综合性医疗机构与社区卫生服务组织互动机制研究.pdf

第 二 军 医 大 学 学 报 A c a dJS e c M i l M e d U n i v 2 0 0 5N o v ;2 6(1 1)·1 2 3 3 · ·专题报道· 综合性医疗机构与社区卫生服务组织互动机制研究 吴 楠, 张鹭鹭*, 仇元锋, 谢长勇, 杨祖兴 ( 第二军医大学卫生勤务学系卫生事业管理学教研室, 上海2 0 0 4 3 3) 摘要 目的：以综合性医疗机构和社区卫生组织互动为基点, 为进一步完善以社区为主的卫生服务体系, 建立新型卫生服 务系统观, 为卫生服务系统结构优化和调整提供理论依据。方法：依据系统科学、 社会学原理, 采用文献回顾、 专家咨询的研 究方法建立综合性医疗机构与社区卫生组织互动逻辑模型。结果：成功建立了综合性医疗机构与社区卫生组织互动模型, 揭示了互动机制, 并提出了政策建议。结论：模型符合两者的互动规律, 有利于下一步继续构建数学模型。 关键词 综合性医疗机构; 社区卫生服务组织; 互动 中图分类号 R1 9 7 文献标识码 A 文章编号 0 2 5 8 - 8 7 9 X(2 0 0 5)1 1 - 1 2 3 3 - 0 3 S t u d yo ni n t e r a c t i o nm e c h a n i s mb e t w e e nc o m p r e h e n s i v em e d i c a l i n s t i t u t i o n sa n dc o mm u n i t yh e a l t hs e r v i c eu - n i t s WUN a n,Z HANGL u - l u *,Q I UY u a n - f e n g, X I EC h a n g - y o n g,YANGZ u - x i n g(D e p a r t m e n t o fH e a l t hA d m i n i s t r a t i o n,F a c u l - t yo fH e a l t hS e r v i c e s,S e c o n dM i l i t a r yM e d i c a lU n i v e r s i t y,S h a n g h a i 2 0 0 4 3 3,C h i n a) A B S T R A C T O b j e c t i v e:T os t u d yt h ei n t e r a c t i o n m e c h a n i s m b e t w e e nc o m p r e h e n s i v em e d i c a li n s t i t u t i o n sa n dc o mm u n i t y h e a l t hs e r v i c eu n i t s,s oa s t oc o m p l e t e t h e c o mm u n i t y - t a r g e t e dh e a l t hs e r v i c e s y s t e m,e s t a b l i s han e wi d e o l o g y f o rh e a l t hs e r v i c e s y s t e m,a n dp r o v i d e t h e o r e t i c a l b a s i s f o r o p t i m i z a t i o na n da d j u s t m e n t o f h e a l t hs e r v i c e s y s t e m.M e t h o d s:T h e i n t e r a c t i o nm o d e l o f c o mm u n i t ym e d i c a lh e a l t hs e r v i c eu n i t sa n dc o m p r e h e n s i v em e d i c a l i n s t i t u t i o n sw a se s t a b l i s h e da c c o r d i n gt os y s t e ms c i e n c e a n ds o c i o l o g i c a lp r i n c i p l e sa n db y l i t e r a t u r er e v i e w i n ga n dD e l p h im e t h o d . R e s u l t s:T h e i n t e r a c t i o nm o d e lb e t w e e nc o mm u n i t y m e d i c a lh e a l t hs e r v i c eu n i t s a n dc o m p r e h e n s i v em e d i c a l i n s t i t u t i o n sw a s s u c c u s s f u l l ye s t a b l i s h e d;t h e i n t e r a c t i o nm e c h a n i s mw a s r e v e a l e da n dt h ea d v i c ew a sg i v e n . C o n c l u s i o n:T h em o d e l r e v e a l s t h e i n t e r a c t i v er u l e sb e t w e e nc o m p r e h e n s i v em e d i c a l i n s t i t u - t i o n sa n dc o mm u n i t yh e a l t hs e r v i c eu n i t s,w h i c hi sh e l p f u l f o r f u r t h e rm a t h e m a t i cm o d e l e s t a b l i s h m e n t . K E Y WO R D S c o m p r e h e n s i v em e d i c a l i n s t i t u t i o n;c o mm u n i t yh e a l t hs e r v i c eo r g a n i z a t i o n;i n t e r a c t i v em e c h a n i s m A c a dJS e cM i lM e dU n i v, 2 0 0 5,2 6(1 1) :1 2 3 3 - 1 2 3 5 基金项目 国家自然科学基金重点项目(7 0 3 3 3 0 0 2) ; 国家自然科学 基金面上项目(7 0 1 7 3 0 3 8). 作者简介 吴 楠(1 9 7 8 -) , 女( 汉族) , 硕士. *C o r r e s p o n d i n ga u t h o r . E - m a i l: z l l r m i t y a h o o . c o m. c n 随着我国改革开放和经济发展, 人们对健康的 需求不断攀升。现有城市卫生服务体系结构与人群 健康需求背离, 表现为卫生资源配置不合理、 综合性 医疗机构与社区卫生服务组织 1协作关系差, 无法 提供全面、 连续的卫生服务, 因此, 必须在两者间形成 合理、 有效的互动。目前针对综合性医疗机构与社区 卫生服务组织互动的研究多为描述性分析, 缺乏宏观 层面的深层次机制研究。本研究试图从城市综合性 医疗机构与社区卫生服务组织的发展和现况分析出 发, 研究两者的互动关系, 构建城市综合性医疗机构 与社区卫生服务组织互动模型, 提出解决城市综合性 医疗机构与社区卫生服务组织问题的政策建议。 1 城市综合性医疗机构与社区卫生服务组织互动 机制分析 互动内容主要包括: 双向转诊、 人员互动、 信息 互动、 设备互动、 科研教学互动、 其他互动等 2。互 动模式主要有: 聘请社区医疗顾问模式、 以转诊医院 社区科为枢纽模式、 网络模式等, 归纳起来都有专 人、 专项的特点, 以建立个人档案为基础, 体现了卫 生服务的连续性, 已经被广大群众所接受 3。 1. 1 互动存在的问题 经查阅文献发现论及最多 的问题是双向转诊落实难, 反映了社区卫生服务组 织的病源状况不乐观, 转诊过程中缺少统一的转诊 标准、 程序混乱等。其他方面的问题主要集中在开 展培训的针对性不强, 社区卫生服务组织的职能没 有落实, 医务工作者和患者认识上的问题等。只有 解决以上这些问题, 建立有效互动才能使我国城市 卫生服务系统发挥其整体作用 46。 1. 2 互动机制分析 外部包括医疗保险制度、 弱势 群体医疗保障制度、 医疗监督机制、 价格杠杆机制、 竞 争机制等; 内部包括各种利益主体参与的多元经营机 制、 各类资本介入的投资机制、 可持续发展的公众参 与机制及科学、 健全、 公平的利益分配机制和社区人 ·1 2 3 4 ·第二军医大学学报 2 0 0 5年1 1月, 第2 6卷 才培养机制、 人员激励机制、 内部管理机制等。 2 综合性医疗机构与社区卫生服务组织互动模型 综合性医疗机构与社区卫生服务组织互动应遵循 以下几个原则: 目标一致原则; 利益平等原则; 信息共 享原则 7。在此基础上, 互动才有可能持续、 健康的发 展, 最终实现“ 小病在社区、 大病进医院” 的总体目标。 2. 1 互动的组成主要包括两方面 ( 1) 综合性医疗 机构方面: 要遵循经济利益平等原则, 适当增加疑难 杂病的诊疗费用, 对住院费用也适当提高, 拉大与社 区卫生服务组织的差别, 以减少常见病、 康复患者流 向医院。这里提示互动与经济因素的密切关系 8。 ( 2) 社区卫生服务组织方面: 社区自身发展提倡多渠 道引进资金, 提高卫生人员全科医学水平, 加快发展 步伐。社区提供的服务基本为公共产品, 应由国家 购买, 政府应加大对社区的投入, 在政策上给予优 惠, 提示互动与人力、 物力、 财力及政府的关系。 2. 2 互动的主要途径 由综合性医疗机构直接开 办社区卫生服务中心, 同时在医院和社区设立专门 的科室, 由专人负责联系及协调管理工作; 或者在相 关部门的指导下与社区卫生服务中心签定合作协 议, 设立社区卫生服务科或全科服务中心( 或相应机 构) , 委派专人负责相关工作。这种明确的合作关系 给双方规定了必须履行的职责, 协调了双方的经济 利益关系, 事实证明也取得了比较好的效果。开展 互动要以建立健康卡或居民档案( 形式多样) 为基 础, 形成信息共享平台, 以电话健康热线或网络为媒 介有针对性的开展多种形式的互动工作如: 健康宣 传、 义诊等 9。 2. 3 患者流动 患者在医疗机构间的流动带来了 经济效益, 同时患者就诊意愿也受到医疗费用支出 方式、 家庭收入、 个人文化程度及就诊的方便程度等 多方面影响。转诊标准和程序应在区域卫生规划的 过程中一并制定, 在区域内统一执行并由监督部门 进行约束。提示互动与城市区域卫生规划、 经济及 人口因素有关 1 0。 2. 4 卫生资源流动 综合性医疗机构的医疗优势 主要表现在疑难病的诊断和治疗上, 可以通过对社 区医生的培训提高其在医疗服务方面的水平, 但由 于我国全科医学发展较晚, 也非大医院的长处, 因此 难以对社区的全科培训起到作用, 要依靠国家提供 专门的卫生院校对社区医务人员进行再教育。提示 政府在互动中的作用。 2. 5 互动的影响因素包括 ( 1) 内部影响因素: 城市 卫生人力、 财力、 物力资源相对集中在综合性医疗机 构, 造成综合性医疗机构与社区卫生服务组织发展不 平衡, 针对这个问题应该完善各自的筹资机制、 研究 社区人才培养机制、 激励机制以及多种主体积极参与 的多元经营机制, 从内部真正解决互动问题; ( 2) 外部 影响因素: 城市卫生服务在政府计划调控下受市场调 节, 不同人群的医疗需求导致了卫生服务提供的多样 性。因此必须考虑人口、 政治、 经济等因素对互动的 影响。互动需要完善的管理监督机制, 规范综合性医 疗机构与社区卫生服务组织行为, 发挥政府的管理监 督机制对互动进行约束, 避免医疗机构间的无序竞 争, 形成良性互动。 2. 6 互动模型构成 城市医疗卫生服务体系构成 见图1, 综合性医疗机构与社区卫生服务组织的互 动模型见图2。本模型仅考虑患者在社区卫生服务 机构和综合性医疗机构间流动, 不考虑患者直接到 综合性医疗机构就诊的路径。本模型以在政府主导 建立合理的区域卫生规划和卫生机构设置规划, 组 成适宜的卫生服务系统为前提, 以确定切实可行的 转诊利益规范和转诊标准为重点, 借助共享的信息 平台, 以建立顺畅的双向转诊为突破口, 带动人力、 设备、 资本等卫生资源流动, 做大做强社区卫生服务 机构, 完善社区卫生服务体系。 图1 城市医疗卫生服务体系 F i g1 U r b a nh e a l t hs e r v i c e s y s t e m 研究认为: 通过互动, 社区卫生服务组织较好的 规避了医疗风险, 有效地弥补社区卫生服务站点多、 面广、 人员少、 设备差的弱点, 提高了社区卫生服务机 构人员医疗技术水平, 社区卫生服务组织的服务质量 有了保证, 提高了社区居民对社区卫生服务工作的认 可程度; 通过互动, 医院建立了相对固定的病源网络, 扩大了自身影响, 增加了医院病床周转率, 使医院医 疗卫生资源得到充分、 合理的应用。缩短了患者的就 诊时间、 节约了费用, 避免了选医生的盲目性, 在此过 程中享受了专科、 全科共同提供的连续性照顾 1 1,1 2。 第1 1期.吴 楠, 等.综合性医疗机构与社区卫生服务组织互动机制研究·1 2 3 5 · 图2 综合性医疗机构与社区卫生服务组织的互动模型 T a b2 I n t e r a c t i o nm o d e l b e t w e e nc o mm u n i t yh e a l t hs e r v i c e u n i t sa n dc o m p r e h e n s i v em e d i c a l i n s t i t u t i o n s T h i ns o l i d l i n e:m a np o w e r,e q u i p m e n t a n dc a p i t a l,e t c.;T h i c ks o l i d l i n e:p a t i e n t s;D o t t e d l i n e:i n f l u e n c i n gf o r c e 3 政策建议 3. 1 合理分配经济利益, 避免无序竞争 明确划分 各级医疗机构的职能, 使其在规定的诊疗范围内从事 诊疗活动。建立转诊医疗机构之间能够接受的转诊 利益规范, 在一定条件下, 可依托医院集团开展双向 转诊工作, 医院集团可以最大限度的利用资源共享来 促进患者在社区医院和三级医院之间的流动, 在降低 患者医疗费用的同时也降低了医院的经营成本。 3. 2 坚持“ 以人为本” , 建立健全社区卫生服务网 络 转变现有的坐等患者上门的服务模式, 主动上 门开展服务; 认真做好社区诊断, 根据社区需求, 有 针对性地开展健康教育; 建立家庭档案, 签订服务协 议, 定期上门服务, 及时解决群众的健康问题; 开展 集预防、 保健、 基本医疗、 康复、 健康教育和计划生育 技术服务为一体的社区卫生服务。加强对社区建设 的投入, 巩固其作为卫生服务系统网底的地位。建 立以综合性医疗机构为中心、 社区卫生服务组织为 基础的辐射状卫生服务区域, 提供了连续的、 全方位 的卫生服务, 满足了人民群众的健康需求。 3. 3 加大宣传力度, 将医保与转诊结合, 引导患者 的合理分流 将双向转诊与医疗保险制度结合起 来, 加大综合性医疗机构与社区卫生服务组织间的 价格差距, 通过价格杠杆引导患者合理流动。参保 人员在社区卫生服务机构和大型医院就诊时可实行 不同的医药费用自付比例, 引导参保人员在社区卫 生服务机构诊治一般常见病, 多发病和慢性病。可 以在保险计划中规定社区诊治不了的疾病才能转到 大医院, 加强对需方的约束, 同时通过改变支付方 式, 控制大医院的统揽行为。 目前多数患者不了解双向转诊, 许多专科医生, 甚至一部分社区医生也未完全掌握双向转诊的程序 和方法。因此必须加大对双向转诊的宣传教育, 针对 不同人群, 采取多种方式, 改善对双向转诊的认知。 3. 4 以医疗信息为基础, 加强信息交流及医疗协 作 医疗服务信息是双向转诊运行的必要条件。转 诊信息的沟通, 可在一定程度上使医患双方避免转诊 的不合理性。信息交流要求转诊机构主动的输出和 输入与转诊有关的信息。医疗机构间信息交流可采 用学术讲座、 编制转诊指南、 信息简报、 网络交流等, 可以通过开展院内医疗卫生服务咨询、 张贴医疗服务 信息项目一览表等形式增强机构间, 机构与患者间的 转诊信息交流。医疗机构之间的协调合作也是双向 转诊顺利运作不可缺少的条件。上级医疗机构应负 责对社区卫生服务中心进行技术指导和业务培训。 3. 5 制定有效的监督机制, 促进转诊协调、 有序进 行 要使卫生部门一体化, 就必须使管理系统一体 化, 如卫生信息系统应有收集和提供有关当地居民 的卫生需求, 并根据现有资源制订区域卫生规划和 监督此规划实施。同时, 加强医院管理, 使医院能真 正认识自己在社区保健中的重要作用和地位。建立 和健全能使医院人力、 时力、 物力得到合理分配和利 用的管理体制, 促使医务人员、 卫生管理人员尽可能 地参与社区保健工作, 增强他们的参与意识和能力, 确定医院参与社区保健工作的方案, 制订相应的培 训计划。 参 考 文 献 1 李卫平, 钟东波.中国医疗卫生服务业的现状、 问题与发展前景 J.中国卫生经济,2 0 0 3,2 2(5) :1 - 5. 2 钟东波.关于建立市场经济条件下医疗行业政府管理制度的理 论和政策建议J.中国卫生法制,2 0 0 0,8(1) :3 5 - 3 7. 3 蒋景春.北京市宣武区社区卫生服务双向转诊机制初探J.中 国全科医学,2 0 0 2,5(1) :3 5 - 3 7. 4 李长明.大力推进医疗卫生体制改革加快发展社区卫生服务 J.中华全科医师杂志,2 0 0 3,2(2) :7 0 - 7 4. 5 王小合, 高建民.系统分析在城市医疗服务体系规划中的应用 J.中国卫生事业管理,2 0 0 2,1:5 6 - 5 8. 6 袁菁华.多元化发展社区卫生服务的思考J.卫生经济研究, 2 0 0 4,8:3 5 - 3 6. 7 刘丽芳, 龚祖文.农业发展与农业教育互动机制的理论分析-结 构功能主义理论的视角J.中国农业教育,2 0 0 4,(1) :1 3 - 1 4. 8 汤仕忠, 洪大蓉.城市综合医院与杜区卫生服务机构互动工作 实践和体会J.中国全科医学,2 0 0 4,1 7(7) :1 2 7 9 - 1 2 8 1. 9 刘小平, 梁万年, 李 军, 等.“ 以病人为中心”理念下的双向转 诊管理探讨J.中国全科医学,2 0 0 2,5(5) :3 6 9 - 3 7 0. 1 0张全红, 汪早立, 湖北省城市居民对社区卫生服务卫生需求意 愿及影响因素分析J.中国全科医学,2 0 0 3,6(6) :4 8 6. 1 1刘 洋, 王小万, 李 丹.双向转诊制度问题探讨J.中国卫生 资源,2 0 0 4,7(6) :2 7 2 - 2 7 4. 1 2张 焰.大型医院参与社区卫生服务的对策初探J.中国初级 卫生保健,2 0 0 1,1 5(5) :1 4 - 1 5. 收稿日期 2 0 0 5 - 0 7 - 0 4 修回日期 2 0 0 5 - 1 0 - 1 4 本文编辑 尹 茶