无痛食管镜在食管异物取出术中的临床应用.pdf

第22卷 第2 期山 东 大 学 耳 鼻 喉 眼 学 报2 (X)8 年4 月 Vol · 22N 。 · ZJ J IDL A R Y N coL O p H 们 H A L S HAN D O N GU N WA 少 . 么 刃 8 文章编号:l 6 7 3 一 3 7 7 0 2 (X 刀) 工一 0 1 71一 泥。 其他. 无痛食管镜在食管异物取出 术中的临床应用 何中扬， 梁华， 覃宏康， 唐亮 ( 广西民 族医院耳鼻咽喉科， 南宁5 ， x 刃 1 ) 摘要: 日的 探讨使用异丙酚开展无痛食管镜下行食管异物取出术的优越性。方法将应用异丙酚静脉麻醉进 行无痛食管镜下 食管异物取出 术的46例作为无痛组， 同 期行常规食管 镜下异物取出 术的46例作为对照组， 比校 两组手术时间、 成功率和不良 反应的差异。结果无痛组在食管异物取出术中啥咳、 恶心呕吐、 赚动、 悠气等不良 反应症状明显低于对照组; 手术难以忍受和不舒适的感觉明显减少， 差异有统计学意义( P 0 . 05) ， 两组均无严重并发症发生， 无气管插管。结击异丙酚静脉麻醉进行无痛食 管镜术能减轻患者痛苦， 减少术中不良 反应， 是食管异物取出中安全、 快捷、 舒适的有效方法。 关键词: 食管镜术; 异丙酚; 异物 中图分类号: R768. 13文献标志码: A P a i n l e s s e s o P h a g o s c o P y i ne x t ra c t i o no f fo re i g n b o d i e s i nt h e e s o P h a g u s 1 1 E 块钾由拙址 Z h o n g y ang ， U 叭 八 GH ua， Q I NH o n g . k 田 1 9 of oto 1 卿 ， 位 切唱 越N atio n 目H 佣 p ital ， T A N GU 出 唱 N 助 面 ng5 3( x x ) 1 ， C 肠 na ) 汕 皿 止 犯 ，of卿详 而 1朋 瞪 油 咫 运in件inl朗 。 叩 抽 娜 翩 。 讨forex- 46 网i ents und e 俄ni画川 ess 即p bag仪 心 叮 万 ， 即 d on以 五 e r 46 声 t l ents 加n tnJI . 仆e s u cc 翎仙 n 戏 e ， 。 阵 晓 面 vel i n 犯山 记司v e 改 此 别 力 朋 旧 卿记统饰 既 n the two gr OU 碑. R . 刀 】 ts A d v erse e v e 刊 tSJbu c 拓 飞， 二田 dy 优 石 飞， 心d 哪n 朗 b 侧 lth h o ldi 飞 intbe 脚ul ， 目 旧 即welemuc h fo w e r U lanth 眯 inthe co nt m l 即 OU p . 肠耽 ，鱿 以 议 ic d i 压 沈 飞 ，玩 加 既 n the two g ro u ps( P 0 05) . No severeco m p li c a t io was fo und ine i th erg 旧 u p . N o ne讹 曰记即d o 匕 蛇 h e d加 址 对i on， b加v e n o u 日肚 泪 成i on 衍th P m lx 而 l in已 。 n 犯 t l ooffo 比 i gnlx xl i esinthe 翎P 城笋 can 汕eve the s ul 介 山 唱田 l d a d v e 仪 c 佣 汕 川 alJl e aJ 记困 忱 t i vefor e 心 n 蛇 勺 onoffo 此 i gn饭 庙 esinthe 即p l 叩坦田 记is w or th y to肠 K e y w o n 如 : E so p hi 唱 懈叩 y ; 而详 而 1 ; F O 此 i gnh x l y n ， 比 。 ， ， 朋 d itis. a fe ， 咖c k ， 即 p li edinthe c li ni “ · 食管异物是耳鼻喉科常见急症之一， 食管镜异 物取出术通常在表麻下进行， 患者忍受插镜所带来 的咽喉不适及恶心、 憋气等痛苦。无痛食管镜术指 静脉应用镇静麻醉剂， 使患者在浅睡眠状态中完成 食管镜检查和 手术。 2 加3 年3 月至2 (X 巧年2 月， 我 们应用无痛食管镜术取出食管异物92例， 疗效良 好， 报告如下。 1 资料与方法 1 . 1一般资 料92例中 男49例， 女43例， 21 72 岁， 平均43岁。 病史0 . s h 至4 d ， 平均8 . s h 。异物 种类: 鱼骨29例， 鸡骨24例， 鸭骨16例， 猪骨14例， 药瓶盖3 例， 锡泊2 例， 假牙2 例， 硬币1 例， 塑料片 收稿日 期二 2 (X J7 功扔 ; 修回日期二 Z I X y7 一 n 一 18 作者简介: 何中扬( 1 久 抖一) ， 男， 副主任医师， 主要从事耳鼻咽喉疾病的临床诊治研究。肠 画1 : 园恤卿班 堪 1 26 ， 万方数据 1 7 2 山东大学耳鼻喉眼学报22卷 2 期 1 例。异物部位: 异物嵌顿食管人口65例， 第二生 理狭窄23例， 第三生理狭窄4 例， x 线诊断“ 食管异 物并感染”例。患 者随 机分成二组， 每组46例， 分 别行无痛食管镜( 无痛组) 和普通食管镜( 对照组) 手 术。二组患者术前均无严重心、 肺疾病， 均由同一手 术组医师操作。 1 . 2 方法 手术器械为硬管食管镜及配套异物钳 ( 天松牌) 。 术前详细询问 病史， 以了 解异物种类、 大 小及嵌顿时间。x线颈侧位片或食管吞钡透视检 查， 了解异物性质、 形状、 部位。患者禁食至少4 h ， 术前肌注阿 托品0 . s mg， 鲁米那0 . 1 9 ， 开放静脉通 道。 麻醉配合， 鼻导管给氧， 备急救药品及面罩加压 给氧和气管插管器械。使用异丙酚以 1 . 0- 1 . 5 11娜掩静脉推注， 每10， 给药4 mL( 40mg) ， 注药 时间为40一 005 ， 待患者人睡且睫毛反射消失、 进人 睡 眠 状态、 呼吸 平 稳、 S POz 95% 时， 即 可 插食管 镜 行检查及异物取出。术中视患者肢动和头动反应情 况追加异丙酚， 同时监测血压、 心率、 血氧饱和度。 对照组行勃膜表麻， 用 1 %丁卡因喷咽喉部， 每次 2 而n 后咽下， 再在间接喉镜下向舌根、 会厌、 梨状窝 表麻2 次， 其余操作相同。观察术中不良 反应， 包括 有无躁动、 恶心呕吐、 呛咳、 憋气及手术时间。术后 询问患者对手术的感受。 1 . 3 统计学处理采用 5 只 粥 1 1 . 5 软件， 计数资料 采 用扩检 验， 计 量 资 料 采 用t 检 验 。 3 讨论 2 结果 无痛组手术情况及不良 反应与对照组相比， 术 中躁动、 恶心呕吐、 呛咳、 憋气反应及不舒适和难以 忍受感觉的病例明显减少( 尸 0 . 05) ， 见表1 。 无痛 食管镜组手术时间巧。 至20而 n ， 清醒时间 1 - 10而 n ， 其中6 例因 异物较大或并食管感染、 异物滑 落而手术时间较长。全部患者对手术过程产生遗 忘， 除3 例患者术后明显头晕、 困倦外， 其余患者无 明显不适。 表1二组患者术中 不良 反应及手术情况( n) 术中不良 反应 组别n 躁 恶心 动 呕吐 难以 忍受 手术成 功人数 手术时间 ( 君 1 1 11 1 11 ) 憋气 呛咳 无痛组 46 对照组 46434034 4 . 卯 土4 . 28 6 . 67 士4 . 50 4644 037 039 异丙酚是一种可控性强、 安全有效的新型短效 静脉麻醉药， 具有起效快、 作用时间短、 恢复迅速而 平 衡、 心血管 状态稳 定、 不良 反 应少等 优点l1 。近 年 来用于胃镜检查、 人工流产及急诊中儿童骨折、 关节 脱位复位、 眼烧检查等， 均获得了满意效果训。 食 管异物取出 术有一定的创伤性， 表麻下手术易引起 患者紧张、 恐惧等机体应激反应和痛苦。气管插管 全麻效果好， 肌松满意， 呼吸道通畅， 但操作复杂， 费 用高， 耗时较长阁。 无痛食管镜技术是在使用短效 静脉麻药异丙酚麻醉后， 使患者在睡眠状态下完成 食管异物取出术， 术中食管平滑肌松驰， 蠕动减弱， 视野清晰， 有利操作， 减少手术并发症。患者安静、 无痛苦、 创伤小、 安全快捷， 值得临床推广。 开展该手术需注意以下几点: 异丙酚作为一 种短效静脉麻醉剂， 半衰期短， 起效快。该药最大优 点是清醒迅速、 彻底完全、 类似睡眠清醒过程， 在短 时间即 可 恢复 定向 力s。 因 此术前应准备充分， 包 括详细询问病史， 仔细阅读 X片以了解异物的种 类、 形状、 大小、 嵌顿部位， 选择合适型号的食管镜。 静脉推药麻醉前应准备好食管镜及光源、 异物钳、 吸 引器等物品， 麻醉后迅速完成手术， 手术时间不宜超 过巧而 n ; 异丙酚用量存在个体差异， 与年龄、 性 别、 有无饮酒史及吸毒史有关， 应注意给药速度及 药物总量。不良反应发生率为0 . 65%， 包括呼吸抑 制、 气道 梗阻、 低氧、 低血压等 川。 术中 须有麻醉专 业人员共同参加， 严格监测血压、 心率、 脉搏、 氧饱和 度， 鼻导管吸氧， 备急救药品及面罩给氧和气管插管 器械; 术中 麻醉师重点观察患者呼吸、 心电图、 脉 搏、 心率、 血氧饱和度变化、 用药量、 清醒时间及反 应sJ 。 出 现咳 嗽、 躁动时须及时追加药物。 若5 洲 飞 下降明显， 立即退镜， 迅速面罩加压吸氧， 待纠正缺 氧后再进镜。异物取出退出食管镜后， 若患者仍处 于睡眠状态或打蔚时， 应将患者侧卧位， 清理口 腔分 泌物， 以防呛咳及窒息; 无痛食管镜术后患者血 压需恢复至术前， 能正确应答， 方可送出手术室。 术 后患者多有困 倦或头晕， 应至少留院禁食、 补液、 抗 炎观察l d 。 本组患者除合并有感染病例外， 第2 天 出 院; 对有尖锐异物如假牙、 钉子， 异物停留时间 较长尤其伴有并发症者、 高龄伴心血管疾病者均以 气管插管全麻为宜9。 ( 下转第1 75 页) 万方数据 娄锋. 喉上神经阻滞预防喉显微手术心血管反应1 7 5 对气管、 咽喉的 刺激大， 常引起血压、 心率的剧烈波 动。 特别是高血压患者有引起脑血管意外和严重的 窦性心动过 缓。 喉显微手术放置支撑喉镜时通过 单 纯加深麻醉以 减轻心血管副反应， 势必影响清醒时 间和清醒质量， 喉上神经分为内、 外两支， 喉外支支 配咽下缩肌和环甲肌; 内支穿过舌骨甲状膜进人喉 腔， 分成许多小支， 分布于咽、 会厌、 梨状隐窝以及喉 门 裂以 上勃膜川， 若将其阻滞， 咽喉部神经的向 心传 导得以阻断， 由此可使咽喉肌松弛和循环稳定， A 组患者循环较B 组稳定已证实此点， 而且A组麻药 用量少于B 组， A组苏醒时间及质量均好于B 组， 这 主要是因为喉上神经阻滞后减轻了支撑喉镜对会 厌、 咽喉的刺激， 从而减少全麻药用量。临床上支撑 喉镜检查易引起窦性心动过缓， 原因为咽喉部气管 神经分布密度高， 其中会厌内面( 声门侧) 迷走神经 分布丰富， 安置支撑喉镜的持续强烈刺激引起迷走 神经兴奋， 导致窦性心动过缓川， 因此， 阻断迷走神 经分支喉上神经可减轻心动过缓的发生， 在安置支 撑喉镜时， 术者常以为患者的肌松不够， 麻醉医师快 速推注唬拍胆碱， 这也会增加或加重窦性心动过缓 的 发生， B 组患者窦性心动过缓发生率高达20%， 明显高于A组， 其中 1 例严重的心率降至45 次/ 而 n ， 这说明在麻醉深度相同的条件下， 喉上神经阻 滞可明显地减轻心血管副反应， 更好地维持循环稳 定。B 组患者在置镜即刻， 心率下降的同时血压升 高， 其主要原因是麻醉深度不够， 特别是麻醉性镇痛 药的用量不足， 气管插管及手术的刺激太强所致。 喉上神经阻滞还可明显地提高清醒时患者对气管导 管刺激的耐受能力， B组中67%的患者在清醒时呛 咳、 烦躁， 明显高于A组。应该指出， 喉上神经解剖 走行存在一定的变异， 可能因阻滞不全而影响效果， 我们在患者清醒时找到异感后注药能提高阻滞的成 功率。为了缓解和控制喉显微手术中的心血管副反 应， 有 报道a1 使 用降 压药 硝酸 甘油、 阿 托品 等对症治 疗用药， 这不但不能从根本上解决手术刺激及应激 反应， 且剂量不好掌握易出现副作用; 我们也曾经使 用表面麻醉来预防该类手术的心血管反应， 表面麻 醉很难完善， 且局麻药用量大， 易被口腔分泌物稀 释， 反复应用有局麻药中毒的可能。 我们认为， 喉上神经阻滞控制喉显微手术的心 血管副反应效果明显、 循环稳定、 局麻药用量少、 操 作简便、 能减少全麻药用量， 有利于患者早期苏醒且 提高苏醒质量。 参考文献: 孟庆云， 柳顺锁， 刘志双， 等 卫生出版社浏刃 3 : 刀 刁 幻 3 . . 神经阻滞学 M . 北京: 人民 氏 山 h 叮H A，肤抽 司 助 n P s，Wi 诚c 叨 呼J G， n 治 即 朋 e ofl卿 叼 过滋 介 比 城仙心 to， ec ha cal 以 s tiJ 妞 山 J . 件y 日 1 01 ， 1 97 4 ， 2 4(): 巧 3 .“ d 以. 几 e 田 记 c h er 垃- lesjlt.J ，且2 r.Lr卫L 3 周凯泉， 孙守峰， 邵惠娟， 等. 喉显微手术应用小量氯丙 嚓控制心血管副反应效果的临床观察【 Jl. 临床麻醉学 杂志， 1 卯7 ， 1 3 ( 3 ) : 1 林 1 45. ( 编样: 李伟) ( 上接第1 7 2 页) 参考文献: 1罗俊杰， 赵俊. 现代麻醉学 M . 北京: 人民卫生出版社， 1 卯7 : 2 95 2 % . 【 2 姜希望， 李菊英， 徐灿霞， 等. 无痛胃 镜检查1 1 00例报道 【 J . 中国内镜杂志， 2 (X)1 ， 7(1 ) : 钓. 4 1 . 【 3 1 吕 艳文， 张稚金， 任春， 等. 异丙酚麻醉下行人工流产术 的临床观察 J. 中国实用妇科与产科杂志， 2 (X 刃 ， 1 6 ( 7): 4 3 7 -43 8 . 4 1 且 姐 Se t t KE ， 内 记 e 卿n J L ， R 击 目 e C G ， etal ， 而州汉for p 门 。 妇 山 司州 细访 ninc hi l山 re ninthe e l讹 飞 e 倪 y ds 那 比 此 nt 【 J. A nnEr ne 飞M 闭， 么 刃 3 ， 42(6) : 773一 78 2 . 【 5 陈子松， 蒙元劲. 食道异物取出术的麻醉选择【 J. 齐齐 哈尔医学院学报， 2 (X 拜 ， 25( 1 0): 1 1 45· 1 1 46. 6 傅汉中， 陆卫升， 赵宝钮， 等. 不同种类麻醉剂在胃 镜诊 疗中的应用【 Jl， 中华消化内镜杂志， 么 ” 2 ， 1 0 ( 5 ) : 2 卯 . 30 1 . 7 C 巨 山 e AC ， C l l 响妙加L ， H i 肠 . 川LC ， et公 . 5 记 出 j O n for 即 d 洲 料 Py: the 咧七 use ofp 功 详 Ifo l 场罗 说 司碑 即 斑 1 剧 妇 j - ti o l 五 s ts t J . M 司J A u 或 ， 2 仪 犯 ， 1 7 6 ( 4 ) : 1 5 冬 1 6 1 . 8 凌杰斌， 吕翠叶. 无痛性胃 镜检查 1 (X 招例临床应用的体 会 Jl. 中国内 镜杂志， 2 (X)3 ， 9 ( 5): 64. 【 9侯明勇， 魏江涛. 丙泊酚在食管异物取出术中的临床应用 【 J. 临床麻醉学杂志离刃 5 ， 21( 7)洲) 2 . ( 编辑: 李伟) 万方数据