1、第一章医院功能与任务一、医院设、功能和任务符合区生规划和医疗机构设M划的定位和要求W审标准呼饼要点1.1.1医院的设符合卫生部短定一徽段院设标准.1.1.1.1医院的设置符合卫生部规定-A1.医院设置标准.KCJ1.住院床位总数20至99*（2 .每床建筑面积不少于45平方米.3 .每床至少配4W.7名卫生技术人员I每床至少配各0.4名护士.4 .至少有跖医酊、5名护士和相应的药剂、检验、放射等卫生技术人员.5 .至少有1名具有主治医部以上职就的医J.6 .设备，基本设备I心电图机、洗HIBk电动联引外、WMI.妇科检查床、冲洗车、气管-管、万能手术床、。量的手术1械、显微9、I（C机、X光机
2、电冰箱、药品柜、恒泡水浴箱、充压灭设善、量外线灯、洗衣机、常水、热水、医疗兑水制造系统.房每床单元设备，床1张、床Ift1.2条、被子1.2条、子1.2条、被套2条、床单2条、就芯2个、It套4,床头柜1个、眼水SE1个、面会2个、索到演杯1个.CB符合-C,并1.卫生技术人员占全院1工总数之比不低于80.2.实际开放床位数（成制病床数，两者不同时取商值）与医BuE式职工人数之比为.1：1-1.43.床位使用率才70%,U1.符合-B-,并1.卫生技术人员占全院职工总数之比不低于851.2.床位使用率为80%1.1.2医院的功能、任务和定位明确1.1.2.1应承担本社区的各项医疔卫生眼务和一
3、定的卫生行政管KcJ完成社区内常见病、多发病的门母、住院（含家庭病床）修治任务，进行念、危病人的It持生命体征的教妒，并里期转播.理工作.主要的功俺与任务是以提供IK疗JH务为主，X防、保健和康复厦务功ChJ符合-C-,并1.开及社区康直医疗、H神卫生里务、慢性尊传染性疾病的人防治2帔时乡村医生、卫生员进行培洞.ft可提供24小时急修母疗*务.Ia符合-B-,并可提供24小时念惨建疗JR务.1.1.3科室设置符合医院功I1.和任务的要求.1.13.1科室设J1.应与一或箧院的功Kc1.装得卫生行政部门3的医疗机构执业许可证.2 .医院名毒与医疗机构执业许可证一致.3 .医院设置有内儿科、外妇科
4、药房、化验重、X光室、清,供应室、院办公（负责医疗、护理、人事、H书、保卫、财务、后勤工作等）.修、任务和社区实斥夫运%Cb符合“1.,并设置有内科、外科、妇产科、急诊抢救玄、手术宣、处JK宣、9（防保健室、医务科、护理部、病案疑计室、妇幼保健室含计划生育技术指导）CA1.符合“B,并至少设才念母科、儿科、中医科、五官科、图书女等五、医务医风管理挪审标准讦价要点2.5了执行关于*医务人员医考髀制度的指导意见(Wf)；尊*、关9B*主动、编情T周到、文明为者服务,产蔡推楼、拒母患者.X5.1.1医院有负责医医风管理CI4ns医风管理Iai,负责管理与考讦.2.有医德医风考评方案和化考核标准.的
5、蛆织体系，有明稿的职B符合-C,并能源门负责医医尺管建有先叠粉苗的医务考讦档案.考*结果要记入EK务人员医档案.与考核.Ca3符合B”.并通过考谛推动医医风建设，改善服务用量.Kc1.1.医务人员根据医考济的内容和标准，结合自己的实际工作表现.实事求是地进行自我评价.二在医务人员自我讲缶的基确上.以科室为单位，由科室考评小蛆根据人日常的医簿行为进行科室评价.15.1.2,由医疗机构的医考评机构&R实*,根据自我W价和科室评价的结果，将日常检完善医医典考讦三个步查、问卷辑查、嶷者反映、投诉举报、表扬奖励等记录反映出来的具体情况作为KK.要参考依据，对每个医务人员进行单位押价.【B】符合1.,并医
6、S医风考评流程符合关于建立医务人员医一W度的指导意见(试行)X求.(符合“B，井ER,断模盘持定性考“与汽化考核相循合，与医务人员的年度考楼、定期考核等工作相结合，纳入医院管理体系，每年进行一次.X5.13考评结果记录及时、准确、1(】1.科室和职部门31密医风考褥台麻.2.把医务人员日常医医风表现如实地记录在台*中，其结果Q医考讦.完整Kb符合-C-,并对上述工作有督等检查.(符合-B-,并根据监检查结果，提出改进指并落实.2.5.2有医务医尺建设的制度、奖辗措一并认真落实.(CIrEK9医风考评站果与EK务人员的奖*、VWM.M位不用、评先褥优、陵效工资、定期考核等直挨撞构度15.2.1医
7、考讦结果在最院内公示，征求意见.度、奖靠指左并认真落实.(A3符合-B,并1.医疗机构对本单位的医务人员进行年度考核时.职业道考讦应作为一3要内#.麽考评结果为优秀或良好的，年度考核方有贯格“选优秀I医考评结果为较差的，年度考核为不IWBI不合格.2.医医艮考评结果与医务人员的奖恁、WM.岗位,用、辞先降优、筑效工责、定期考核等直接建构落实到位.2.53定期收集院内、外对医院JK务的意见和建议、并以此为动力，改进工作，持燃类商医院服务质.2531医院定期收集院内、外对医院服务的公见和建议、并以此为动力,改进工作，持微提高医IK服务属量.Ccj采用息4m度查警方法定期对医院服务员鱼和医德医风意度
8、进行短范、客观、公正的社会讦价,有社会讦价团拄的渡程与记录.2医院才专人负责管理、收集、记录院内、外对医院服务意见的渠道与制度.【R】格合，井定期对查饴果进行分析与评价，将查分析与讦价结果，及时传达到相关科旅和员工，有改进指*得到落实.（八）符合B”，井将阳He果用于JR务行为理和医医风设的改进活动.七、佶息系统管理与持械改进（未改动）讦审标准坪饼要点2.7.1实ItEH家侑息安全等殿保护一度，实行信息系统操作权限分Hr理，保障网络信息安全，保护愚者私.推动系铳运行罐妒的规茶化管理，保证业务的连续性.27.1.1加强佶息系统的安全保障和患IMt私保护.Kc1.I.实Mi国家信息安全等霰保护制度
9、有落实的具体指；2 .有信息系统安全指和应急处承9（案.3 .侑息系疏运行蠢定、安全，具有防灾备份系统，实行网络运行蜂，有防病毒、防入侵措施.4 .实行信息K或嫖作权限分版管理，信息安全采用身份认证、权限控M（包括M率和运用系或）、嫡人敷据使用拄制、保障网络信息安全和保扑病人私E符合“c”，井有侑息安全应急演蛛.K符合“B”.并有安全IMF记录，定期分析，及时处惠安全m,改堆安全保障JK跳.X7.1J加强信息系观运行Ie护IcJ1 .有信息网络运行、设备管理和住护、技术文档管理记录.2 .有信息系”更、配章管理制度及相关记录.3 .有信息茶线软件Ju私增补记录.4T信息值班制度，有完整的日富
10、运罐记录和值班记录，及时处K安全屐.KB1.符合“C”.并1.有信息系线运行事件（如系统IMD相关的应急预案并防演薛，各策门各科宣有相应的应:a指黛，保障全院运营，尤其是医疗工作在系统恢震之曲不受影2根据演峰总结开及持娥改进的方案和措*.Ka符合“b”，并若完善的监控制度与监控记录，及时处理调件，定期进行值息系镰运行僮护讦价和改进方案，井蛆R落实.2.7.2建立医院运行基本观计指标敷据麻，保障信息准确、可追溯.17.2.1立医院运行与医疗业务指标体系,定期进行分析、检查、改进管建工作.（CI.有明府的部门或人员负责医院运行与医疗业务指标敷收集，至少应,是第十一章所列出指标数据的要求.2.保障信
11、息未毒的准确、可迫潮有度和程序.B1.符合-C,并1,定期对值未的做性迸行造漏管,对存在的M与蜘6者记录.有改进措芹.2根福医院工作需量定期报告.Ka符合-B-,并I.定期对信耒*的灌磷性生行地漏管中发现存在的向与M改域成效有讦价.2.奥城将分析、检查结果应用于医院管理的改进与完善，并取得良好效果.十二、医院应急管理讦审标准讦价要点2.12.1 建立医院应急工作导小姐，落实责任，建立并不断完善医院应急管理机制.KcI立医院应急管理导小坦，院长是医院应忿管理第一责任人.2.12.1.1 二有各部门、各科改负责人在应急工作中的具体职责与任务.立健全医院应急管旭卜.医院总值班有应急管理的明确职责和I
12、t程.纵和应念指算系件,负责限（B1.符合-C,并及应急管理工作.有应急队伍，人员构成合理，职责明确.（八）符合，B”,并8人员知*,门、本岗位的职责要求.2.122gMHK三或其它重要的实殴检”结果时，接或者必密短荒、完整、准。地记录病人版别信息、检险结果和报告者的姓名与电话，进行复述确认无畏后及时向经治或值酶生报告，井做好记录.3.医生接羲*:床愈念值后及时追障与处置.&相关人员知晓上述制度与!W1.井正执行.KbJ符合-C-,并职他谶门对上述工作进行，导、检查、总结、反慎.有改出黛K符合B,并有能急值报告和接收处置短荒，持嫔改进有成效.CW)沪电HM作.:修一宅；二、感染性疾病管理与持续
13、改进评审标准评价襄点7.2.4开展对传柒病的监评和报告工作有专职人员负责传柒病疫情报告工作,并按照规定进行网络”.7.2.4.1有寿职人员负责传染病疫情报告与管理工作，突发公共琏与传M疫情IX1.I1.信总报告冽低，实行网络直报.rciI.制定突发公共卫生事件和传染病疫情信总监，报告的制度与汰程.存完善的防止报指2 .常专职人员负贵传染病疫情报告与管题工作.负贵传染病报告卡的屿、汇总It记、核对以及监管工作.3 .有传染病疫情报告、置记、核对以及奖公等相关制度.1按I1.R国家相知定，实行府染病网络亶报，Iri1.报记录，并且与传染病卡和登记本内容一致.5.传染病报告责任落实到每一位医务人员【
14、B】符合C”,并1 .落实传染病报告责任奖恁制度.2 .职能部门对突发公共卫生事件与传染病疫情监息报告履行监管，对存在目与的6及时整改.1.M符合“b”，并传染病报告登记项目完整，传染病报告时限符合卫生行政部门要求.法定传染病报告率达K）0.7.2.5定期对工作人员进行传染病防治知识和技能的培训,做好院内及贵任区域内的9（防传染病的健康教育工作.7.26.1定期对全体工作人员进行传染病防治知识和技能的培IM与传染病处演镰.Ic1.I.有全员传染病防治知识和技能培调的计划.2 .定JB开展传染病防治知织和技能培调，相关人员知晓有关提定.内容包括，Q）传新R防治的法律、法短、舞章、技术续作短苒.2
15、传染病流行动击、珍斯、治疗、疫情报告、9（防.3传染病的处H麴与处置流程.（4）职业的9（防和处0等.3 .苒实珞调计划，考核合格后方可上岗，对不合格人员实行离岗再珞训.E符合*c”.并1 .根掘传染病疫情，适时开及传染病处置演练，根第演於总结改进传染病管理，提育应急处置能力.2 .工作人员产格按照传染病防治有关氓定和诊疗战范按叁和治疗传染病,者.Ka符合,b”.并1.传染病防治知识与技能考核合格率占95%.2.传染病处置近程知晓率%.7.252开展常见传染病S1.防知织的教育、咨询.1.c1.I.采用多种形式向公众开展常见传染病B1.防知火的教育和白也2.钟时艾滋病等意大传染需开展覆防教育皆诲、惠才教育和访，提言者治依从性和访率.E符合c”，并I,有完姿的被育、香询贵科.2.有传染病9（防知识做育、香询效果评价.Ka符合,并有根据帙育效爆W价护犊改进健康宣传和健康促进.
