急性心肌梗塞单病种管理监控简况PPT课件.ppt

中国医院协会 评价与评估部,1,提 要,2010-12-26,全国单病种质量培训班讲稿,2,2010-12-26,全国单病种质量培训班讲稿,3,2008年医院管理年活动方案 四项重点工作之一 单病种质量控制指标 （1）急性心肌梗死； （2）心力衰竭； （3）住院病人社区获得性肺炎； （4）缺血性脑梗死； （5 ）髋膝关节置换术； （6）冠状动脉旁路移植术。,2010-12-26,4,2009年医院管理年活动方案,单病种质量控制指标,八项重点工作之一,（1）急性心肌梗死； （2）心力衰竭； （3）住院病人社区获得性肺炎； （4）缺血性脑梗死； （5）髋膝关节置换术； （6）冠状动脉旁路移植术。,2010-12-26,5,第四章医疗质量管理与持续改进 第四节临床路径与单病种质量管理与持续改进 第七章 医疗质量与安全测监指标（住院） 第三 节、单病种质量监测指标,（一）急性心肌梗死（ICD-10,I21.0-I21.3，I21.9）,2010-12-26,全国单病种质量培训班讲稿,6,2010-12-26,全国单病种质量培训班讲稿,7,（九）患者住院天数与住院费用量与安全管理会,2010-12-26,-,急性心肌梗死质量控制指标 （一）到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌者应给予氯吡格雷) （二）实施左心室功能评价。 （三）再灌注治疗（仅适用于STEMI）。 1.到院30分钟内实施溶栓治疗； 2.到院90分钟内实施PCI治疗； 3.需要急诊PCI患者，但本院无条件实施时，须转院。 （四）到达医院后即刻使用 受体阻滞剂（有适应证，无禁忌症 者）。 （五）住院期间使用阿司匹林、-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药 物有明示（有适应证，无禁忌症者）。 （六）出院时继续使用阿司匹林、-受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类 药物有明示（有适应证，无禁忌症者）。 （七）血脂评价与管理。 （八）为患者提供急性心肌梗死的健康教育。,8,。,2010-12-26 全国单病种质量培训班讲稿,8,2010-12-26,ICD-10,（三位码）的第一诊断编码,）00.66,急性心肌梗死（STEMI ）： I21.0 前壁急性透壁性心肌梗死 I21.1 下壁急性透壁性心肌梗死 I21.2 其它部位的急性透壁性心肌梗死 I21.3 未特指部位的急性透壁性心肌梗死 I21.9 未特指的急性心肌梗死 再灌注治疗（ICD-9CM-3编码）00 66，36.04， 36.06，36.07 ，99.10,全国单病种质量培训班讲稿,2010-12-26,99,2010-12-26,除 外 病 例, ,由外院诊疗后转入本院的病例 参与临床药物与器械试验的病例 18岁以下的病例 同一疾病30日内重复入院 急性小灶心肌梗死 ICD-10 I21.401 急性心内膜下心肌梗死 ICD-10 I21.402,非ST抬高性心肌梗死,ICD-10,I21.403,非冠心病心肌梗死 ICD-10 I21.901,全国单病种质量培训班讲稿,2010-12-26,1010,方法 、原则 方法:从病历中获得”证实”，即眼见为实! 原则: 有适应症，无禁忌症！ 有标准的，必须做到! 做到了的，必须记录! 未做到的，必须说明! 未记录的，等于未做!,2010-12-26,全国单病种质量培训班讲稿,11,www.cha.org.cn 报告系统,2010-12-26,全国单病种质量培训班讲稿,12,2010-12-26,全国单病种质量培训班讲稿,13,STEMI质量监控指标 评价结果与分析 以全国389所与某地区11所三甲医院 调研结果为例,2010-12-26,全国单病种质量培训班讲稿,14,2010-12-26,全国单病种质量培训班讲稿,15,2010-12-26,全国单病种质量培训班讲稿,16,急诊ECG诊断后即服抗血小板药物,114例使用阿斯匹林禁忌症,8000 6000,7232,6891,6076,4其他原因, 65, 57%,2000,4000,964,1过敏 , 4, 4%,0,初次ECG诊断记录病例即服阿斯匹林记录,使用氯吡格雷 使用其它抗血小板药,2活动性出 血, 39, 34%,3使用华法林 或Coumadin,6, 5%,已执 行,3684,3684例入院时LVEF值 3180,入院实施CDFA评 价,入院左心室评估 3739 10819,2000,4000 3500 3000 2500,0%,20%,40%,60%,80%,100%,入院实施X胸片,3602,10956,0,500,1500 1000,504,2010-12-26,报告总例数 全国单病种质量培训班讲稿,大于4O%例数,小于40%例数 17,AMI-1到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌 证者应给予氯吡格雷)， I类A级指标 【说明】阿司匹林通过抑制血小板内的环氧化 酶使凝血烷A2（血栓素A2，TXA2）合成减少， 达到抑制血小板聚集的作用。 使用抗血小板药（阿斯匹林6891例、氯吡格雷 6076例、其它抗血小板药964例）13931例，有 阿司匹林禁忌114例，合计14045例，执行率 96.48%，为执行率最高的指标。由于大多数仅 用药提示，而无时间提示，故不能分析用药的 时机。,2010-12-26,全国单病种质量培训班讲稿,18,度.,AMI-22实施左心室功能评价 I类 B级指标 【说明】在病历记录中患者入院24小时内、出院前均有 左(右)心室功能评估。包括X胸片与超声心动图评价左 心室内径和射血分数(LVEF),并说明左(右)心室功能障 碍程度 入院有3739例实施CDFA检查，有LVEF测量值记录者为 3684例，其均值为54为54.05%，其中LVEF值12-40%为504 例，其均值34.49%，LVEF值大于41%为3180例，其均值 57.15。提示左心室功能不全LVEF值40%者占有LVEF测 量值记录病例13.67%。 LVEF测量是评价AMl病情严重程度（左心室功能不全） 的重要标志，本组实施LVEF测量评价心室功能者仅为 25.56%，有10837例未行LVEF测量占全部14558例的 74.44%，表明今后有必要加強此工作,2010-12-26,全国单病种质量培训班讲稿,19,8外科大手术, 7创伤史, 12,0, 0%,1207, 47%,溶栓治疗的适应症,静脉溶栓治疗禁忌症, 692, 62%, 309, 28%,5高血压, 37, 9%,a, 73, 7%,b, 32, 3%,13其它, 257, 1脑卒中, 35, 64% 9% 2颅内肿瘤, 2, 1% 3活动性内脏出 血, 17, 4%,4主动脉夹层。, 4, 1%,6抗凝药, 5, 1%,3%,12溃疡, 30, 7% 11妊娠, 1, 0% 10过敏患者, 3, 1% 9大血管穿刺, 0, 0%,PCI靶血管狭窄程度,RCA, 700,27%,血管病变位置 LM , 58, 2%,、,75-99%, 1233, 48%,LAD, 1517, 60% 20,完全闭塞, LCX, 272, 11% 全国单病种质量培训班讲稿,50%, 29, 1%,50-75%, 105, 4% 2010-12-26,2010-12-26例数,23%,PCI适应症的选择,a, 1355, 88%,PCI术毕TIMI血流测量 3级, 1979,b, 26, 2%,其他, 67, 4%,84%,.,a, 25, 2%,b, 57, 4%,0级, 133, 6%,1级, 118, 5%,2级, 112,5%,PC1延迟（90分）治疗原因,实施再灌注治疗4083例,3.1到院30分钟内实施溶栓治疗,3.2到院90分钟内实施PCI治疗,1全身情,况, 262, 26%,6其它, 209, 21% 5管理系,3380,2技术、设 备, 46, 5% 21,济,3经济 216, 22%,统, 26, 3% 4知情同 意, 229, 全国单病种质量培训班讲稿,703 总体实施病,766 85 目标时间内实施例数,73%） a,来医院（急诊室）至的PCI时间在（door- to-needle time90）90分钟以内 PC1介入诊疗共实施PC1操作3380人次， 明确有直接PCI的适应证者1530例，占实施PCl 病例的45.27%（未能说明其所选择的适应证 59.73% ，在直接PCI的适应证中 类为1355 例、b类26例、a类25例、b类57例、其它 67例 明确PCl靶血管者2436例占72.07%（未明确者占 27.92%），PCI靶血管的前三位是，LAD为1319 例、 RCA为714例、 LCX为282例,2010-12-26,全国单病种质量培训班讲稿,22,明确血管狭窄程度为2574例占76占76.15%15%（未明确者占 23.85%），血管狭窄程度75-99%为1233例与完全闭塞 1207例，共占94。79%， 明确结果者为2482例占73.43%（未明确者占26.57%）， 其中成功者2396例占96.54%、术中出现并发症、器械不 到位等原因造成失败86例为3.64% 术毕TIMI血流测量2342例占69.29%（未测量者占 30.71%），其中0级为133例、1级为118例、2级112例、 3级为1979例占84.50% 实施PC1操作3380人次的种类分布中，数量前三位是药 物洗脱冠脉支架置入1589例占47.01%、单支血管经皮腔 内冠脉成形术（未使用溶栓）691例占20占20.44%、单支冠 脉球囊血管成形术568例占16.80%。,2010-12-26,全国单病种质量培训班讲稿,23, ,从以上数据表明，大多数病例的适应症是适宜的，多数血管狭窄 程度在75-99%以上，术毕TIMI血流较好，但仍有近四分之一的病例 虽然实施了PCI，可缺少各种关键信息，甚至适应症选择、靶血管？ 都没有上报！ 到院90分钟内实施PCI治疗仅为766例，占全部PCI的22.66%， 因而在服务的流程，存在较大的改进空间 实施PCI治疗90分延迟原因共有988条，其中全身情况不许可 262条、 患者知情同意意229条、经济的原因因216条、技术设备管理系 统原因80条 在患者方面的184条原因中，前三位是有患者要求转院、医疗 保险、费用支付等原因占68.48%,2010-12-26,全国单病种质量培训班讲稿,24, 再灌注治疗并发症93例，占实施再灌注治疗 4083人次的2.27%，其中数量前三位的是脑出 血、脑栓塞、股动脉穿刺血管大出血/血肿、消 化道大出血者共占44。09%,心梗并发症治疗3255例，占14558例 22.36%，其中数量前三位的是心衰治疗、抗心 律失常治疗、抗心源性休克治疗者共占 75.21%，,2010-12-26,全国单病种质量培训班讲稿,25,AMI-33.33需要急诊PCI患者，但本院无 条件实施时，须转院。I类 B级指标,在转院51例中原因中看出是由于多种 因素组合而成，在医院方面的122条原 因中，前三位是同类患者占用心脏导 管室及医师、不具备心脏导管室设置 标准与PCl资质、无床位者等原因占 89.34%,2010-12-26,全国单病种质量培训班讲稿,26,14558例住院期间用药情况,1718例受体阻滞剂治疗的禁忌证,用药比率%,79,100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%,其它 末梢循环灌注不良。 严重慢性阻塞性肺部疾病或 二、三度房室传导阻滞或PR 中重度左心衰竭（ Killip ,405,153 168 122,阿司匹,氯吡格,阻滞,ACEI/AR,他汀类,住院期间使用,林 47.85%,雷 44.18%,剂 45.47%,B 35.71%,药物 44.56%,出院时继续使用 45.57%,41.99%,35.64%,35.16%,44.50%,0,100,200,300,400,500,心率 60次分钟;,动脉收缩压 100 mmHg；,417,374,健康教育与二级预防 100% 80% 60% 40% 20% 0%,2010-12-26,27,88.11为患者提供 心梗的健康教,88.22指导患者控 制危险因素：,88.33指导出院后 实施二级预,全Ia 防Ia,系列1,育与辅导： 国单病种质量培训班讲稿：Ia 46.17% 45.45% 63.89%,AMI-1到达医院后即刻使用阿司匹林(有禁忌 证者应给予氯吡格雷)， I类A级指标 【说明】阿司匹林通过抑制血小板内的环氧化 酶使凝血烷A2（血栓素A2，TXA2）合成减少， 达到抑制血小板聚集的作用。 使用抗血小板药（阿斯匹林6891例、氯吡格雷 6076例、其它抗血小板药964例）13931例，有 阿司匹林禁忌114例，合计14045例，执行率 96.48%，为执行率最高的指标。由于大多数仅 用药提示，而无时间提示，故不能分析用药的 时机。,2010-12-26,全国单病种质量培训班讲稿,28,AMI-3再灌注治疗， I类A级指标 【说明】来医院（急诊室）至溶栓的时间在（d（door-to- needle time30分钟）的原因，患者全身情 况不佳28例、知情同意6例，经费9例，医院技术设备2 例 由于调查的是三级与三甲医院，医院是具有PCl资 质，因而再灌注治疗采用药物静脉溶栓较少。,2010-12-26,全国单病种质量培训班讲稿,29,AMI-4到达医院后即刻使用受体阻 滞剂， I类A级指标 【说明】受体阻滞剂通过减慢心率，降低 体循环血压和减弱心肌收缩力来减少心肌耗 氧量，对改善缺血区的氧供需失衡，缩小心 肌梗死面积，降低急性期病死率有肯定的疗 效。未使用者，病历中对具体禁忌症有记录 在本组上报病例中，到达医院后即刻使用 受体阻滞剂的执行率45.47%,2010-12-26,全国单病种质量培训班讲稿,30,AMI-5住院期间使用阿司匹林、受体阻滞剂、 血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）或血管紧张 素受体阻滞剂（ARB）、他汀类药物， I类A 级指标 在本组上报病例中，住院期间使用阿司匹 林、受体阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药 物，有明确适应证，无禁忌证，执行率 43.55%,2010-12-26,全国单病种质量培训班讲稿,31,AMI-6出院时继续使用阿司匹林、受体 阻滞剂、ACEI/ARB、他汀类药物，有明确 适应证，无禁忌证， I类A级指标 在本组上报病例中，出院时继续使用 阿司匹林、受体阻滞剂、 ACEI/ARB、他汀类药物，有明确适应 证，无禁忌证，执行率40.59%,2010-12-26,全国单病种质量培训班讲稿,32,AMI-7血脂评价与管理，I类B级指标 【说明】对急性心肌梗死患者在住院 期间应进行低密度脂蛋白胆固醇的检 测与评估，对于LDL-c（ 100 mg / dl）升高的患者应进行降脂治疗 在本组上报病例中，实施血脂评价的 执行率44率44.56%,2010-12-26,全国单病种质量培训班讲稿,33,AMI-8为患者提供急性心肌梗死的健 康教育与二级预防， I类A级指标 在本组上报病例中，为患者提供急性 心肌梗死的健康教育的执行率45.40%,2010-12-26,全国单病种质量培训班讲稿,34,风险程度评估 参与风险评估7982例 全部上报病例的54.83%，其中STEMI 风险评估5286例为66.22% ，NSTEMI风险评估1351例为 16.93%，NSTEMI危险分层（中国国05年指南所用）1345例 16.85% 本组报告死亡439例占全部上报病例的3的3.02%，其中主要死 因前三位为心源性休克占39.18%、呼吸循环衰竭占17.54%、 猝死占17.08% 在死亡439例中有285例64.92%的患者入院时风险评估，是 属于中、高风险程度的患者，如，平均LVEF值为45.30%， STEMI评分值在5至13分，MSTEMI评分值在4至7分。 出院时患者中有患者出院状态记录的7508例，有再次择期 冠状动脉搭桥手（CABG）手术者为146例,2010-12-26,全国单病种质量培训班讲稿,35,意见与建议 通过以上信息可以了解到： 从报告信息的项目排列来看，大多数医院在 AMI的诊疗活动基本规范，能够遵循诊疗规范 与临床路径, ,再灌注治疗的适应症选择是适当，I类适应症 为50.77% 再灌注治疗并发症发生率为2.27% 上报病例的心并发症发生率为22为22.36% 上报病例的死亡率为3.02%,2010-12-26,全国单病种质量培训班讲稿,36,存在的不足 急诊与病房之间诊疗服务与信息不连贯、互相脱节 有的病例有入院时间，无出院时间，无统计住院天 数, ,有的病例有PCl操作的信息，无介入日期；又的则是 有介入日期，无PCl操作及效果评价的信息 有的病例有PCl操作日期，无PCl适应症选择及效果 评价的信息 有的病例已经有了用药禁忌症的选择，仍有用药日 期,2010-12-26,全国单病种质量培训班讲稿,37,存在的不足 有的病例有溶栓操作的信息，但无执行日期与效果 评价 临床与医技科室之间诊疗与信息不连贯、互相脱节 STEMI有再灌治疗指症、无禁忌症，但无理由说明为 什么未执行 再灌注治疗能在目标时间内实施20.84% 五项用药、血脂评价、健康教育的指标结果，表明 总体执行率不足50%,2010-12-26,全国单病种质量培训班讲稿,38,需要改进建议 各医院应严格遵循诊疗规范与临床路径的要 求，建立STEMI诊疗相关管理流程。 保持急诊与病房诊疗服务与信息的连贯性， 一病种应在院内STEMI诊疗规范是一致的 在目标时间内能提供溶栓与PCl服务比例对三 级医院来看，仍处于低水平，有着很大的改 进空间,2010-12-26,全国单病种质量培训班讲稿,39,需要改进建议 从上五项用药、血脂评价、健康教育的指标结果， 表明总体执行率不足，存在着较大的改进空间。 执行诊疗规范与临床路径的要求是：有标准的，必 须做到；做到了的，必须记录；未做到的，必须说 明；未记录的，等于未做! 要重视STEMI患者风险评估工作，对病情判定，选择 诊疗、知情同意、病情转归等方面有重要指导作用， 应根据患者病情许可条件采用多种适直的方法来实 施心功能评价，建议作为常规执行。,2010-12-26,全国单病种质量培训班讲稿,40,六个单病种质量指标执行力, 六个单病种质量指标总体达标率，2007年的67.41% ,2009年的78.17%，提升10.76个百分点,2010-12-26,全国单病种质量培训班讲稿,42,六个单病种的质量总体绩效 今后将加入“死亡率”，为四项合计,2010-12-26,全国单病种质量培训班讲稿,43,为探索建立新的医院质量管理 进行了有益的尝试 医院的标准化建设是医院管理和医院发展 的目标和依据，是科学管理的导向和具体 体现， 近年来国际先进的医院管理经验的一个重 要方面就是建立了一套比较科学的医疗质 量评价标准与指标体系,2010-12-26,全国单病种质量培训班讲稿,44,促进安全与质量的持续改进 实施常规地连贯的院内自我检查与外部第三方 监控管理,从中探索一些规律性的问题，为制定 医院质量管理政策起到支持作用 通过数据分析，可以相互比较,有利于及时发现 问题，有利于找出差距的作用，为医院质量管 理改进提供目标和方向,通过互相学习、共同提 高。,2010-12-26,全国单病种质量培训班讲稿,45,作,的, 医院应把此项工作列入医院质量管理重 要工作 要体现出医院整体能力与质量 单独依靠科室主任是不可能成功的 需要 院长动员协调全院的医疗资源和力量,实 施医院质量系统工程才能实现,2010-12-26,全国单病种质量培训班讲稿,46,特别致谢 本项工作是在卫生部医政司、医管司、 北京卫生局的领导下和全力支持下完 成的！ 本项工作是在以北京阜外医院杨跃进 教授为首的专家组的指导下进行的！ 获得了提供诊疗信息的各医院领导与 专家的全力参与和帮助实现的！,2010-12-26,全国单病种质量培训班讲稿,47,2010-12-26,全国单病种质量培训班讲稿,48,48,