精神状况检查（MentalStatusExamination）精神问诊.ppt

精神状况检查 (Mental Status Examination) 精神问诊 (Mental Interview),Definition- What is Psychiatric disorders?,Psychiatric disorders: A kind of mental problems characterized by alterations in thinking, mood or behaviour associated with significant distress and impaired functioning.,Underlying of Psychiatry,Psychology、Sociology、Behavioral medicine,Diagnosis of psychiatric disorder,Psychiatric interview,Psychiatric history,symptom,Syndrome,Psychiatric disorder,精神问诊(Mental Interview) 与一般问诊相同点,目的 诊断(diagnosis): 有效的问诊（effective interviewing）对做出正确的诊断，了解患者的人格特点及其应对方式是十分重要的。 有效治疗: 有效的问诊可以提高患者的依从性（Compliance）,在问诊中对患者关于疾病知识的教育 （education）及对患者的理解本身也是一种治疗手段。 建立良好的医患关系( The Working Alliance ) ：患者和医护人员之间相互理解（mutual rapport ）,互相信任(trust )，共同制定和执行治疗方案(communication)。 从诊治的角度可以看出，精神病患者和其他内外科疾病的患者 并无很大的不同（Psychiatric patients are not so different from other patients）.,精神问诊(Mental Interview) 与一般问诊不同点,诊断方面 精神症状会影响交谈与理解 ，如偏执型精神分裂症患者可能会怀疑医生会害他而无法进行深入交谈。 精神检查需要多次评估（multiple evaluation),在首诊中，精神疾病的患者，尤其是急性期患者往往无法忍受详细的、冗长的精神检查。 直接观察表情( facial expressions)和肢体语言(body language) 善于从多方面中获得患者信息（询问知情者），如同事、朋友、配偶、情人等。 治疗方面: 心理治疗与药物治疗并重。(communication, imply) 医患关系方面（The Working Alliance ） 病耻感（Stigma） 接纳病人，要同情、尊重和信任（empathy, respect, trust） Transference,精神状况检查,Mental Status Examination,精神状况检查内容,一般状况 (presentation, orientation, consciousness, general appearance, attitude ) 认知活动 (cognitive status) 情感活动 (affective activity) 意志活动 (motor behavior) 自知力 (insight),一般状况：定向力 (orientation),时间(time) 地点(place) 人物（他人/自我）(personal identity),一般状况:意识 (consciousness),自我意识障碍 人格解体(depersonalization)：对自我的不真实感。 交替人格(alternating personality)：不同时间内表现出两种不同的个性特点和内心体验。 双重和多重人格(double and multiple personality) ：在同一时间没表现出两种或两种以上人格，多见于癔症。 人格转换(transformation of personality)：否认原来的自己，而自称另外一个人或鬼神，如癔症性附体状态。,一般状况:意识 (consciousness),对周围环境的意识 1.意识清晰度改变： 嗜睡（ somnolence ） 意识混沌（clouding of consciousness） 意识错乱（confusion） 昏迷(coma) 2.意识范围改变： 朦胧状态（twilight state） 走动性自动症：梦游症/睡行症（somnambulism） 神游症（fugue） 3.意识内容改变： 谵妄状态（delirium） 梦样状态（oneiroid state）,一般状况：外表与行为（general appearance),服饰、面部表情、姿势 (clothing, facial expression, posture, body habitus) 自发的言语与行为 (speech) 量与质: 流利程度 (fluency)、可理解性 (comprehension)、重复能力 (repetition)、命名能力(naming) 日常生活能力 (daily activity),一般状况：对环境的反应 (attitude),对环境的注意程度 与他人主动与被动接触程度 (rapport) 合作程度 合作的(cooperative) 、逃避的 (evasive)、傲慢的 (arrogant)、发呆的 (bemused)、淡漠的 (apathetic)，等等。,认知活动 (cognitive status),感知觉障碍：感觉障碍sensation disorder 知觉障碍perceptual disorders 思维障碍 thought disorder 注意力(attention)、记忆力(memory)、智能(intelligence)等,认知活动：感知觉障碍 Disorder of sensation and perception,感觉（ sensation ） 感觉过敏(hyperesthesia) 感觉减退(hypoesthesia) 感觉倒错(paraesthesia) 内感性不适 (Senestopathia)：躯体内部产生的各种不舒适的或难以忍受的异样感觉，往往难以表达，位置不固定。,认知活动：知觉（ perception ）,错觉(illusion) 幻觉(hallucination) 类型（幻视、幻听、幻嗅、幻触、幻味等）(visual, auditory, olfactory, tactile, gustatory, etc) 内容（单调/言语性）(simple or complex) 性质（真性/假性）(genius or pseudo) 出现频率、持续时间与背景,认知活动：感知觉障碍 Disorder of sensation and perception,感知综合障碍 ( psychosensory disturbance) 类型 空间知觉：视物变形 (metamorphosis)，即事物的大小、颜色、形象、体积等改变。视物显大症(macropsia),视物显小症(micropsia) 时间知觉：时间飞逝、凝滞感 自我感知：双重定向 运动知觉：动静倒错 出现频率,认知活动：思维障碍 Disorders of thought,思流障碍(Disorder of the stream of thought) 语调语流 语速（奔逸/迟缓）（flight or retardation or blocking of thought ) 思维形式障碍（Disorder of the form of thought) 连贯性障碍 思维松弛(looseness of thought) 破裂(splitting of thought) 逻辑性障碍 逻辑倒错(paralogic thinking) 病理性象征性思维(Pathological symbolic thinking),主观控制体验(Disorder of the possession of thought) 被洞悉感(mind reading) 强制性思维(pressure of thought) Thought withdrawal 强迫性思维(obsessive idea),认知活动：思维障碍,思维内容障碍 妄想(delusion) 种类、内容、性质 出现时间 原发/继发 发展动态 涉及范围 系统荒谬程度 与其它精神症状的关系,妄想：在病理基础上产生的歪曲的信念、病态的推理与判断。 坚信不移； 经验和教育无法纠正； 内容与现实相违； 与文化背景无关,Disorders of thought,Disorder of the content of thought Delusion Persecution Reference Grandiosity Guilt Nihilism,Hypochondria Jealousy Being loved Control,认知活动：注意力,增强/减弱 (hyperprosexia or aprosexia) 范围（集中/涣散）(fixation or divergence of attention) 可能的影响因素,主动注意(active attention) 自觉的有预定目的的注意 被动注意(passive attention) 随意注意,认知活动：记忆力,即刻记忆(immediate recall)：对30秒内发生的事情的回忆，可以通过复述来检测患者的即刻记忆。 近期记忆（recent memory )：数分钟至数周之内发生的事情，可以让患者复述四个词语，510分钟后让患者回忆。 远期记忆(remote memory)：数周至数年前发生的事情，如询问前任国家总理的名字等。,增强/减退(hypermnesia or hypomnesia) 遗忘(amnesia) Psychogenic Organic:顺行性/逆行性(anterograde or retrograde amnesia) 错构和虚构 (paramnesia, confabulation) 柯萨可夫综合征( Korsakoff syndrome) :事后遗忘、时间定向力障碍、虚构,认知活动：智能,一般常识 理解判断力 抽象思维 计算力 WAIS测定,痴呆(dementia) 假性痴呆/刚塞综合征 (Ganser syndrome ): 近似回答，如1+1=11 童样痴呆(puerilism),情感活动(Emotional events ),主观询问 内心体验 客观观察 外在表现 言谈、举止、表情,病理优势情感(pathic dominant affect ) 高涨(elation) 低落(depression) 焦虑(anxiety) 诱发障碍 情感淡漠(apathy) 易激惹(irritation) 恐惧(phobia) 协调性 与周围环境协调 不协调 倒错(parathymia)、矛盾情感(ambivalence),意志活动 (Disorder of behavior and movement),增强(hyperbulia) 减弱(hypobulia) 缺乏(abulia) 意向倒错(parabulia),精神运动性兴奋 协调/不协调：躁狂性、青春性、紧张性、器质性 精神运动性抑制 木僵(stupor)：紧张性、心因性、抑郁性、器质性木僵 强迫行为(complusion)、怪异、冲动、自杀、自伤行为,自知力 (insight),对自身疾病的认识 对治疗的态度,无自知力 部分自知力 自知力全,风险评估,需要做风险评估的情况 病人有冲动伤人行为 病人有自伤的可能 风险评估的目的 确定病人可能会出现的不良后果 确定可能会诱发病人出现危险行为的因素 确定可能会阻止病人出现危险行为的因素 确定可以采取的措施,Multiaxial diagnosis System (DSM),Axis 1 Clinical Disorders Axis 2 Personality Disorders/Mental Retardation Axis 3 General Medical Conditions Axis 4 Psychosocial and Environmental Problems Axis 5 Global Assessment of Functioning,精神问诊 Mental Interview,The Science of Observation,两种问诊方式：积极主动询问式（Active, Intrusive）与观察感受思考式（Observe, Perceive, Take in） 在问诊的最初几分钟内要采取主动的问诊，记录必要的信息。（Active vigilance during the first few minutes） 然后进入问诊的平台期（Even-hovering attention ） 注意倾听（Listen and attending） 多听少记（Note taking is not encouraged） 善于疑问，不要冒然下结论（Skeptical inquiry and nonjudgmental: Not being myself） 从交谈中了解患者的性格特点（Conclusion. temperament, coping style）,问诊三步曲 The A.R.T of Interviewing,（Assessment）了解基本情况，初步做出评估。 （大约需310 分钟） 环境安静、外界影响较少（Quiet and private place ） 以开放式交谈为主（Open-ended beginning: invitation, clue） 让患者自由交谈，暂不限制谈话内容。（Nondirective） （Ranking ）根据精神检查的内容，逐步询问。 要事先构想询问顺序，详细询问主要症状。（Order, focus on chief complaint） （Transition）转移话题，初步指导， 结束谈话 （Tell the patient when and why to change subject）,问诊技巧 Specific interviewing techniques-1,关注患者，营造舒适氛围（Pay attention to the patients comfort） 理解为本（Remember the basics: Understanding） 一次提一个问题（Dont ask two questions at the same time ） 开放式提问优于封闭式提问（An open-ended question ） 少问用“是 ”或“否”来回答的问题（Dont ask question calling for negative answers） 避免武断（Avoid being judgmental） 善用诱导性语言（Make liberal use of facilitating remarks） ，如我明白、继续 善于追问（Ask for clarification ），如你能解释清楚点吗。,问诊技巧 Specific interviewing techniques-2,谈话中交流自己的感受（Dont be afraid to be yourself: echo, touch） 鼓励患者释放情绪（Encourage the expression of feeling） 注意患者的年龄阶段（Consider the patient in developmental terms） 记住患者是弱势群体（Remember that the patient is more scared） 站在患者的立场思考问题（Tell the patient what you think he or she is feeling ）,问诊技巧 Specific interviewing techniques-3,可以通过重复患者最后一句话来避免尴尬，使中断的谈话继续（When an interview bogs down , try repeating the patients last words） 敢于问一些难于启齿的问题，如有没有想过自杀、有无吸毒、性生活等（Go ahead and ask the “ unaskable”）。 学会适当的沉默（Learn to be quiet） 患者在难于释怀的情绪中沉默时，陪他一起沉默（ When a patient falls silent, be silent too.） 注意患者的肢体语言（Pay attention to body language） 与口语不同，肢体语言极少“撒谎”。（Unlike the tongue, the body seldom lies.）,全面询问，抓住重点（Start broadly and then focus in） 先全面了解（3-10 minutes for open-ended assessment） 后询问相关症状（Direct questions ） 主要症状详细了解（Constricted questions ：how long 、how much 、how many) 询问与诊断标准有关的问题（Questions directly related to diagnostic criteria）,总结 Technique summary,Establish,Empathy Respect trust,Alliance,