1、TSZS005-2003特种设备检验检测机构核准申请书申请机构:机内类型:申请日期:申请类别r国家质豉监港检5金检疫总局制申请机构基本情况机构名称所在国所在省所在市（地）所在区（县）机构地址坦纵机构代码法定代衣人邮政编码电话传真电子邮箱互联网网址经济类型所属行业批准成立机关级别单位性质营业执照登记机关营业执照注册号事业碓位法人登记管理扒关事业雎位法人证书号成立H期开始工作日期固定资产（万元）检验楼测（试验）设品价（ft（万元）总人数检脸人员数无损检测人员数试验人员数技术负贡人技术负责人职称取得相关认证认证项目认证机构认证日期认证有效期申请代理机构机构名称机构地址组织机构代眄法定代表人代理负责人
2、电话电子邮箱仲A申请核准项目序号检粉检测类型检验检测项目除有核准新申请核准1234567H910111213111516171819202122申请人声明与签署在此,我声明本单位的成立符合中华人民共和国的有关规定,当前没有对办理特种设备检验检测核准具有影响的法律诉i公等司法物给或正在接受有关司法限制与处罚，现按照规定中诸相关项目的检验依测核准，所填写的内容口实，并接受审查。花取得核准后,严格执行有关规定，保证检脸检测麻盘.接受监督检查.申请机构法定代友人：职务：日期：机构主管部门意见单位（公欣）H期:受理机关意见日期:负责人：（专用t）受理娘号:检验检测情况检验检测项目;|年年年合i1.检验检
3、测收入（万元）申请机构资源办公占地m检验检测试脸占地I1.i房屋m房屋m各部门人员组成部(J部门负贡人部门人员数派出机构名称地址总人数负成人持证掾骁依测人苏情况序号姓名身份证号码学历所学专业职称持证情况类别（方法）圾别（项目）证书编号有效期至主要检验检测rJ试验仪器装备状况序号设备名称型号规格产地数麻主要性健提交的文件资料情况序号文件资料名称页数备注特种谀备检验员任确讯证明申请机构名称主管部门地址邮政编码法定代去人联系电话申请机构类型口质鬓技术酷替部门设立的椅验检测机构C特种设瑞使用部门设立的力检机构特定领域、特定莅困内从任特种设品定期依照的机构申请核看丁贪”代码拟检设备所在地设备拥有者（生产者名称承担检验员任的设备数量检监检测机构法人登记所在地省级或省级以上硬眼技术监督部门对检脸贡任落实与否的确认意见：（专用童）年月日注：()“拟检设箸所在地“栏埴”XX市XX区(B)O(2)“承担检验责任的设备数ST栏，应注明单位.时于压力管道，.其中位为“km”：对于汽车或铁路凝东以及场(厂)内机动车辆，其单位为“辆”：对于气腋，其单位为“只”；对于客运架空索道,其单位为“第”：其余为“台”.
