泄泻.ppt

泄 泻,【概述】,一、定义： 泄泻是以排便次数增多，粪质稀溏或完谷不化，甚至泻出如水样为主症的病证。 大便溏薄而势缓者称为泄 大便清稀如水而势急者称为泻,【概述】,病证分类：历代医书对本病多有阐发，故有多种不同的病证名称和分类方法，归纳起来，大体有下列三类。 1 以发病脏腑分类与定名 如“胃泄”、“脾泄”、“大肠泄”、“肾泄”等,【概述】,2 以泄泻的症状分类与定名 泻下完谷不化谓“飧泄” 溏垢污浊谓“溏泄” 澄彻清冷者谓“鹜泄” 所下多水者谓“濡泄” 久泻不禁者谓“滑泄”,【概述】,3 以发病的病因分类与定名者 “暑泄，、“食泄”、“酒泄”、“疫泄”、“气泄”等 现今临床根据其发病特点，分为“暴泻”与“久泻”两类。,【范围】,本病可见于多种疾病，凡属消化器官发生功能或器质性病变导致的腹泻，如急性肠炎。炎症性肠病、肠易激综合征、吸收不良综合征、肠道肿瘤、肠结核等，或其它脏器病变影响消化吸收功能以泄泻为主症者，均可参照本节进行辨证论治。,【病因病机】,泄泻的病因，有感受外邪，饮食所伤，情志不调，禀赋不足，及久病脏腑虚弱等 主要病机：脾虚湿盛，脾胃运化功能失调，肠道分清泌浊、传导功能失司。,【病因病机】,一、病因,【病因病机】,1、感受外邪 寒湿邪 侵袭皮毛肺卫 暑湿热 脾胃升降失司 运化失常 清浊不分 泄泻 长夏兼暑（热），壅遏中焦，脾胃受病，下迫大肠，或兼风寒，犯扰于中，则泻而见寒热表证。,【病因病机】,2、饮食所伤 饮食过量，宿食内停 不节肥甘，呆胃滞脾 生冷不洁，有伤脾胃 脾胃受戕，痰浊内生 水谷停为食滞 泄泻 饮食致泄者，亦不离于湿 有寒热之分 恣啖生冷，寒食交阻，进而成寒湿之证 伤于肥厚则湿热内蕴，遂成湿热之证,脾胃运化失健,【病因病机】,3.情志失调 忧郁恼怒 肝气郁结 脾失健运 气机升降失常 泄泻 忧思伤脾 土虚木乘,【病因病机】,1,景岳全书· 泄泻 ：“凡遇怒气便作泄泻者，必先以怒时挟食，致伤脾胃，但有所犯，即随触而发，此肝脾二脏之病也。盖以肝木克土，脾气受而然。”,罗氏会约医镜泄泻：“木旺侮土，土亏不能制水，其病在肝，宜平肝乃可补土。”,【病因病机】,4 体虚久病 素体虚弱 久病体弱 脾胃虚寒 中阳不健 运化无权 久泻伤正 清气下陷 水谷糟粕混杂而下 脾虚及肾 肾阳虚衰 命火不足 年老多病 不能助脾胃以腐熟水谷 水谷不化而为泄泻,【病因病机】,5禀赋不足 先天不足，禀赋虚弱 不能受纳运化某些食物 素体脾胃虚弱 泄泻,【病因病机】,感受外邪 寒、湿、暑、热 饮食所伤 饮食不洁、不节 肝气郁结，横逆犯脾 脾失健运 泄 情志失调 升降失调 泻 忧思伤脾，土虚木乘 病后体虚 脾胃受损，日久伤肾，脾失温煦 禀赋不足 脾胃虚弱，失于受纳,【病因病机】,【病因病机】,二、病机,【病因病机】,1病机要点：脾虚湿盛 脾胃受损，湿困脾土，肠道功能失司 2病变脏腑： 病位在肠（脾失健运是关键），同时与肝、肾密切相关。,【病因病机】,3病理性质：有虚实之分。 急性暴泻多因湿邪伤脾，或食滞生湿，壅滞中焦，脾不能运，肠胃不和，水谷清浊不分，病属实证。 慢性久泻多为脾虚生湿，健运无权，或在脾虚的基础上，肝气乘脾，或肾阳虚而不能助脾腐熟水谷所致，病属虚证或虚实挟杂证。,【病因病机】,3病理性质：有虚实之分。 虚实之间，往往相互转化 暴泻失治或停药过早，病未根治，可致迁延或反复发作，病机由实转虚，遂成久泻 久泻脾虚，易感湿邪，或被饮食所伤，亦可呈急性发作，表现为虚中挟实之证,【病因病机】,预后及转归： 急性暴泻，病情虽急，若治疗及时，而得当，预后尚好。 慢性久泻，因于正虚或虚实挟杂，邪实易祛，正虚难复，其治较难，尤其是肾阳不足，命火虚衰之泻，往往止而复作，反复不已，甚至滑脱不禁，其治更难。,【病因病机】,若湿热火毒伤阴，或暴泻无度，可出现伤津脱液之征，甚或亡阴之弊。 少数病人，暴泄不止，损气伤津耗液，可成痉、厥、闭、脱等危证，特别是伴有高热、呕吐、热毒甚者尤然。 急性泄泻因失治或误治，可迁延日久，由实转虚，转为慢性泄泻。日久脾病及肾，肾阳亏虚，脾失温煦，不能腐熟水谷，可成命门火衰之五更泄泻。,【诊查要点】,一、诊断依据 1以大便粪质稀据为诊断的主要依据，或完谷不化，或粪如水样，大便次数增多，每日三五次以至十数次以上。 2常兼有腹胀、腹痛、肠鸣、纳呆。 3起病或急或缓。暴泻者多有暴饮暴食或误食不洁之物的病史。迁延日久，时发时止者，常由外邪、饮食致情志等因素诱发。,【诊查要点】,二、病证鉴别 1泄泻与痢疾 两者均为大便次数增多、粪质稀薄的病证。 泄泻以大便次数增加，粪质稀溏，甚则如水样，或完谷不化为主症，大便不带脓血，也无里急后重，或无腹痛。 痢疾以腹痛、里急后重、便下赤白脓血为特征。,【诊查要点】,2泄泻与霍乱 霍乱是一种上吐下泻并作的病证，发病特点是来势急骤，变化迅速，病情凶险，起病时先突然腹痛，继则吐泻交作，所吐之物均为未消化之食物，气味酸腐热臭，所泻之物多为黄色粪水，或吐下如米泔水，常伴恶寒、发热，部分病人在吐泻之后，津液耗伤，迅速消瘦，或发生转筋，腹中绞痛。若吐泻剧烈，可致面色苍白，目眶凹陷，汗出肢冷等津竭阳衰之危候。 泄泻以大便稀溏，次数增多为特征，一般预后良好。,【诊查要点】,三、相关检查 粪便检查比较重要，应认真观察病者新鲜粪便的量、质及颜色；显微镜下粪检包括观察血细胞数及病原体；粪便培养可找出病原菌等。慢性泄泻可行结肠内窥镜、小肠镜检查，可直接观察，同时采取渗出物、镜检或培养、活体组织协助诊断，同时可排除胃肠道肿瘤。关于X线检查，慢性腹泻可考虑做结肠钡剂灌肠及全消化道钡餐检查，以明确病变部位；腹部B超或CT检查有助于胰腺病变、腹腔淋巴瘤等疾病的诊断。此外，一些全身性疾病如甲亢、糖尿病、慢性肾功能不全等也可引起腹泻，可进行相关检查有助于明确诊断。,【辨证论治】,一、辨证要点 当辨清虚、实、寒、热和证候特点。 （一）辨虚实轻重： 1 起病急，病程短，泄泻次数频繁，为暴泻，多属实证。 2 起病缓，病程长，泄泻呈间歇发作者，为久泄，多属虚证。 3 泄泻而饮食如常，说明脾胃未败，多为轻证。 4 .泻而不能食，形体消瘦，或暑湿化火，暴泄无度，或久泄滑脱不禁，均属重证。，,【辨证论治】,（二）辨泻下物： 1 大便清稀，或如水样，秽腥者，多为寒湿证。 2 大便稀溏，其色黄褐而臭，肛门灼热者，多为湿热证。 3 大便溏垢，臭如败卵，挟有不消化之残渣者，多属伤食证。,【辨证论治】,（三）辨腹痛 1 腹痛肠鸣即泻，泻后痛不减或有所加重者，多为肝郁乘脾。 2 脘腹瞋胀作痛，泻后痛减，复几又作者，为宿食停滞。 3 腹痛即泻，暴注下迫者，多为热证。 4 小腹冷痛，肠鸣而喜温喜按者，多属虚寒之证。,【辨证论治】,（四）辨久泻的特点，以明何脏受病 1 久泻迁延不愈，倦怠乏力，每因稍有饮食不当（如油腻之物），或劳倦过度而复发者，则以脾虚为主。 2 泄泻反复经久，并与精神情绪有关者，多属肝郁乘脾，肝脾同病，证为虚实夹杂。 3 五更飨泄，大便完谷不化，腰酸怕冷者，多为肾阳不足，命门火衰，或脾肾同病。,【辨证论治】,二、治疗原则 泄泻的治疗大法为运脾化湿。 急性泄泻多以湿盛为主，重在化湿，佐以分利，再根据寒湿和湿热的不同，分别采用温化寒湿与清化湿热之法。 夹有表邪者，佐以疏解；夹有暑邪者，佐以清暑；兼有伤食者，佐以消导。 久泻以脾虚为主，当以健脾。因肝气乘脾者，宜抑肝扶脾。因肾阳虚衰者，宜温肾健脾。中气下陷者，宜升提。 久泄不止者，宜固涩。,【辨证论治】,暴泻不可骤用补涩，以免关门留寇 久泻不可分利大过，以防劫其阴液 若病情处于虚寒热兼夹或互相转化时，当随证而施治。,【辨证论治】,李中梓医宗必读·泄泻 在总结前人治泄经验的基础上，提出了治泄九法： 淡渗 升提 清凉 疏利 甘缓 酸收 燥脾 温肾 固涩,【辨证论治】,八法,【辨证论治】,三、证治分类,【辨证论治】,（一）暴泻 1寒湿内盛证 泄泻清稀，甚则如水样，脘间食少，腹痛肠鸣，或兼外感风寒，则恶寒，发热，头痛，肢体酸痛，舌苔白或白腻，脉儒缓。 证机概要：寒湿内盛，脾失健运，清浊不分。 治法：散寒化湿。 代表方：藿香正气散加减。,【辨证论治】,变证： 寒重于湿，损及脾阳：症见大便泻下，腹胀冷痛，喜热饮食，手足不温，口不渴，苔白，脉沉而迟。治宜温中健脾，方用理中汤加味。 湿重于寒，困遏脾阳：症见体重倦怠，脘腹胀满，呕吐恶心，不欲饮食，肠鸣水泻，小便少等，治宜健脾祛湿。方用胃苓汤加减。 外感风寒，内有湿浊：症见发热恶寒，头痛肢重，泻下清稀，苔白脉浮。治宜荆防败毒散加减。风寒得散，脾复健运（里和），泄泻自止。,【辨证论治】,2湿热伤中证 泄泻腹痛，泻下急迫，或泻而不爽，粪色黄褐，气味臭秽，肛门灼热，烦热口渴，小便短黄，舌质红，苔黄腻，脉滑数或儒数。 证机概要：湿热变滞，损伤脾胃，传化失常。 治法：清热利湿。 代表方：葛根芩连汤加减。,【辨证论治】,变证： 暑湿留连：症见面赤而垢，烦渴身热腹痛暴泻，痛泻交作，小便短赤，治宜清暑利湿，方用新加香薷饮合六一散加减。 热积肠胃：症见泻下黄浊或腐秽，或如鱼肠、口臭秽，舌红苔黄而垢腻，治宜倩热荡积，泄浊除秽。方用白顺丸（酒大黄30 克、沙牙皂3 克）研极细末，装入肠溶胶囊，每次服34 粒，每日二次。,【辨证论治】,、食滞肠胃证 腹痛肠鸣，泻下粪便臭如败卵，泻后痛减，脘腹胀满，嗳腐酸臭，不思饮食致舌苔垢浊或厚腻，脉滑。 证机概要：宿食内停，阻滞肠胃，传化失司。 治法：消食导滞。 代表方：保和丸加减。,【辨证论治】,变证： 食积化热，湿热壅阻肠间：症见食积较重，脘腹胀满，泻而不爽，苔黄腻等。可因势利导，根据“通因通用”的原则，用枳实导滞丸，用大黄、枳实推荡积滞，使邪去则正自安； 热结食滞：宿食停滞，与热相搏结，结于肠中，碍其传导，则结者自结，水液旁流，症见腹部坚满，疼痛拒按，多有先闭结而续得泄泻，或泄而涩滞不爽，或泻下稀水臭秽。舌苔黄而厚腻，脉滑等。非攻下燥结，则泻不可止，故宜用大小承气之类，以通因通用。 饮食伤脾，湿痰流注：症见胸脘满闷，手足不温，泄泻时发时止，腹中雷鸣，漉漉有声，呕吐清水，时吐稀痰，舌苔白腻，脉弦滑。宜温中化痰。方用理中化痰丸加减,【辨证论治】,（二）久泻 1脾胃虚弱证 大便时溏时泻，迁延反复，食少，食后脘闷不舒，稍进油腻食物，则大便次数明显增加，面色萎黄，神疲倦怠，舌质淡，苔白，脉细弱。 证机概要：脾虚失运，清浊不分。 治法：健脾益气，化湿止泻。 代表方：参苓白术散加减。,【辨证论治】,变证： 脾虚挟湿：症见食已即泻，粪便清稀，腹胀肠鸣，面色萎黄，脉濡或弱。治宜健脾祛湿，益气升阳。方用升阳益胃汤加减。 脾虚气陷：症见大便溏泻，肛门坠胀，或见脱肛。治宜补中益气，升清举陷。方用补中益气汤加减。 脾虚久泻：症见泄泻频作，时兼呕吐，腹满口干，舌苔薄白而腻，脉细缓。健脾化湿，理气升清。方以七味白术散加减 脾阳不足，寒湿内困：症见脘腹胀满，口中不渴，身重纳呆，手足不温，便泄澄清，色如鸭粪，脉象沉迟。治宜温阳实脾。方以实脾饮加减。 脾病及肾，脾肾阳虚：症见肠鸣水泻，腹中冷痛，四肢不温，脉象沉细。治宜温补脾肾。方用附子理中汤加吴茱萸。,【辨证论治】,2肾阳虚表证 黎明之前脐腹作痛，肠鸣即泻，完谷不化，腹部喜暖，泻后则安，形寒肢冷，腰膝酸软，舌淡苔白，脉沉细。 证机概要：命门火衰，脾失温煦。 治法：温肾健脾，固涩止泻。 代表方：四神丸加减。,【辨证论治】,变证： 若脐腹冷痛，可加附子理中丸温中健脾。 若年老体衰，久泻不止，脱肛，为中气下陷，可加黄芪、党参、白术、升麻益气升阳。 若泻下滑脱不禁，或虚坐努责者，可改用真人养脏汤涩肠止泻。 若脾虚肾寒不著，反见心烦嘈杂，大便夹有粘冻，表现寒热错杂证候，可改服乌梅丸方。,【辨证论治】,肾泄又称“五更泄”，但五更泄泻不一定皆为肾虚，若属肾虚者，必须掌握以下几条标准： 病程长，久泄不巳，用温脾或其他药治疗无效者。 五更即泄，大便清稀，或完谷不化者。 有腰膝皮软，四肢不温，或少腹冷痛者。 舌质淡，脉沉细而弱者。,【概述】,关于肾泄（即五更泄），明张景岳虽有论述，但不如林佩琴论述详尽，类证治裁· 泄泻 说：“肾中真阳虚而泄泻者，每于五更时，或天将明，即洞数次。此由丹田不煖，所以尾闾不固，或先肠鸣，或脐下痛，或经月不止，或暂愈复作，此为肾泄。盖肾为胃关，二便开闭，皆肾脏所主，今肾阳衰，则阴寒盛，故于五更后，阳气未复，即洞泄难忍。” 在治疗上主张：“若欲阳生于阴，肾气充固。宜八味丸去丹皮。加补骨脂、莵丝子、五味子。用山药糊丸为妙。”林氏之说，理法方药具全，对肾阳虚衰泄泻的施治，有重要的参考价值。,【辨证论治】,3肝气乘牌证 素有胸胁胀问，嗳气食少，每因抑郁恼怒，或情绪紧张之时，发生腹痛泄泻，腹中雷鸣，攻窜作痛，矢气频作，舌淡红，脉弦。 证机概要：肝气不舒，横逆犯脾，脾失健运。 治法：抑肝扶脾。 代表方：痛泻要方加减。,【辨证论治】,变证： 肝木乘脾，气郁化火：症见腹痛便泄，以情绪波动时为甚，痛一阵，泻一阵，肛门灼热，吐酸嘈杂，甚则可见下利完谷（火性急速，邪热不杀谷），舌红少苔，脉弦数。治宜泻肝而调理脾胃。方用戊己丸加味。 戊己丸:黄连、吴茱萸、白芍 ,【预防调护】,1起居有常，注意调畅情志，保持乐观心志，慎防风寒湿邪侵袭。 2饮食有节，宜清淡、富营养、易消化食物为主，可食用一些对消化吸收有帮助的食物，如山楂、山药、莲子、扁豆、芡实等。避免进食生冷不洁及忌食难消化或清肠润滑食物。 3急性泄泻病人要给予流质或半流质饮食，忌食辛热炙煿、肥甘厚味、荤腥油腻食物；某些对牛奶、面筋等不耐受者宜禁食牛奶或面筋。若泄泻而耗伤胃气，可给予淡盐汤、饭汤、米粥以养胃气。若虚寒腹泻，可予淡姜汤饮用，以振奋脾阳，调和胃气。,【临证备要】,1“健脾”与“运脾”灵活应用。 “湿”是泄泻主要病理因素，临床治疗久泻应注意两个方面： 健脾化湿：脾虚失健则运化失常，湿邪内生，故当健脾以化湿，方如参苓白术散、四君子汤之类。 运脾化湿：脾为湿困，则气化遏阻，清浊不分，此时应以运脾胜湿为务。 运牌者，燥湿之谓，即芳香化湿、燥能胜湿之意，药如苍术、厚朴、藿香、白豆蔻者是也。临床因脾虚致泻者健脾，因湿邪困脾致泻者运脾，两者灵活应用最为关键。 脾为湿困，中气下陷，则需振兴脾气，宜加人升阳药，使气机流畅，恢复转枢。如升麻、柴胡、羌活。防风、葛根之类，少少与之，轻可去实，若用量大疏泄太过则反而泄泻更甚。,【临证备要】,2久泻不可利小便。 泄泻不利小便，非其治也，这是指泄泻来势急暴，水湿聚于肠道，洞泻而下，唯有分流水湿，从前阴分利，利小便而实大便，故适用于暴泻。 久泻多为脾虚失运或脏腑生克所致，虽有水湿，乃久积而成，非倾刻之病变，轻者宜芳香化之，重者宜苦温燥之，若利小便则伤正气。,【临证备要】,3不轻易用补涩法。 暴泻不可骤涩尽人皆知，恐闭门留寇也。 久泻虽缠绵时日，但只要湿邪未尽，或夹寒、热、痰、瘀、郁、食等病变，万万不可以久泻必虚，或急于求成，忙于补涩。若夹它邪，则恐“炉烟虽息，灰中有火也”，而变证接踵而至。,【临证备要】,、寒热夹杂、虚实兼见需明辨。 久泻多虚，常理也。 但久泻原因复杂，在病程中寒热夹杂、虚实互见者常常有之，临证宜于复杂多变的症状中把握辨证关键，辨明何者为标，何者为本，治疗应掌握先后缓急，攻补时机，如辛开苦降、调和肝脾等法乃为此等病而设。乌梅丸、诸泻心汤、连理汤、柴芍二君汤、黄连汤等可随证选用。,