医院医疗单位质控活动总结.ppt

医疗医技质量控制与持续改进,一、新闻图片,4月问题反馈及整改 5月医疗质量汇总 （1）临床路径管理 医改内容 （2）单病种 （3）抗生素使用 6月质量巡查内容,二、质控评比,2012年度病历评比情况通报,荣誉榜： 人民医院入院记录中有患者或家 属签名，特受晋中市卫生局通报表扬。 神经外科赵卫东参评病历获评甲级； 普外科聂锦峰参评病历获评乙级。,4月问题反馈及整改,反馈： 1、器械维修本和交接班本双签字本全院应统一格式书写。 2、认真贯彻三级/二级医师查房制度，做好科室二级质控。 3、重视“危急值”报告，处理，记录等。做好危重病人床旁交接班，保证质量安全。 整改情况： 1、“危急值”登记本有些科室执行的不规范，不能追踪“危急值”的处理结果。,2、病历书写仍然存在错别字，希望临床医师引起重视。 3、交接班本各科都进行了完善，双签字。,上月问题整改情况,1、“危急值”登记本有些科室执行的不规范，不能追踪“危急值”的处理结果； 2、病历书写仍然存在错别字，希望临床医师引起重视； 3、交接班本各科都进行了完善，双签字。 4、有些科室至今未建立疑难危重病例讨论本、术前讨论、死亡讨论、危重病例抢救记录本，有些科室建立了疑难危重病,例讨论本，却没有活动记录。希望各科尽快把2012年至今所有病例从病历中打出编册。 5、医技科室存在“危急值”登记本建立不完善，需完善科研教学记录本并开展活动，落实十五项核心制度。 6、有些临床科室医疗质控记录简单，科研教学未活动无记录。,5月份医疗组质控考核主要内容,抽查首诊负责制和医患沟通制度（背诵） 查看各种制度、规范和流程的完善情况 科室内存在的医疗安全隐患（在岗情况） 查看科室科研教学活动情况（要有记录） 上月问题的整改情况（完善各种登记本、“危急值”本、疑难病例讨论记录等） 5月份追踪的问题： 1、临床医技医师首诊负责制的知晓情况。 2、各种记录本完善情况，各科需要完善教学计划及记录。,3、重视“危急值”报告，处理，记录等；做好危重病人床旁交接班，保证质量安全。 4、现政病历及时完成，提高病历书写的内涵，病历中存在小问题的改进。,本月医疗质量巡查的问题,普外科 五官科 妇产科 骨 科 神经外科,临床手术科室,临床非手术科室,心血管综合科 神经内科 内分泌呼吸 儿 科,157161 胆囊结石：急性胆囊炎 急性腹膜炎 从入院到术前、术后住院近一周无上级医师意见及记录。 157283 胆囊结石伴胆囊炎急性发作： 5月16日急诊手术，术前及术后无上级医师查房意见及记录。 157193 腹股沟疝： 术后查房病程内容有上级医师查房意见，但无上级查房标题及上级医师签字条目。 156733 胆管癌晚期：首次病程中无明确诊断依据（胆管癌晚期）；病程书写不及时（5月7日至5月16日病程记录未提交）。 157137 不全肠梗阻：主要诊断选择错误（不全肠梗阻应为普外科第一诊断）。 157278 胆囊炎：病历书写规范认真，尤其是症状、体征描述应作为普外科年轻医师的榜样。 157161 胆结石 胆囊炎：病历书写中存在错别字（腹部叩诊呈故音）。 157102 肝癌骨转移：主诉描写缺陷（尿血2次、右侧胸部3月）；现病史描述缺陷（现病史中中医院诊断结果留空未填）； 诊断与主诉不符（尿血）； 诊断“肝癌骨转移”有缺陷。,返 回, 157218 右眼老年性白内障、原发性高血压： 核心制度落实到位；病程记录详细；病历书写完善。 156805 右上眼睑裂伤 医患沟通中告知的脑血管意外存在错别字（“意”写成“异”）。 157296 化验单（传染病系列）报告HBeAb(+)HBcAb(+)但病历诊断中未写乙肝病毒携带者;化验血糖升高也未做分析和处理。 157221 右眼老年性白内障：术者为外请专家（成霄黎主任医师）该病历中各项记录均未记录该专家，手术记录术者为王耀升副主任医师，前后矛盾。 157128 右眼眶骨折术后：未见明显问题存在。 157204 左眼睑内翻：术后首次病程记录处理措施为二级护理，而术后医嘱为一级护理，前后矛盾。 157097 左眼视网膜中央静脉阻塞：未见明显问题存在。,返 回,157173 宫内妊娠：上级医师查房内容欠完整，内诊具体情况未写。 157153 宫内妊娠：术前小结对注意事项无记录。 157312 宫内妊娠：记录完整。 157292 子宫肌瘤： 有白内障手术史，诊断应加*眼白内障术后状态（全院强调）。 157294宫内妊娠：记录完整。 157228宫内妊娠35+6周：上级医师查房及指示：患者体型肥胖宫高*腹围大于4500无单位。 157181宫内妊娠：手术记录医师未签字。 156988 阴道前壁脱垂：生命体征正常，仍有恶心记录不妥，恶心应为患者自觉症状，不应列为查体所见。,返 回,152593 髋臼闭合性骨折：病程记录中拟诊讨论中诊断依据其中：症状描述不完整、辅助检查缺项；患者入院至今共3月，只有一次阶段小结，缺二次阶段小结。 157058 右侧胫腓骨骨折开放性骨折：入院记录体格检查中：脊柱及四肢描述详见专科检查，但专科情况中无脊柱情况的描述。 156722 第四掌骨骨折：个人史描写不详细。 157158 桡骨骨折：婚育史描写不详细。 156684 骨盆骨折：主诉缺时间。,返 回,156764 脑挫裂伤、外伤性硬膜外血肿：2013年5月2日请五官科会诊，2013年5月9日书写会诊记录（魏宝维）。 155934 脾破裂：急诊手术前无上级医师查房记录及签字。,返 回,157298 肝癌：现病史较简单。 157236 慢性阻塞性肺疾病：胸片示慢性支气管炎、肺气肿，但初步诊断无肺气肿诊断，病历内未体现出肺气肿体征。 157028 胆管占位 胆囊结石：病程记录不及时（5月6日入院记录到5月12日）。 156902 肺炎 占位？医患沟通记录中沟通内容较丰富，但还需充实。 157280 头晕待查：患者49岁，医患沟通记录中“患者老年女性”不符合。 157015 心律失常：诊疗手册书写内容为打印纸张，但打印纸张两面名字不一样均用废纸打印。 157054 糖尿病：现病史简单。,返 回,157141 一氧化碳中毒：高压氧治疗知情同意书家属未签字。 139384 一氧化碳中毒：拒绝行高压氧治疗知情同意书主管医师未签字。 156416 脑梗死：大病历主管医师未签字；医患沟通责任书主管医师未签字；置胃管主管医师未签字。 156213 脑出血：危重通知书科主任未签字。 157259 椎基底动脉供血不足：大病历主管医师未签字。 157254 椎基底动脉供血不足：主治医师首次查房时生命体征数值未填写。 153912 脑梗死：现病史中：患者于入院2013年1月24日“入院”不必写。 157240脑出血：既往史中有腰椎间盘突出及股骨头坏死，但在入院诊断中未写出。 157203 脑梗死：主诉右上肢活动不利加重2天，没必要写“加重”。157185 脑梗死：既往史有胆结石手术史入院诊断未写胆囊切除术。,返 回,157116 食管癌：部分辅助检查在病程记录中未做详尽分析。 157131 2型糖尿病：病程记录分析内涵稍欠缺。 157287 贫血：医患沟通记录中，患者家属签字未写明知晓情况意见。 156806 急性上呼吸道感染：部分辅助检查，如：B超心包腔少量积液未在病程记录中及时反应分析。 157213 肺部感染、颈椎退行改变：13日入院未打印大病历，医患责任书医师未签字，16日病程太过简单。 157047 2型糖尿病：未打印大病历，化验分析欠详细。 157276 心功能不全：心功能不全应明确诊断是否为慢性。 157251 慢性阻塞性肺气肿：516日病程内涵欠缺，病情未做详尽分析。,返 回,157222 急性支气管炎:主任医师查房内容太简单，未做分析。 157306急性支气管炎:未发现问题。 157225 急性化脓性扁桃体炎：5月16日病程记录中，诊断依据扁桃体0肿大，5月17日病程记录中扁桃体0肿大，前后不符。 157243 急性支气管炎:血常规中血红蛋96g/l，未做诊断；尿常规中尿蛋白+2，病程中未做分析。,返 回,医疗巡查评价,共性问题： 病历书写中存在诊断缺项、三级查房记录不到位、异常特征不分析、知情同意书未签字、记录前后矛盾、错别字等问题，希望临床医师引起重视，加以改正。 追踪改进: 1、上月出现的问题，本月仍出现，本月加大考核力度，并把病历考核中一票否决项和单项否决项作为三基内容背诵。 2、要求各临床医技科室医师熟知十五项核心制度。 3、按照二甲标准准备科室资料。 4、疑难、死亡病例讨论本中记录大部分科室完善。 5、希望口腔科尽快完善各种记录本，并有活动记录。 6、各临床医技科室积极开展科研教学活动并有记录。,5月份医疗质量分析汇总,一、工作量 二、非手术科室 三、手术科室 四、其他临床科室 五、医技科室,门诊人次,急诊人次,出院人次,手术台次,病床工作日,平均住院日,周转次数,病床使用率,出院者平均费用,返 回,2013年5月工作量,五官科：出院总数44人次；手术14例。 骨 科：出院总数人次；手术例。 妇产科：出院总数142人次；手术81例。其中： 剖宫产63台 ；剖宫产率60%。 神经外科：出院总数67人次；（ICU：15人次） 手术9例。 普外科： 出院总数89人次；手术58例。 儿 科： 出院总数89人次。 神经内科：出院总数135人次。 内分泌呼吸科：出院总数97人次。 心血管综合科：出院总数192人次；转科4人。,麻醉科：麻醉223台次。 急诊科：救护车出车180次（空车9次）；接诊 158人次；住院率41.77%；转院率6.961%；急诊接 诊764人次；抢救25人次（其中死亡3人次）；抢救 成功率88%。 门诊部：导诊1242人次；肛肠科120人次；皮肤 科441人次；高压氧室126人次；西医专家组1265人 次；驾驶员体检394人次。 口腔科：门诊接诊量520人次；总收入59435.6 元。 中医科：专家组2486人次；在职组1657人次；针 灸室收入12377元。 体检科：体检总数862人次。其中残疾人鉴定6人,次；入所体检42人次；高考体检1403人次； 电图675人次；红外线乳腺检查267人次；B超486 人次；彩超473人次；脑超64人次；眼底检查218 人次；妇科检查239人次；宫颈刮片239人次；骨 密度人0次；胸部透视795人次。 病理科：病检170例；脱落细胞学检查340例 （体检188例）；液基细胞学检查13例。 检验科：检验15886项；其中临检6055；微生物 355；血型配血507；生化3860；免疫2134；体检 2975。 功能科：B超4326人次（其中彩超2772人次；黑 白1554人次）；总收入188961元；心电图1076人 次；脑电脑超17人次。,放射科：CR 14人次；DR 1917人次。其中透视 366人次；照影67人次；总计2364人次；总收入 254744.00元。 CT 室：工作量：695人次，收入100942.9 元；阳性率52.81% 药剂科（西）：门西处方13173张，金额 743812.42 元； 住西金额1565548.32元；方西处 方3614张，金额245146.17元。 药剂科（中）：门诊处方3594张；方便门诊 1959；出库64次503种。,返 回,非手术科室,一、科室质控自评结果； 二、工作中存在问题及建议; 三、整改措施；,一、科室质控自评结果,1、心血管内科对科室会诊做了总结，对前5位疾病未做情况分析。完成抗菌药物临床应用上做了评价和提出了改进意见。只有急性ST段抬高型心肌梗死入径，部分疾病未入径因为合并症多。2例住院超过30天的患者，因为家属不同意转院。 2、儿科：对前5位疾病做了分析，新生儿肺炎多为吸入宫内感染。完成抗菌药物临床应用及医疗各项指标较好。单病种限价病例按标准完成。 3、神经内科：科室提高对危重病例讨论积累了经验提高危重患者的生存率，提高了护理技术水平及医生诊断治疗水平。提高心内科会诊更好的提高本科疾病的好转及治愈率。超过30天的住院患者比较多，因大多生活不能自理 。 4、内分泌呼吸科：临床路径入组率完成不理想。病程记录内容简单缺乏分析及进展方面的知识。上级医师查房内容无内涵，今后积极改进。,二、工作中存在问题及建议,1、心血管内科：建议：增加人力资源、提高人员素质、改善医疗环境、增加技术内涵、拓宽医疗市场、严格执行核心制度、避免投诉杜绝医疗事故发生、能够得到院部政策性、技术性支持。 2、儿科：设备陈旧，（保温箱、输液泵）需更换。住院医师少，缺乏质资高经验丰富的合理人员。缺抢救设备，无无创呼吸机、心电监护仪不够。 3、神经内科：药品不全影响治疗效果，存在隐患。 4、内分泌呼吸科;药品库存少，出现断药现象。,三、整改措施,1、药品短缺的问题希望院部协助解决。 2、科室设备陈旧，短缺的问题希望院部尽快解决。,返 回,手术科室,一、科室质控自评结果 二、工作中存在问题及建议 三、整改措施,一、科室质控自评结果,1、神经外科： 对死亡病例及疑难病例做了详尽分析，提出了改进建议，希望医院能解决危重患者床旁检查机制，避免患者过多搬动导致病情加重。因外伤患者过多请五官科会诊比例较大。 2、妇产科：危重新生儿转院分析科室对早产儿评估效果较差，设备欠缺，希望医院提高儿科医疗设备及技术水平。完成抗菌药物临床应用较好，但是控制抗生素使用相对困难，降低剖宫产率行阴道试产做抗生素皮试不应列为抗生素使用范畴，有待医务科明确。临床路径及单病种限价不能入组因费用增加后控制较难。 3、普外科：对危重病例进行了分析并做了处理。完成抗菌药物临床应用及各项医疗指标。单病种限价入组不达标。2例住院超过30天的患者，进行了解释。 4、五官科：1例住院超过30天的患者，进行了解释。科室存在病程记录不及时，个别患者私自回家存在隐患。,二、工作中存在问题及建议,1、妇产科：急需更换产床，提高接产技术水平，降低接生风险。 2、五官科： 制度不健全，门诊不能按时开诊。,三、整改措施,1、希望院部尽快解决产床问题。 2、建立健全各项规章制度。,返 回,其他临床科室,一、科室质控自评结果； 二、工作中存在问题及建议; 三、整改措施；,一、科室质控自评结果,1、麻醉科：对手术中的特殊病例分析，做了分析并进行了处理。 2、急诊科：要求各科室医生按规定时间到达急诊室，避免医疗纠纷的发生。120在接诊交通事故时不应该拉病人的物品，交由交警队处理。除颤仪运行不正常。 3、中医科：危重患者消化道出血提出了治疗建议。对核心制度了解不够，今后进行学习。发现一例空腹血糖24.36mmol/L,4、门诊部：高压氧使用率较低，希望各临床科室积极协助。通过加强门诊排班整顿门诊秩序，门诊秩序较前好转。协调各门诊建立“危急值”登记本 5、口腔科：无“危急值”登记本。在治疗过程中做好问诊工作（高血压、糖尿病心脏病、精神病）预防继发病变。 6、急诊科：有些科室不能严格执行首诊负责制将患者遗留在抢救室影响抢救室工作。 7、体检科：终检结论中出现治疗建议不合适，希望终检医师只做健康指导，不做治疗建议。分析“危急值“（前列腺特异抗原51.99ug/L,餐后2H血糖28.53mmol/L），及时通知病人。,二、工作中存在问题及建议,1、门诊部：门诊下午及节假日门诊存在人员紧缺，岗位不足，甚至有部分科室人员脱岗现象，给患者就医带来不便。注射输液室人员短缺，无相应急救设施，存在隐患。 2、口腔科：2号治疗椅不能正常工作 。 3、麻醉科：手术间墙面氧气漏气现象严重。 4、急诊科：除颤仪均不能正常运行。 5、中医科：针灸室通风设施暂缺，艾灸治疗时烟气重，需添置换气扇。针灸盒开盖后应标注日期进行了改进。,三、整改措施,1、希望院部尽快解决更新急诊室除颤仪，确保120出诊。 2、希望后勤查看手术室墙面氧气漏气现象。,返 回,医技科室,一、工作中存在问题及建议; 二、整改措施；,1、CT室：机器不稳定，螺旋扫描有时不能正常运行，急需设备更新。 2、功能科：希望解决叫号系统。对妇科宫内妊娠疑难病例做了分析，总结经验教训，做好随访，嘱咐患者定期复查，必要时会诊。 3、放射科：对疑难病例进行了讨论分析大型医疗器械正常保养。科室人员积极提醒患者远离辐射源。 4、CT室：加强服务态度改进。急需加强人员配置。 5、检验科：酶标仪不能运行。 6、药剂科（西）：调剂麻醉药品、第一类精神药品时，处方上有漏写发药批号的现象。药品不能满足临床需求，主要原因有部分基本药品中标价格倒挂，供货公司无法供货。 7、药剂科（中）：因无专业中药鉴别人员，不能保证中药质量不存在问题。,工作中存在问题及建议,整改措施,1、大型仪器急需更换，才能更好服务临床。 2、希望院部培养中药鉴别人员。 3、解决药品短缺问题。,返 回,2013年5月病历中有关单病种限价 和临床路径存在问题小结,本月针对上月检查情况进行针对性检查，其中： 1、普外科漏入的病种主要涉及胆囊炎、胆结石、阑尾炎、腹股沟疝、肠梗阻等。 2、骨科漏入的疾病主要涉及腰椎间盘突出、腕管综合症、肘管综合症、锁骨骨折、下肢大隐静脉曲张、肱骨外科颈骨折等。 3、妇科漏入主要有剖宫产、阴道分娩。,1、漏入病历较多； 2、入嘱病历中有首页中未盖章或者病例中缺表单等内容缺项； 3、个别病历进入单病种限价但费用超标。,存在问题主要有：,抗生素使用情况,2013年5月,抗生素使用情况,2013年4月,2013年5月抗生素使用率,2013年4月抗生素使用率,抗生素使用率对比,6月份医疗组质控考核主要内容,1、抽查首诊负责制和医患沟通制度（背诵）； 2、查看各种制度、规范和流程的完善情况； 3、科室内存在的医疗安全隐患（在岗情况）； 4、查看科室科研教学活动情况（要有记录）； 5、追踪上月问题的整改情况（完善）： 要求：各临床科主任高度重视，二甲评审前全院每位员工均参与。科室不配合，什么都干不成。,The End ! 谢谢！,