制定本专业主要病种的诊疗指南及各项诊疗操作的操作规范。三、医院各科室应根据医学的发展需要,定期对临床指南及规范进行更新与改进,禁止使用已明显落后或不再适用的指南及规范,具体工作由科室主任负责,在本科室内落实完成。四、科室每年要对本科室医务人员进行诊疗指南与操作规范的培训。新的诊疗指南与操作规范应先培训、后执行。五、
2、严格规范临床指南/规范的临床准入制度,凡引进本院尚未使用的新临床指南/规范,首先需由本专业科室进行可行性研究,在确认其安全性、有效性及实用性评定基础上,本着实事求是的科学态度进行临床实践,经科室集中讨论和科主任同意后,填写“临床指南/操作规范更新申请表”交医务科,由医务科抽调医疗质量与安全管理委员会至少 3 名相关专家进行评估。六、医务科每两年组织临床科室对诊疗指南与操作规范进行修订,并负责对各科室的培训及执行情况进行监督管理。七、各科室在执行过程中发现原指南/规范存在缺陷,应及时进行修改,并提供充分的修改理由,如国家、省卫健委或权威医疗机构的修改依据。八、诊疗指南与操作规范制定与新批准程序及监管规定：（一）首先由专业科室结合我院实际情况,遵循新的临床指南/规范的临床实施原则,制定、更新本院的相关疾病诊疗指南/规范,提交医务科审核,医务科组织医院医疗质量与安全管理委员会审核。（二）各科室申报材料完善后,由医务科组织医院医疗质量与安全管理委员会专家评审。（三）通过审核的更新版临床指南/规范,科主任负责在科室落实执行,并由医务科负责督导和检查落实情况。（四）根据国内外权威机构和有关循证医学证据,不断制定与更新符合本院实际情况的临床指南/规范。由医务科监督管理。第 3 页 共 3 页
