肾上腺的基础知识与库欣综合征ppt课件.ppt
肾上腺的基础知识 and 库欣综合征,田雨 刘余庆,历史背景,肾上腺的基础知识,库欣综合征,历史背景,历史背景,18001805 Cuvier & Baron 发现肾上腺的存在并分为皮质和髓质 1855 Addison 观察死于肺结核继发肾上腺破坏的病人 发现肾上腺的基本生理功能 1856 Brown-Sequard 切除动物的双侧肾上腺，预言肾上腺对生命不可或缺 1912&1932 Cushing 报告肾上腺皮质功能亢进 11名嗜碱性垂体腺瘤患者的报告,历史背景,1886 Frankel 首次描述肾上腺髓质肿瘤 1895 Olive & Sharpey-Schafer 肾上腺素 Adrenaline 1897 Abel 肾上腺素 Epinephrine 1902 Kohn 嗜铬系统 1912 Pick 嗜铬细胞瘤 Pheochromocytoma,肾上腺的基础知识,解剖学,成对的腹膜后器官 位于肾周脂肪内，肾的前上方和内侧面 长5cm，宽3cm，厚1cm 健康、非应激的成人，约重5g 出生时510g，皮质较大,解剖学：毗邻,解剖学：血供,动脉 每分钟67ml/g 没有单独的占支配地位的动脉 主要来自膈下动脉，有分支来自主动脉、肾动脉、性腺动脉 小动脉呈星网状，仅前后表面无血管分布,解剖学：血供,静脉 右侧：一条总静脉经肾上腺尖汇入下腔静脉后侧（也有连于进肝下壁的肝静脉） 左侧：距下腔静脉3cm处入左肾静脉 左膈下静脉：典型的是与肾静脉交通但随后流经腺体内侧,胚胎学,皮质来源于中胚层，髓质来源于神经外胚层 一部分细胞起源于中肾管 故性腺和肾中可能存在异位或迷走的肾上腺组织 异位肾上腺组织 最常见于肾 也有位于阔韧带、性腺血管、精索、Zuck管、子宫、睾丸及其他腹腔附件,组织学,成熟的肾上腺中 皮质：占据腺体的90% 1012岁发育成熟 球状带（醛固酮） 束状带（糖皮质激素） 18个月分化完成 网状带（性激素） 髓质（去甲肾上腺素和肾上腺素）,生理学：皮质,球状带 醛固酮的唯一生产源 醛固酮调节Na在肾、肠、唾液腺和汗腺中的吸收,生理学：皮质,生理学：皮质,生理学：皮质,生理学：髓质,肾上腺髓质由大嗜铬细胞组成，主要分泌肾上腺素，但也生产去甲肾上腺素和多巴胺。 髓质细胞被铬染色是因肾上腺素和去甲肾上腺素被氧化 催化去甲肾上腺素甲基化的苯乙醇胺-N-甲基转移酶（PNMT）几乎仅见于肾上腺髓质 肾上腺素和去甲肾上腺素同时过多，提示病变在肾上腺,生理学：髓质,健康人群 多巴胺 13% 肾上腺素 14% 去甲肾上腺素 73% 交感神经元分泌的主要儿茶酚胺 血浆中儿茶酚胺半衰期不足20s 尿中初级代谢产物 香草扁桃酸 总代谢产物 间甲肾上腺素、去甲变肾上腺素及其衍生物,生理学：髓质,肾上腺素和去甲肾上腺素作用并非完全独立，且有剂量依赖性 人为的分类，并不能反映激素或拮抗剂在全部临床情况下的活性特征,库欣综合征,库欣综合征,循环中糖皮质激素过多引起的症候群 垂体分泌ACTH过多 库欣病（最多，占75%85%） 肾上腺腺瘤或肾上腺癌 ACTH或CRH异位分泌 ACTH依赖性疾病（约占20%） 本病罕见，常见于年轻成人，女性更易发病 治疗使用的类固醇是外源性库欣最常见原因 尤其是膏剂或洗液,流行病学,流行病学,临床表现,临床表现提示诊断 老照片有助于证明外表变化 仅凭临床所见无法区分 肾上腺腺瘤及肾上腺癌 异位ACTH 恶液质 高血压、低钾性碱中毒、皮肤色素沉着 儿童 体重增加和生长发育迟缓 两性化提示肾上腺癌,诊断,鉴别假性库欣综合征 80%重度抑郁症 轻微皮质醇分泌异常 慢性酒精中毒 亚临床库欣综合征 常见的“代谢综合征”中有3%5% 24%偶发瘤患者存在亚临床综合征，为一组选定的患者切除肾上腺后临床表现改善 库欣综合征筛查的适应症应扩大,诊断,实验室诊断,24小时尿皮质醇 最直接可靠的皮质醇分泌指标 连续收集2份，最好3份。如正常，基本可除外 如升高：早晚血皮质醇水平 节律 健康人 早晨：特征性升高 夜晚：降至5ng/dl以下 患者 失去节律 虽有节律但基础水平较高,实验室诊断,小剂量地塞米松抑制试验 1960年由Liddle创立 0.5mg Q6h 共2天 17羟皮质醇、尿游离皮质醇、血浆皮质醇 简化版 2324pm口服一次1mg，次日89am测血 可靠性降低，尤其是肥胖患者 结果 受抑制：皮质醇增多症 不受抑制：假性皮质醇增多症 深夜唾液皮质醇浓度测定 高敏感度、高特异性，可联用,实验室诊断,反复测定血浆ACTH和皮质醇水平 至少隔天测2次，3次更佳 结果 皮质醇50ug/dl；ACTH50ug/dl；ACTH50pg/ml ACTH依赖 大剂量地塞米松抑制试验 2mg Q6h 共2天 结果 受抑制：垂体性 不被抑制：肾上腺腺瘤或肾上腺癌，异位ACTH,实验室诊断,甲吡酮刺激试验 最初用于确定垂体功能低下 阻断：11-去氧皮质醇皮质醇，使垂体分泌ACTH，继而尿17-羟皮质醇 库欣病：尿17-羟皮质醇 或 异位ACTH： ACTH和尿17-羟皮质醇 均不升高 颞骨岩部静脉窦穿刺 最直接但有创,影像学定位,肾上腺 IVP联合断层造影、超声、肾上腺动静脉造影已罕用 CT成为首选影像检查 垂体 蝶鞍部CT或MRI 增强MRI，仅有50%微腺瘤被查出,影像学检查,肾上腺 增生： 分叶弥漫性肥厚、拉长，但双侧突出的腺体仍在正常范围内 小结节皮质增生：10%20% 双侧肾上腺多发结节 CT无法区分分泌过多的是糖皮质激素还是醛固酮 直径小（2cm）、结节多发、双侧 大结节性增生：较罕见 可发展为自主性糖皮质激素分泌 可能需肾上腺切除术,影像学检查,肾上腺腺瘤 通常直径2cm，单发，伴对侧腺体萎缩 高浓度液体 影像密度低 超声、增强造影可避免误诊为囊肿 大的腺瘤（5cm以上）无法与肾上腺癌区分 可见钙化、异质性、囊性 T2加权可见高信号,影像学检查,肾上腺癌 体积大（6cm）、不规则、伴侵袭性 对于库欣综合征，除怀疑肾上腺癌，不必MRI 癌组织强度远高于脾 区分腺瘤 迄今为止，有证据显示，多种试剂可用于皮质病变与转移性疾病或神经肿瘤鉴别，但没有一种能将良恶性皮质肿瘤区分开来。,治疗目标,将每日皮质醇分泌降至正常 根除危害健康的任何相关肿瘤 防止内分泌生产永久不足 避免长期依赖药物,治疗,库欣病和异位ACTH综合征 治疗目标针对原发肿瘤 药物阻断 人工合成皮质醇 Addison病 因库欣病行双侧肾上腺切除的患者 10%20%患者随后发展为垂体肿瘤，通常为嫌色细胞瘤 可能因缺乏下丘脑-垂体反馈和高水平ACTH及相关化合物所致 称尼尔森综合征（Nelsons syndrome） 需随访，测定ACTH水平并评估蝶鞍部状况 预防性垂体放疗,治疗,库欣病和异位ACTH综合征 垂体放射治疗 Hardy 1971年 保留垂体功能的经蝶垂体显微外科手术切除垂体腺瘤 治愈率85%95% 唯一最有效最安全方法 副作用 暂时皮质醇降低，可激素替代并监测 暂时性尿崩症 未治愈的，可放疗 尽管罕见，但存在自愈可能,治疗,妊娠期库欣综合征 库欣综合征会影响月经，故孕期的较罕见 59%为非ACTH依赖性，33%为ACTH依赖性 小剂量地米抑制缺失同非孕期 影像学检查为紧急 曾用MRI鉴别腺瘤 治疗后母婴死亡率均降低 手术时机为46个月 肾上腺皮质激素不易通过胎盘屏障，胎儿不受影响，出生后无需类固醇替代治疗。但造成发生率较高,谢谢！,
