1、劳动能力鉴定申请表用人单位：被鉴定人：年月日劳动能力鉴定申请表被签定人信息校鉴定人姓名（枝篓定人为工饬职工或工亡职工供养亲属）:工伤认定决定书嫔号：在存类型居民身份证其他口身份证件号码年联系电话（必填至少一项:（手机）（固定电话）联系地址:即期口工伤事故发生时低贰职业病诊断叶问:月用人单位名称:用人单他信用人单位联系人:联系电话:联系坨址：部编基友事项（请在口内打J隼项选择）申报事项琼认栏口1.初次鉴定;2.复查婆定;口3.委托笠定盘友类别（请在口内打J选择）口I.劳动功能博得程度等级鉴定：3.停工留薪庭嘀认：5.旧伤复发确认: 7.康复性治疗畸认； 9.辅助器具配置确认.申请配置口10.供养
2、亲舞丧失劳动能力程度饕定: 2.生活自理障碍程度等步芬定; 4.停工留薪期延长确认；口6.工饬复发的治疗嘀认：口8.痍徜与工伤关我性坐定；口11.法审、法规.规章和政策规定的其他劳动能力速定事项.申请主体（请在口内打J单项选择01.用人单位；口2.工您职工或其近聚属；口3.社会保险会办机构。申请人承诺（个人申请时填写）本人保证所填信品立实、有效，送达地址以木去填写信息为准.仙需改变本申请表内信息.本人将以书面方式通知货委.若本申请衣、所提交的申iff资料存在虚假情形,本人息Jfi承担相关法律责任.申请人签名（或按手印）年月日申请单位承诺（单位申请时埴写）本单位保证所侦信息真实、有效.用人单位联
3、系人为本次鉴定过程中的全权代理人，送达地址以本表埴写信史为准，如常改变本申请衣内15息，本单位将以出面方式通知战委.若本申请装、所提交的申说资料存在虚假情形.本单位IS总承担相关法律贡任.法定代表人签名（加诙公堂）年月日劳动能力鉴定（结论）表伤（病情描述及现场检登诊断记录：鉴定专家：专家组意见：1 .劳动功能障碍程度羟鉴定,等级为级。2 .生活自理像号程度经界定下列项需要护理，等妓为生活自理F*碍.口进化.口大、小便口穿衣、洗漱口自主行动3 .停工留薪期瑜认好笠定.确认为个月.4 .停工留薪期延长瑜认经鉴定傍情一稳定，确认在停工留赛期一个月的基砒上延长一月.5旧伤复发确认姓饕定确认口属于口不属
4、于工伤保险条例第十五条第一款第项规定的旧伤复发.6 .工饬复发的治疗确认羟叁走嘀认口属于口不属于工伤保险条例第三十八条规定的工伤安发需要治疗。7 .晨复性治疗确认经鉴定一特统性功能障嗝，恢复潜力和康复价值,确认.8 .疾病与工伤因果关累鉴定经鉴定,9.辅助器具比立确认标鉴定确认,配置.IO供券亲属丧失劳动能力程度珞饕定.等级方丧失劳动能力.U.其他餐定经拴定.奇家娘其他意见：.专家1：方家2：专家3：专家4：专家5：年月日带动能力核定委员会结论：经审定，鉴定转论为：口1.劳动功能够碍程度等级鉴定：_级.口2.生活由理摩碍程度等级鉴定：生活亩理障碍。口3.停工留新期确认：月.口4,停工留薪期矣长
5、确认：月.口5.旧脩复发确认：旧伤复发。口6.工伤复发的治疗确认：工修复发畲堤治疗。口7.康复性治疗确认：康复性治疗。口8.疾扁与工伤关联性笠定：与工伤_关联。9.播助器具配置跳认：碗认配置,口10.丧失劳动能力程度笠定：丧失劳动能力。口11.其他：审核人卷名印章：年月日亲爱的朋友：对您受到的工伤我们致以诚挚的慰问，我们将竭诚为您服务，祝您早日康过！为使您能够顺利进行劳动能力鉴定，请您仔细阅读以下提示,如遇到困难与问题,请随时与工伤保险服务人员联系。温馨提示：提出劳动能力鉴定申请，需提交以下材料：-）被鉴定人身份证或社会保障卡等有效身份证明；（二）革命伤残军人I口伤宓发申请确认的，应当提供中华
6、人民共和国残疾军人证：（三）提出委托鉴定申请的，应当提供有关部门出具的委托鉴定函及相关鉴定材料：（四）有效的诊断证明、按照医疗机构病历管理有关规定更印或者及制的检查、检险报告等完整病历材料以及职业病患者的职业病诊断证明（鉴定）书：（五）提出康复性治疗确认申请的，应当提供工伤保险协议机构提出的破发治疗方案或意见；（六）提出停工留薪期延长确认鉴定申请的，应当提供有效的停工留薪期确认文书；（1.）提出复查鉴定申请的，应当提供工伤伤情发生变化的病历资料、届满1年的有效劳动能力鉴定结论文书和劳动关系证明：（八）向省劳动能力鉴定委员会提出再次鉴定提交初次或复包鉴定结论及相关材料；法律、法规、规章和政策另有规定的，从其规定：提供上述材料的发印件时，应将原件-并送劳动能力鉴定委员会核对：上述材料可以通过工伤保险经办信息系统提取的，无须重复提交。注意事项：1、填表请用钢笔、中性笔，字迹工整：2、申请人只需填写劳动能力鉴定申请表第一页，谙准幽填写各项信息：3、如有疑问，请咨询有关工作人员
