急性心肌梗死合并胰腺炎_张大庆.ppt
急性心肌梗死合并胰腺炎,中国医科大学盛京医院 张大庆,2011-06-04,病 史,女性，71岁，以“反复心前区疼痛20余年，加重4小时”为主诉入院。 患者20余年来反复于活动出现心前区疼痛，放散至左肩，伴出汗，休息后可缓解，曾以“冠心病”先后入院治疗2次。患者4小时前于大便时再次出现心前区疼痛，并向左肩放散，伴有大汗、恶心、呕吐，持续不缓解，含服硝酸甘油无效，急呼120来我院就诊。患者病来精神状态一般，无发热，无咳嗽、咳痰，无腹痛腹泻。 既往史：高血压30余年；脑血栓病史12年；糖尿病病史17年。 否认胆道及胰腺病史。 过敏史：否认食物及药物过敏史。 个人史：无吸烟及饮酒史。 入院时间：2009年5月6日16：15,体格检查,BP：158/98mmHg，P80次/分， R：20次/分，指脉SaO2:94%。 神清语明，颈静脉无怒张，双肺底听诊可及明显湿罗音，心律齐，心率80次/分，各瓣膜未及杂音。 腹软，无压痛，肝脾肋下未及。 双下肢水肿(+)。,心电图,入院诊断：急性广泛前壁心肌梗死 心律失常，室早二联律 Killp分级 II级 高血压病3级（极高危） 2型糖尿病 经患者及家属同意后行急诊CAG+PCI,Bartnik et al. Europ Heart J. 2004;25:1880,补充诊断,混合型高脂血症 糖尿病肾病 慢性肾功能不全 低钾血症 冠脉造影及支架植入术后,治 疗,吸氧、心电血压监测 拜阿司匹灵300mg,qd,po,三天后100mg,qd,po 波立维术前300mg,术后75mg,qd,po 立普妥40mg,qn,po 倍他乐克6.25mg,q6h,po 滴定 开博通6.25mg,tid,po滴定 法安明5000iu,q12h,ih 对症治疗：补钾等,2009-05-06（第一天） 20：10 患者突然出现胸闷、呼吸困难，伴大汗，烦躁不安， BP： 200/112mmHg ，指脉SaO2 :80%，HR120bpm 神清语明，双肺底布满湿罗音。 治疗：先后予以NS54ml+NG30mg 8-15ml/h泵入 NS50ml+硝普钠25mg 4-10ml/h泵入 吗啡3mg iv、3次， 速尿20mg ，40mgiv ， 80mgiv 21：00 NS50ml+新活素500ug 先静推11.25ml、 余量以4.5ml/h泵入 22：20 患者呼吸困难减轻， HR：90bpm，BP：147/90mmHg， 指脉SaO2 : 88%, E CG:无动态演变,Da-Yi Hu, et al. European Heart Journal 2006;27:2573-2579.,2009-05-07（第二天） 17：00 患者出现上腹剑突下痛，反酸烧心，轻度胸闷气短， 无心前区疼痛，无发热。 心电监护示：BP：126/83mmHg，R：16次/分， 指脉SaO2 : 94%，P：105次/分， 双肺底听诊可及明显湿罗音，心律齐，心率105次/分， 腹软，剑下略有压痛，肝脾肋下未及。 双足背动脉搏动良好。,2009-05-08（第三天） 7：00 患者上腹部处疼痛加重，明显恶心，呕吐，为胃内容物。 心电监护示：BP：96/60mmHg，R：26次/分， 指脉SaO2 : 90%， P：122次/分， 上腹部剑突下有压痛，无反跳痛，略有肌紧张， 肝脾肋下未及。 急检血清淀粉酶、脂肪酶及尿液淀粉酶. 给予患者强痛定止痛。 结果 血清淀粉酶 411.0U/L (20-115U/L) 血清脂肪酶 66.0 U/L (23-300U/L),2009-05-08 （第三天） 补充诊断：急性胰腺炎。 治疗：1、禁食水。 2、 NS100ml+洛赛克40mg Bid ivgtt . 3、 NS48ml+思他宁6mg 持续24小时泵入。 4、5%GS500ml+加贝酯0.3Qd ivgtt 。 5、补液纠正水电解质失衡。 6、抗感染等治疗,2009-05-11（第六天） 患者呼吸困难较前明显缓解，仍有上腹部疼痛较剧烈难忍，有明显的恶 心呕吐。 心电监护：BP：136/92mmHg，P: 95次/分, R：25次/分， 指脉SaO2 : 99%， 神清语明，查体合作，全身皮肤粘膜无黄染，颈静脉无怒张， 双肺听诊可闻及湿罗音，心律齐，心率95次/分， 上腹部压痛，无反跳痛，轻度肌紧张。 BUN 20.5mol/L，Cr 218.7ummol/L，尿酸 746.7ummol/L， WBC 16.4×10*9/L，中性粒细胞百分比：85.0%，H b122 g/L； 血小板计数：304×10*9/L； K+：4.8 mmol/L, 白蛋白：30.9g/L，谷丙转氨酶：62 U/L,谷草转氨酶：62 U/L。,2009-05-14 （第九天） 患者呼吸困难和上腹部疼痛明显缓解。开始试验流食。 2009-05-17 （第十二天） 17:27 患者呼吸困难加重，咳痰带血丝。 心电监护：BP147/72mmHg，心率96bpm， 指脉SaO2 : 92%， 问话可准确回答，双肺可及广泛痰鸣音及干鸣音。 腹软，无压痛。,2009-05-18 （第十三天） 18:10 患者诉腹痛，恶心、呕吐，呼吸困难。 BP140/74mmHg，心率98bpm，指脉SaO2 : 85%。 神志清，呼吸促，端坐位，唇略发绀，双肺可及干湿罗音。 腹软，左上腹压痛阳性，无反跳痛及肌紧张，双下肢水肿。 血清淀粉酶 153.0 U/L (20-115U/L) 血清脂肪酶 979.0 U/L (23-300U/L) 病情再次恶化，恶心、呕吐及腹痛无明显缓解， 反复发作急性左心衰。,2009-05-25 （第二十天） 17:03 患者胸闷、气短、呼吸困难， 心电监护示：Bp：119/58mmHg，HR109bpm， 指脉SaO2 : 74%。 嗜睡，可唤醒，问话回答准确，呼吸促，端坐位， 口唇发绀， 双肺可及多量痰鸣音，心律齐，心率109次/分。 19:10 患者大动脉搏动消失，血压测不出，心率测不出， 压眶反射无，双瞳孔散大至边缘，心电图示等电位线。 临床死亡。,急性广泛前壁心肌梗死 心律失常，室早二联律 Killp分级 IV级 高血压病3级（极高危） 2型糖尿病 急性重症性胰腺炎 全身炎症反应综合征（SIRS） 多器官功能障碍综合征（MODS）,心肌标志物,血常规,血气分析,脑钠肽、脂肪酶、淀粉酶,肝功能,血 脂,肾功能,离子血糖,急性胰腺炎（AP),病因分类 机械性 胆道梗阻，胰管梗阻，十二指肠反流，ERCP,手 术等。 代谢性 酒精中毒，甲状旁腺功能亢进、高甘油三酯血症。 感染性 病毒，如腮腺炎病毒、柯萨奇病毒-B、 埃可病毒等。 血管性 低血容量休克，结节性多动脉炎等。 药物性 糖皮质激素，口服避孕药，阿霉素，氢氯噻嗪等 其他病因 肿瘤（胰腺癌、壶腹部癌、转移癌等）， 高脂蛋白血症等。 特发性 原因不明，日本40%，中国15%-20%,传统认为的发病机制,梗阻-共同通道 十二指肠液反流 代谢中毒、酒精中毒 胰管梗阻,急性胰腺炎发病机制,缺血再灌注损伤,微循环障碍,自由基生成增多,细胞内钙超负荷碍,白细胞血小板,肠源性内毒素血症,细胞凋亡坏死,SIRS/MODS,急性重症胰腺炎,炎症介质作用,胰腺叶：终末动脉、无吻合和分支、胰腺组织对血流量的变化极为敏感。 心肌梗死：缺血再灌注 坏死心肌刺激迷走神经 心力衰竭/休克 炎症反应 高凝状态 血运循环障碍诱发AP。,急性心肌梗死可诱发AP,AP影响AMI患者预后,AP加重心肌损伤 AP加重心功能不全 AP诱发SIRS AP诱发MODS：肾功能衰竭，ARDS,谢谢大家,
