CHARITE人工椎间盘置换治疗椎间盘源性腰痛研究进展.pdf

颈腰痛杂志2 (X)8 年第2 9 卷第3 期The 】 o u m alofC e rv i c 阅v n i a and i aZ 峨 叉 8. Vol一 2 9No 一 3. 2 5 5. 回 sP in 司加 记 流be面cinjuzy 田. P ra cll a l l A c 司 Sci U S A ， 2 (X)2 ， 99( 4 ) : 2 258 巧3 1 1 0 V i l l aP ， B i gi ni P ， M e n n i 范 T ， et ai . E 刁 d l 扣一 polet i nse l ot i el yalte n uate s c y l o k ine p 耐u c 一 ti o n a 盯 d i n n a n 川犯 宜 i oni n c e 代b 司i sch e n ” a 场 妞 r g e t i ng neuzD耐 . 卯p t 佣 1 5田.JE xP M e d ， 2 (X3 ， 1 9 8 ( 3 ) : 971 es 9 7 5 . 1 1 1 Y oonD H ， 幻m Y S ， Y o u n g W. 仆e r a l 记 u ti c t i 能衍n d o w for此th y l p r e d n l solo n e i n 咖耐 c 。 司 i nj uz 记 成 田. Y o iM ed J， 1 9 9 9 ， 40( 4): 3 U 一 3 20. 11 2张为 . 重组人促红细胞生成素对急性脊髓水 肿抑制作用的实验研究 田 . 颈腰痛杂志， 2 侧 场， 27( 5): 356-3 印. 【 13 1 赵永青， 苏衍萍， 韩凤岳. 甲 基强的松龙对急 性脊髓损伤神经元保护作用的实验研究毋 中华神经外科， 2 的5 ， 2 1 ( 6 ) : 3 6 7 一7 0 . 1 1 4 H a y 朋 h iM ， U e y a “ 旧T ， T a m akiT ， et al . E x - p “ 汾 . 1 洲 of neu 加 t m p 址 na n d比一 悦t all l R - N A ofoll o 衍 n gs Pi n al c o rd i nj u ry a l l dth e 1 1 6 e ffec ts of . e th y l p 耐n i sol.e tr ea t m ent 田. K a i bog aku乙 明 s h i ， 1997， 72: 2 的一 21 1 M ai ，K ， U FQ ， C 玩ng ZZ.E ryth 加 poietin in the b 成ncan阮 p 即 m ise to p r o t eCt 反 加 m l l ed 田. T 比 n ds 件。ol sci ， Z I X 岭 ， 25 ( 1 1 ) : 5 77一 5 8 3 . Q i an T ， G U O X ， 卜“ A D ， et al .Hjgh d o se meth 刃 p re d n i so lo ne lnay e au， 功 y 0 Path c u 比 sPi n al C 1“ 1 ， 2 005 ， c o rd i llj u ly p a t l ents 口 】 n皿- sPi n al 4 3 : 1 99 一 20 3 Charite人工椎间 盘置换治疗椎间盘源性腰痛研究进展 赵廷虎 ( 天津中医药大学2 0( 拓级研究生， 天津 3 001 93) 摘要: 基于美国多家医学中心的先期研究结果， 美国食品药品管理局( FDA ) 于2 X 碎年 10月26 日 批准将 C h arite人工椎间盘假体用于治疗腰椎退变性椎间盘疾病。C h 面et人工椎间盘是目 前美国最早也是唯一获得批 准使用的椎间盘假体。 许多文献报道了 腰椎融合术后相邻节段退变的 病例， 提出了 保留 脊柱功能单位活动的概 念114。 人工椎间盘置换这个新科技就是在以 上理论 基础上产生的。 当然也有持不同 观点者认为融合节段相邻椎 间盘退变是有基因学基础的， 是正常老化的现象而不是融合造成机械应力改变的结果。 本文综述了关于人工腰椎间盘置换的原理、 适应症、 外科技术、 风险、 并发症、 短期疗效等文献， 并探讨关于 长期疗效方面的问题。 关键字: 人工椎间盘; 植人; 假体 中图分类号: R 6 81 53文献标识码: A文章编号: 1 005 一 7 234(2 oo8 ) 03- 0 2 4 3 一 03 1 人工椎间盘置换的原理 绝大多数腰椎间盘退行性疾病的 患者均接受保守治疗， 包括物理治疗、 止痛剂、 非街体类抗炎药、 调整日常活 动量、 有氧健身、 减轻体重等方法。 这些 方法可能取得不错的疗效。 但是保守治 疗对其中少数椎间盘源性腰痛的患者 是无效的。 对于这些患者的外科治疗的 主要目的是止痛， 包括椎间盘电热疗法 以及各种椎间 融合术。 近来一些文献报道了腰椎融合术 存在诸多并发症， 包括术后遗留腰痛、 腰椎活动度降低、 假关节形成、 相邻节 段退变性疾病、 取骨部位疼痛等。其中 保留腰部活动度和避免相邻节段退变 越来越多的 引 起学术界的 关注 ll， 3.N。 人 工椎间盘置换理论上能够恢复腰椎的 收稿日 期: 2 叨7 - 04一 1 9 ; 修订日 期二 2 (X8 刁3 一 0 4 作者简介: 赵廷虎( 1 9 81一 ) ， 男， 安徽籍， 在读硕士 研究方向: 脊柱脊髓损伤基础与临床. 电话: 022 2 一 8 1 8 8 1 8 9 2 电子邮箱: 汕042 8 1 6 3 .c o m 生理状态、 保留腰椎活动度， 从而能够 避免相邻节段椎间盘的退变。 G hi se ili等回 顾性分析了腰椎后路 融合术后相邻节段的退变率和活动度， 215 例中有 59 例( 27.4 %) 存在明显的 相邻节段退变并且需要再次手术。 因为 相邻节段退变的问题而术后5 年内需 要再次手术率为 16.5 %，而术后 10年 为3 6 . 1 %。 相反， Thro ckm o rton 等对腰椎 融合术后疗效进行回 顾性分析， 采用短 格式3 6 ( S F 3 6 ) 调查表和M R I 影像的方 法， 发现20例接受腰椎融合术的患者 中， 固定节段相邻为已经退变椎间盘的 病例的S F 36评分高于固定节段相邻为 正常椎间盘者。虽然例数较小， 但这个 2 年的随访结果提示患者可能能够适 应退变性椎间盘并最终达到稳定的自 发融合。 2 人工椎间盘置换的适应症 一个理想的椎间盘假体应当承担 正常椎间盘的全部功能， 包括: 保留生 理活动度、 传导椎间应力、 保护小关节 突关节等， 而且需要常年保持这些功能 而不发生磨损和疲劳现象。通常情况 下， 人工椎间盘置换术的适应症和腰椎 前路融合术相似，其最佳适应症为: 长 期保守治疗无效的、 影像学上提示中至 重度的椎间盘退变、 椎间盘造影阳性并 有相邻节段阴 性对照者。 F D A已 经批准 在骨质成熟的腰椎退行性椎间盘病变 患者体内植人单节段C h arit e 假体， 限 制条件为: 使用节段为扮5 ， ; 植入椎间 盘假体的节段滑脱不超过3 m 叫 至少 保守治疗6 个月无效者。 其他类型的人 工椎间盘假体正在通过审查过程中。 人工椎间盘置换的相对适应症包 括: 关节突关节硬化者、 以前曾接受腰 椎后路手术者。 禁忌症包括活动性椎间 盘感染、 腰椎固定畸形、 腰椎管中央型 狭窄、 严重骨质疏松症。 3 手术技术、 风险和并发症 人工椎间盘置换术的短期适应症 万方数据 . 2 5 6.颈腰痛杂志2 (X)8 年第2 9 卷第3 期 The j o u rn alofC e rv i c o d v n i a a n dn i a2 0() 8 . Vo l . 2 9 No . 3 主要和手术入路和植人技术相关， 其中 选择适当的手术人路暴露腰椎前方， 小 心牵开骼血管最为重要。 Baker 等门 回 顾 性分析了10 2 例腰椎前路手术病例， 报 告总血管损伤并发症率为巧.6 % ， 有16 例血管损伤， 其中14例采用了 腹部正 中切口， 其中大多数血管损伤来自 骼总 静脉。 基于以上原因， 手术时需要使用特 殊的骼血管拉钩或在上方椎体上钉入 斯氏针来牵开骼血管。手术时， 在椎间 盘的侧前方进行操作能够很大程度上 避免这种损伤。 其他与人路相关的并发 症包括男性的逆行射精， 深静脉栓塞和 其他血栓性疾病。 人工椎间盘置换的短期并发症包 括: 椎体骨折、 假体位置不良、 感染、 假 体脱出、 术后放射性神经痛等。 其中由 于内植物的脱出而导致的血管、 神经损 伤是人工椎间盘置换最严重的并发症， 目 前已经有关于C ha ri te椎间盘假体脱 出的报道阁 。随着手术医师经验的积累 以 及经基磷灰石涂层的使用， 能够降低 假体移位、 脱出的发生率。 关于假体植人术后椎体骨折的报 道非常罕见件 叨 。只要避免过度撑开椎 间隙， 手术前选择正常骨质量的患者， 应当能够避免这类并发症的发生， 而一 旦发生这样的并发症后通常需要取出 假体， 同时行前路或后路固 定融合。 还有一些文献对假体位置不良的 问题进行了探讨卜 ， 11 。严重的假体位置 不良 需要立即再次手术; 而轻度的假体 位置不良通常不会引起非常严重的问 题。C h 硕te假体允许在中线两侧存在 3 m m以内的偏移。当今关于椎体即刻 旋转轴心的理论认为假体中心应该位 于椎间盘矢状中 心后方2 一 3 Inln 处。术 后下肢放射痛的发生通常与术中假体 过度撑开椎间隙有关， 这种放射痛一般 不需要手术， 能够逐渐恢复， 据报道在 以前曾接受腰椎后路手术的患者中这 种并发症的发生率可能高达 10 %l1010 人工椎间盘置换术的远期并发症 包括: 假体疲劳衰竭、 假体下陷、 关节突 关节硬化、 相邻节段椎间盘病变等。有 报道人工腰椎间盘置换术后发生聚乙 烯滑动核磨损碎屑而导致骨吸收的病 例llq， 其X线平片显示椎间高度丢失， 椎体囊性改变， 明显的无菌性松动。由 于患者拒绝再次手术， 无法取得其病理 学资料。 人工椎间盘置换应用 巧年来， 关于聚乙烯滑动核磨损导致骨吸收的 病例报道极为罕见， 说明这种并发症并 不是临床常见的问题。 金属对金属设计 的椎间盘假体 ( M a v e ri c kM e d t ro n i c so fa m o : n a n e kM e 呷h i s ， 介n n ) 则没有 这方面的顾虑。 据报道， 假体下陷是人工椎间盘术 后较为常 见的 一个并发症， v an o oij等 报道C hari te人工椎间盘假体下陷发生 率为67%， 他们认为这是临床疗效不佳 的主要原因， 这组病例中大部分( 56%) 使用假体型号偏小， 患者平均年龄为 40 岁， 提示椎体终板的机械性破坏是 发生假体下陷的首要原因。由此可见， 相对骨质疏松的患者如果使用不恰当 型号的假体将导致假体下陷的发生率 会明显升高。 此外， 有报道说进行性关节突关节 硬化也是人工椎间盘置换术后常见的 并发症llq 。 研究表明关节突关节有限制 椎间异常活动以及中和椎间前方剪切 应力的作用llq 。 针对人工间盘置换术后 的关节突关节硬化， 可以通过保守治疗 或者行保留 假体的 后路融合术。 人工椎间盘置换术后相邻节段椎 间盘的退变是否存在目 前还存在争议， 其发生率也没有报道， 关于相邻节段退 变的严格的影像学判定标准也没有统 一， 大多数学者认为人工椎间盘置换术 后短期内相邻节段椎间盘退变发生率 很低1， 。 4 临床疗效 最近有文献专门比较了腰椎前路 融合术和人工椎间盘置换术的临床疗 效 1，4 。，习 。使用疼痛量表 ( v A s ) 和0 5 - west ry残障指数( O DI) 方法评估结果， 随访 2 年发现人工椎间盘置换的患者 v A S 和O DI明显低于腰椎前路融合术 组。Gei s l e r 等1，4 1对照研究C h arile 假体 置换和B A K 螺纹C age 融合术， 发现2 组间在临床疗效和神经性并发症方面 并没有显著差别。 玩m ai re等报道目前C harit e 假体 置换的最长临床随访( 51个月) 结果， 1 05例患者中79% 疗效为优; 87%的患 者恢复工作， 置换节段的评价屈伸活动 度为肠 刁 : 13。 ; 几 一 5 ， : 9. 50。他把临床疗 效差的原因归纳为适应症选择不良以 及后来出现的 关节突关节硬化。 使用 Prodi s 。 假体的临床疗效和 C h a ri te假体相仿。 _ M 盯 e r 等 1，司报道 P rn di sc假体置换术后 1 年患者的V A S 和O D I 评分明显改善， 满意率为83% - 1 00% 。 F D A 关于Prodi s c 假体置换和腰 椎3 60。 融合术的比较研究结果预计在 2 005 年推出。 5 未解决的问题 确定慢性腰痛的致痛原因非常困 难， 首先需要排除脊柱的恶性病变和骨 质疏松。各种影像学检查， 包括M RI、 C T 、 椎间盘造影等多种手段已经用于 诊断椎间盘退变性疾病， 详细询问患者 的病史和认真查体也是非常重要的。 椎 间盘造影是确定椎问盘源性疼痛的重 要方法， Thal go tt 等lln 提出了一个新的 椎间盘退变的分型系统， 将 M RI 和椎 间盘造影以 及X光平片的结果综合起 来， 这种分型方法可能对人工椎间盘置 换术有指导意义。 6 小 结 随着人们对椎间盘退变性疾病的 认识不断深人， 以 人工椎间盘置换术为 代表的更多的新技术被用于临床治疗 中。假体的设计、 磨损碎屑、 骨质疏松 症、 翻修策略、 病例选择等诸多因素均 很大程度上影响手术的疗效。 这些方面 还有许多没有明确的对策， 需要进一步 的研究来考验、 完善人工椎间盘置换术 这一新技术。 参考文献: 川B I 妇 e nS D . B al d e o t o nB A ， H e l l e rJ G ， H anle y E N ， Z i gl e r 压 D i 二二 讨 a c e meo t 、 t h i s t i m e 诫11 we re al ly介】 o w 由a c kandnec kp ai n 即 B o n e J Oi n t su飞A nL， 2 (X 碎 ， 8 6 : 4 1 1 一2 1 1 2 H i l i b rand A S ， C ar 】 so n G D ， P al u 浏 比 M A ， J o n e sPK ， B o h l manH H .Rad i c 己 o p a t h yand mye l o Pat h yatSe g m entsadja c e nt to the s i 比 ofanrevi o u sa n t e ri or c o c alarth rode s i s 团- B o nej ni n t s u 铭 ( A m ) ， 1 999 ， 8 1 : 5 1 9 : 2 8 . 13 B rune I J A ， W i l 即 JJ .A c 咖化 ds 即n d y l o l y si s 砍e rs p i n al 仙i on 田. B oneJO i n IS O r gB r . 万方数据 颈腰痛杂志2 (X)8 年第2 9 卷第3 期The j o um以OfC e rv i e 闭v n i a a n dLul n 饭 泪 v n i a Z (X)8 ， V OI .2 9 N o 3. 2 5 7. 1 9 84， 66 :72 0 7 24. 坛eC K .A c c e le 份 t ed 山g e n e rati o n of th e ， ， 此n tadja c e n tto a lu l n h ar 加 s i o nIJ I . S P i ne， 1 9 8 8 ， 1 3 : 3 7 5 一 3 7 7 . 以i se 山 G ， W 田 l gJC. B b a t 认 N N ， H 粗 WK ， D a w sonB G . A dj e n tse g m e n td e g e n e ra t i on in t be l u l 曲ar 咖ne 团.Bon eJ o in ts u 飞 ( A n l ) ， 2 仪 抖， 8 6 : 1 497 一 1 5 03. n吟 k 口 o rt o nl 甲 ， H i l i b 御 dA S ， Me nci oG A， et以 仆ei tn p t ofadj， e n t l e v e l d i sc d e- 罗nera t i on o nh e al th . I a n l sout c o mesfo ll ow- 1 嗯 l u mbar 俪i on 切. 即i n e ， 2 洲 ) 3 ， 2 8 : 2 5 4 6 - 2 5 5 0 ， B ake rJ K ， Rear d o nPR ， R e a r d o n川， H e g g e es M H V 脚 ul ar i nj u 叮 i n明te ri o rl u mbar s u r 名 e 叮 明. S p i ne， 1 993 ， 1 8 : 2 2 2 7 一 2 2 3 0 C 行 ffi山 S L . S h e 】 。 k ov A P ， B u t t n e r 一anzK .A mul t i c e n ter te l 哪伴C t i v e t u d yof th ec l i n i - c 己 re日 u l t sof 山eUN K S B C h ari te i n t e r v e 卜 t e b ral p 功 . th e 1 二Thei n i t i alE u ro 伴an ex伴- ri e n c e 田 S Pi 二， 1 994 ， 1 9 : 842 一 1 8 4 9 . 肠 此JP， S k alli W， 】 创朋 宜 eF ， 1em p l i er A ， M e n d “ F肠叩 Al n t e 抖 e rt e b 司 di sc p 氏 姆 - th e s 认 .R l ts 助dp r o s 伴 c ts for 此 y ear 2 (X 联 刀 · C l i no rt h o P ， 1 997 ， 3 3 7 : M- 7 6 . 1 0 T 功 p i anoP ， H u a n gR C ， G i r 田 心 1即.切n 山 肚 di 、 比 p l e o t : p re h 而朋 口 re su h 。 衍 th P 川 D i 韶 I l afte ram i 币 m um fa l l o w 川P拌ri - 记 of l” ar 田S Pi 耐D iso rd l e c h ， 2 叨3 . 1 6 : 3 62一 3 6 8 . 1 1 C i nnot l i G ， D a v i dT ， P 朋 t a c c h i n i F . Resu l t 。 of d i sc p r 说 t hes i safte ra而n i mum fo l l o w 一p 伴n od of Zy e 阴.S p i ne， 1 996 ， 2 1 : 995 - 1 仪刃. 菠 1 2 I v an o o ijA . o n er FC ， V e r 场u t AJ C ( l ll l p l i c a- ti o ns of art币 c i al d i sc re p lace m e n t : ar e port of2 7p a ll e n 匕俐 th t h eS BC h 丽t ed i sc I J S p i n alD i 阳 司 Tec h . ， 2 (X3 ， 1 6 : 3 69一 3 8 3 1 3 H u ， gR C ， G i r a r d i FP， C ann ni sa j rFP， etal . Thei m p l i c at i onsOfc o n s t r a i n t i nl u l l 山 盯 t o 一 tal d i 二re p l 二 e m ent IJ js p i 耐 D i so rdT 七 c b ， 2 (X)3 ， 1 6 : 4 1 2 一 1 7 1 1 4 Gei o ler FH ， B l u m e n t h al S L ， G u y e rR D ， e t al . N e u ro l 叩c al c o m p l i c at i o ns of l u mbar art讥 一 ci 以 di sc re p l 砚 tand c o m p a n 咖of c l i nic al r e s u l 匕 衍t h tho s e 比l a l 记to l u l l l b ar a d l u 记e si s i n th e li t era t 吟 : 溉 日 . of a m ultic e n t e r ， p T 此 Pec t i ve， 诩d onu 此 din v esti ga ti o nal d e v i ce exe m Pt i 面 st u d yof C b 幼沈 访 - te rv erte h r al d i sclJ . N e u r o . I l rgs p i n e ， 2 兀 峙， 1 : 1 4 3 一 1 5 4 . 1 1 5 G u y e r . R D ， M c A fe eP C ， H o c h s c h u l e rS H ， e t al .P n ， 伴c t i ve 阳 n d o m i 元 d st u d y of th e C h 面t ea rt i 6 e i 目 d i 枕: d a l a公 ” l l ltwoi n v e st i 一 gatio n alo e n 比 城月 . S p i 叱， 2 ( 洲 又， 4 : 5 252 一 2 5 9 . 1 6 M 叮 e r H M ， Wie c b c 找k ， KO卿 A ， etal . M in i - m 司 l yin v 翻ve tota ld isc 二 p 城e meni: su 匆- c 习 tech n iq u ea n d衅11 面n 别 即 c l i n i c al 于 ，I t 砚 J I . E ur 孙i n e ， 2 的2 ， 1 1 : 5 1 24一 1 3 0 . 1 1 7 Thal 即tt J S ， A l bert TJ， V acc oA R， et al， A n e w c l a g l fi c sti o n t i v e d i 舰 b 朋司。 n p ” ， v 佣at i ve d i 蟀丹 ” syste m for dege 能ra 一 of th e l u m b ar 即i n e 朋 d 2 1 孤 抖 n 姆 ， e . i c re so nanc e i m ag l ng， di sc o g ra p h y ， 讨 ai n r a 1 1 。 目 旧 p hs c ons i d e r a l i o n s J . S Pi n e ， ， 4: 5 1 67 一 1 7 2 腰推手术失败综合征病因分析 袁建军， 张学利 ( 天津市人民医院脊柱外科， 天津3 001 21) 摘要: 腰椎术后失败综合征( IB5 S)发生率约为1 0 % 一 40%， 严重困 扰临床医师。 其常见原因 有以下几种: 椎间 盘切除术后再突出， 椎管内 硬膜外城痕增生致硬脊膜和神经根牵拉、 挤压， 椎间盘切 除术后椎管狭窄， 椎间盘切 除术后腰椎不稳， 诊断错误和遗漏， 手术节 段的定位错误， 骨质疏松， 自 身免疫反应， 化学因素等。 关键词: 腰椎; 手术; 失败; 原因 中图分类号: R 6 8 1 .5 5文献标识码: A文章编号: 1 加5 一 7 2 3 4 2 (X)8 ) 0 3 一 0 2 4 5 一 0 3 腰椎手术失败综合征 ( F B S S)11 是 指在行腰椎椎板切除术或椎间盘摘除、 神经根减压术后仍残留相应的症状和 体征， 如腰部、 臀部或下肢的顽固性疼 痛或其它不适症状. 或虽有暂时缓解而 后又出现症状甚至加重。 陆少磊等报告 F B S S 的发病率约为 1 0 %一 40% 冈 ，国外 文献报道发生率为5 % 一 40% 13， 刃 。 因 此其 成为困扰脊柱外科临床医师的一大问 题， 随着研究的不断深人， 对其认识不 收稿日 期: 2 0 0 7 戒 珍 一 24; 修订日 期二 2 007 一 1 卜 26 作者简介: 袁 建 军(l 97 3 一 ) ， 男， 天津 籍， 主 治 医 师， 医 学硕 士 研究方向: 脊柱外科. 电话: 1 3 8 0 3 070 8 05 电 子邮 箱: dry u anjianju n 1 6 3 ，c o m 断加深， 现就近年这方面的 研究作一综 述。 综合国内 外文献， 导致F B ss的常 见原因主要包括以下几种: 1 椎间盘切除术后再突出 文献报道腰椎间盘切除术后复发 率为5 % 一 11 %， 研究认为: 复发性腰椎 间盘突出是术后失败的主要原因fs， 炯 。 他 们分析复发原因可能与以下几个方面 因素有关: 手术技巧、 间盘切除量的大 小、 术后腰部外伤史等。术中应操作细 致， 力求避免粗暴动作， 清楚地显露手 术视野， 如遇椎管内静脉丛出血， 可采 用带线之脑棉片局部压迫止血， 不应在 术野显示不清的情况下盲目 操作， 以免 损伤神经组织， 切除间盘量应足够， 一 般以3 一 5 9 为宜， 不宜只 切除突出或破 裂部分间盘组织。 S ukl7 服道单纯行突出 或破裂部分间盘组织切除， 同常规椎间 盘切除比 较， 其复发率要比常规椎间盘 切除术后复发率高。 突出部分只是近椎 体后方变性碎裂髓核的集中区。 特别是 年轻患者髓核组织含水分较多， 髓核呈 浆糊状， 髓核切除难以干净同 。靳安民网 等研究认为髓核摘除不彻底主要原因 是椎管显露不清、 变性髓核组织摘除不 够或手术操作过粗等。 残留的髓核因术 后椎间压力的不平衡和椎间活动的增 万方数据