1、附件2留守儿童基本情况登记表儿童基本信息姓名性别出生日期民族公民身份号码是否登记户口是口否口户籍地址上海市XX区+详细地址现居住地上海市XX区+详细地址监护情况较好口一般口较差口父或母无监护能力口受委托照护人照护能力不足口无人监护口健康状况健康口残疾口重病口慢性病口心理/行为异常口填报单位：（盖章）填报日期:免费接受基本公共卫生服务06岁儿童健康管理服务已接受口未接受口036个月儿童.中医药健康管理服务已接受口未接受口纳入医保情况已纳入医保口未纳入医保口残疾类别无口视力残疾口听力残疾口言语残疾口肢体残疾口智力残疾口精神残疾口多重残疾口（多重残疾的需列明多个具体残疾类别）残疾等级无口一级口二级口
2、三级口四级口接受康复救助情况是口否口就学情况学龄前口小学口初中口高中口中等职业教育口特殊教育口无就学能力口失学口就读学校学业状况在读口辍学口休学口毕业口结业口肄业口是否学校寄宿是口否口父母基本信息父亲母亲公民身份号码公民身份号码联系方式联系方式户籍地址户籍地址现居住地现居住地父母双方同时外出Sn不11父母一方外出、另一方zc口合口无监护能力是口否口委托照护状况有无受委托照护人有口无口与1.关系爷爷口奶奶口外公口、一外婆口其他联系方式受委托照护人姓名公民身份号码户籍地现居住地家庭困难情况家庭无口低保家庭口特困家庭口低保边缘家庭口刚性支出困难家庭口防止返贫监测家庭口其他生活情况生活保障情况无口低保口特困口急难社会救助口孤儿基本生活保障口事实无人抚养儿童基本生活保障口残疾人两项补贴口生活无着流浪乞讨人员救助口慈善帮扶口其他口
