1、病例分享病例分享一般情况一般情况v患者，女，16岁，未婚。贵州人。既往体健。v2013年9月到温州某鞋厂工作，至发病前近1个月来一直有接触“粘合剂”。病史特点v主诉：乏力主诉：乏力1010余天，加重伴头晕、头痛余天，加重伴头晕、头痛3 3天。天。v现病史：患者现病史：患者1010余天前在工厂上班时无明显诱因余天前在工厂上班时无明显诱因下出现乏力，呈持续性，活动尚自如，进入工厂下出现乏力，呈持续性，活动尚自如，进入工厂工作时乏力加重。近工作时乏力加重。近1010天来乏力逐渐加重，伴摔天来乏力逐渐加重，伴摔倒一次，自行爬起，无神志不清。未予重视。倒一次，自行爬起，无神志不清。未予重视。3 3天前乏
2、力进一步加重，行走不稳，呈踏雪感，伴天前乏力进一步加重，行走不稳，呈踏雪感，伴头晕头晕、头痛、头痛，呈持续性，呈持续性，头痛较剧时伴头痛较剧时伴呕吐数次，呕吐数次，为胃内容为胃内容，非喷射呕吐，非喷射呕吐。伴少言寡语。伴少言寡语。1 1天前天前站站立行走困难，头晕立行走困难，头晕、头痛、头痛不缓解不缓解，遂来我院就诊，遂来我院就诊，拟拟“乏力待查乏力待查”于于2013.10.272013.10.27收住。收住。体格检查体格检查v入院查体：入院查体：神志清，精神萎靡，体温36.5、脉搏60次/分、呼吸18次/分、血压124/82mmHg。两侧瞳孔等大等圆，直径3MM,对光反射存，伸舌居中，颈软，
3、心律齐，腹软，两肺未闻及干湿啰音，腹软，全腹无压痛反跳痛，肝脾肋下未触及肿大，两肾区无叩痛。四肢肌力检查欠配合，粗测四肢肌力级。四肢肌张力偏低，双侧巴氏征未引出，腱反射无亢进。双侧肢体痛触觉对称。辅助检查v（2013.10.27）本院头颅CT：脑白质肿胀。建议查头颅MRI及MRV。2013-10-27脑部CT初步诊断乏力、头晕待查:中毒性脑病 颅内感染治疗方案v甘露醇针 125ml q8h静滴脱水降颅内压v尼可林针 1.0 qd+吡拉西坦针 100ML BID静滴营养神经v地塞米松针 5mg IV Q8H 减轻脑水肿。v补液纠正电解质紊乱、营养支持治疗。v(2013-10-28)脑电图示高度异
4、常，头前部偏胜。v(2013-10-28)血常规：白细胞计数：8.4109/L，中性粒细胞百分数：82.7%，血红蛋白：134g/L，血小板计数：208109/Lv(2013-10-28)生化：谷丙转氨酶：12U/L，谷草转氨酶：16U/L，白蛋白：48.4g/L，葡萄糖：5.2mmol/L，肌酐(酶法)：39mol/L，血清钾：3.97mmol/L，总胆固醇：3.9mmol/L，甘油三酯：1.19mmol/L，C反应蛋白：2.9mg/L入院后辅检入院后辅检v(2013-10-28)甲胎蛋白：5.3g/L，癌胚抗原：1.3g/L，NSE：11.8g/L（参考范围0-16.3）v(2013-10
5、28)甲状腺功能：游离T3：3.71pmol/L，游离T4：17.3pmol/L，促甲状腺素：0.93mIU/Lv(2013-10-28)凝血功能常规+DD：未见异常v(2013-10-28)尿常规：白细胞：阴性。入院后辅检v(2013-10-29)头颅MRI：两侧大脑半球脑白质、半卵圆中心、外囊、苍白球及小脑齿状核区多发对称性脑水肿性改变，考虑中毒性脑病，请结合临床病史及工作史，MRV矢状窦显示佳，未见明显充盈缺损，右侧横窦、乙状窦发育优势，左侧横窦、乙状窦发育细小，左侧筛窦慢性炎症。2013-10-28头颅MR第一次腰穿v2013.10.29行腰穿v脑脊液压力：220mm H2Ov脑脊液
6、无色澄清脑脊液结果v(2013-10-29)脑脊液LDH+ADA+CRP：乳酸脱氢酶：36U/L（参考范围8-32），C反应蛋白：0.1mg/L，腺苷脱氨酶：8.1U/Lv(2013-10-29)脑脊液脱落细胞学：白细胞计数：4106/L，淋巴细胞百分比：70%，单核细胞百分比：30%。v(2013-10-29)RBC计数+CSF-蛋白+脑脊液常规+隐球菌：葡萄糖定量：4.6mmol/L，氯化物：118mmol/L,蛋白定量 0.2g/L，新型隐球菌阴性。白细胞计数：4106/L，淋巴细胞百分比：70%，单核细胞百分比：30%。脑脊液结果v(2013-10-30)脑脊液结核DNA：阴性。v(
7、2013-10-30)脑脊液NSE：7.7g/L，免疫球蛋白G：1.4mg/L（参考范围5-73），脑脊液免疫球蛋白A：1.11mg/L，脑脊液免疫球蛋白M：0.69mg/L，脑脊液梅毒血清反应素：阴性，脑脊液梅毒螺旋体抗体：阴性。v(2013-10-31)脑脊液培养：阴性。讨论v目前诊断：中毒性脑病治疗方案v甘露醇针改为 125mL Q4H静滴脱水降颅内压。v停地塞米松针，改用甲强龙针 80mg Q8H静滴减轻脑水肿。v洛赛克针 40mg QD静滴制酸预防应激性溃疡。v高压氧治疗 QD。v经以上治疗后患者精神有所好转，11.3开始患者无头晕、头痛，无呕吐。食欲改善。v多次复查头颅CT脑水肿仍
8、较明显。v发现转氨酶升高，且呈升高趋势。治疗效果治疗效果转氨酶变化11.5加用天晴甘美针150MG qd静滴+易善复胶囊 2#tid 口服11.24停保肝药物甘露醇针治疗方案日期日期药物药物用法用法10.27甘露醇针甘露醇针125mL Q8H 静滴静滴10.29甘露醇针甘露醇针125mL Q4H 静滴静滴11.4甘露醇针甘露醇针125mL Q6H 静滴静滴12.3甘露醇针甘露醇针125mL Q8H 静滴静滴12.12甘露醇针甘露醇针125mL Q12H静滴静滴激素治疗方案日期日期药物药物用法用法10.27地塞米松针地塞米松针5MG IV Q8H11.29甲强龙针甲强龙针80MG 静滴静滴 Q8
9、H11.2甲强龙针甲强龙针40MG 静滴静滴 Q8H11.5美卓乐片美卓乐片8MG 口服口服 TID11.11美卓乐片美卓乐片8MG 口服口服BID11.26美卓乐片美卓乐片12MG 口服口服QM12.6美卓乐片美卓乐片8MG 口服口服QM12.12美卓乐片美卓乐片4MG 口服口服QM多次腰穿颅内压力甘露醇12小时未用，无头痛甘露醇11小时未用，但无头痛11.26暂停甘露醇针10小时后出现头痛脑脊液变化脑脊液变化头颅CT变化v(2013-11-4)头颅C CT T：两侧大脑半球白质、小脑齿状核、外囊、半卵圆区多发脑水肿改变，请结合MRI。v(2013-11-20)头颅C CT T：两侧大脑半球
10、白质、小脑齿状核、外囊、半卵圆区多发脑水肿改变，请结合临床病史及MRI检查。v(2013-12-10)头颅CT：两侧大脑半球白质、小脑齿状核、外囊、半卵圆区多发脑水肿改变，考虑中毒性脑病，请结合临床病史及MRI检查，对比前片大致相同。10.2711.411.2012.102013-11-4脑部CT2013-11-20脑部CT2013-12-10脑部CT疗效v经以上治疗后患者头痛、头晕、乏力缓解。可自行行走，且行走平稳。v12.13好转出院v出院带药：20%甘露醇针125ml 静滴 q12h 美卓乐片 4mg 口服QM。近期病情电话回访：患者自述如平常。诊治体会诊治体会v结合患者病史特点、头颅M
11、RI、脑脊液所示，诊断中毒性脑病v我们医院去年也诊治过类似病例10余例，死亡3例。通过分析以上病例特点及治疗方案，该患者给予积极脱水、降低颅内压、高压氧治疗。虽然患者后期颅内压进一步升高，但患者症状体征好转，提示治疗有效。v至于具体毒物无法查证，根据病史特点，考虑二氯乙烷等化工原料中毒可能性大，文献报道此病颅内水肿持续时间长。职业性急性1，2 一二氯乙烷中毒诊断标准GBZ39-2002中华人民共和国国家职业卫生标准中华人民共和国国家职业卫生标准作业v二氯乙烷常用作化学合成原料、工业溶剂、脱脂剂、金属清洗剂和粘合剂等特点v急性和亚急性二氯乙烷中毒主要表现为中枢神经系统损害。v特别亚急性中毒是近十年来国内的主要发病形式，它见于较长时间吸入较高浓度中毒的患者。v亚急性中毒特点：潜伏期较长，几天至几十天；起病隐匿，病情可突然恶化；临床表现主要为中毒性脑病，突出表现为脑水肿，部份重度中毒者可有脑局灶受损的表现，如小脑性共济失调等特点v急性二氯乙烷中毒性脑病时，脑水肿可持续两周左右，且可反复或突然加重。v治疗应以防治脑水肿，降低颅内压为主、氧疗，有条件的高压氧治疗，强调“密切观察、早期发现、及时处理、防止反复”v治疗观察时间一般不应少于二周。vThank You!
