台湾医保启示的经验启示.ppt

台湾医保的经验启示,台湾健保署副署长 李丞华,讲员：李丞华,学历：阳明医学院医学系 台湾大学公共卫生研究所预防医学硕士 美国约翰霍普金斯大学医疗财务博士 经历：阳明大学医管所副教授 台北荣民总医院医行部兼任研究员 台湾中央健康保险局企划处经理、副总经理、副局长 台湾卫生署署长室参事、健保小组副召集人 消费者文教基金会卫生保健委员会召集人及常务监察人 现职：台湾健保署副署长 阳明大学医管所教授,报告大纲,一、简介台湾医改重点 二、医保现制与药品管理 三、台湾医保经验启示,台湾医改五大特性,1) 80前公立医院为主，90后社会办医为主。 2)社会主义的医疗保险，商品经济的医疗服务(Government financing mechanism with market-driven delivery system) 。 3)职工医保、城镇医保、新农合、及公教医保，四保合一。 4)保险筹资、医疗管理、及价格监控，三权集中。 5)药品管控不得不做，高度借重市场机制。 6)医生不喂饱，猛虎会出柙。,台湾医疗以社会办医为主 2012,1950年 劳工保险 (职工医保40.1%) 1958年 公教人员保险(8.5%) 1985年 农民保险 (新农合8.2%) 1990年 低收入户保险 (0.6%) 1995年 全民健保 (城镇医保加其它99%),台湾社会保障的演进,注：( )内数据为纳保人口占全人口比率,6,1995年开办全民健保 四保合一、 三权集中,一、不同社会保障制度，整合成为单一医保机构. 二、社会筹资、医疗管理与医药价格，三项事权集中. 三、全覆盖、 中高水平，解决看病贵 看病难问题.,今日大纲,一、简介台湾医改重点 二、台湾医保现制与药品管理 三、台湾医保经验启示,台湾医保八大特性(一),1.所有民众强制性纳保 2.依职业分类之团体保险 3.单一公营体制:健保署 4.工资基础保险费及补充保费,台湾医保八大特性(二),5.相对丰富之医疗报销项目 6.定额及定率之部分负担(自付费用) 7.总额预算下之论量计酬支付制度 8.医疗费用抽样之专业审查制度,台湾医保的保险财源,一、以经常工资为基础的每月保费 二、看病缴交定额或定率自付费用(部分负担) 三、征收烟品附加捐 四、分配彩券盈余 五、征收股利、 利息、 租金、 奖金、兼职金等 补充保费,台湾医保之保险财源: 经常工资为基础的每月保费,投保金额×保险费率×分摊比例×(1+眷属数目),4.91%,1.本人 2.雇主 3.政府,雇主： 政府： 勞工:,平均眷口数 眷口數上限,门诊部分负担(自付费用),免除部分负担:重大伤病,分娩,山地离岛,低收入户, 离退军人, 3岁以下儿童,13,住院医疗费用部分负担 （急性病房自付费用）,住院部分负担上限: 一般民众同一年同一疾病每次住院2万9千元，全年累计住院4万8千元为上限 (急性病房住院30日以下) 。 免除部分负担:重大伤病,分娩,山地离岛,低收入户,离退军人, 3岁以下儿童。,14,1.西医住院 2.西医门诊 3.影像检查X-ray exam,实验室检验laboratory tests 4.处方药及部分非处方药Prescription drugs and certain OTC drugs. 5.牙医门诊(矫正,假牙及植牙须自费) 6.中医门诊 7.预防保健:产检,健儿门诊,妇癌筛检.,台湾医保报销项目 (医疗给付Benefit Coverage),台湾医保 报销项目与报销价格,一、健保署与医疗院所协会协商订定 1.医疗费用给付项目及支付标准(Fee Schedule) 2.药物给付项目及支付标准(Pharmaceutical Benefit Scheme) 二、健保署须订定下列项目价格 1.4200项医疗服务 2.8000多项特殊材料 3.17000项药品(含1200种化学成份) 4.155项论病种计酬(Case Payment),医疗费用支付制度之改革,1995年,1998年2002年,2004年,2010年,各总额实施期程: 1998年 牙医 2000年 中医 2001年 西医基层 2002年 医院,医疗费用以总额协商订定,2001年,18,台湾医保西药核价与调价,1.西药给付: 1200化学成份、17000药品 2.决定新药价格:两层决策、三个决定、四项标准 3.给付通用品药与订价:原厂药80-90%价格 4.鼓励竞争议价、定期药价调查与调价,19,西药收载订价两层决策,1.医药专家药事小组:专业审议建议 2.共同拟定会议:利害关系人参与,西药新药给付三个决定 Coverage Decision for New Drugs,1.大多数处方药均纳入报销目录. 2.健保署医药专家小组审议下列三项决定: A.新药是否列入报销目录Listing in drug formulary B.新药报销价格Pricing C.是否限缩适应症或事前审查Restriction in drug indication or requiring pre-utilization review, if necessary,21,西药新药纳入报销目录 四项标准,1.安全性Safety:食品药物管理署 2.有效Efficacy:食品药物管理署 3.相对疗效Relative effectiveness 4.财务影响Budget impact analysis(BIA) 5.成本效益CBA/CEA/PE 6.伦理法律社会冲击Ethical/Legal/Social Impact,决定新药给付之考虑因素(1): 相对疗效Relative effectiveness,1.现行给付药物中最常用最佳者当作比较参考品( comparator). 2.针对性双盲试验为优先考虑.(Head-to-head comparison) 3.间接比较也可接受(Indirect comparison). 4.疗效较佳或疗效不低于已收录参考品应列入报销目录(Non-inferiority),决定新药给付之考虑因素(2): 财务影响Budget impact analysis,1.未来3至5年该项药品申报金额. 2.对未来整体药费的影响. 3.对未来整体医疗费用的影响.,24,台湾医保决定原研新药价格,1.突破性新药:国际参考药价 2.跟进性新药:类似品参考药价 3.延展性新药:剂量比例法/国际 价格比例法,25,台湾医保通用名药核价,1.专利期满厂牌名药与学名药之价差: 台10-20%欧洲30-60% 2.第一个通用名药改以外资原研药80%-90%核价 3.以后新进入市场通用名药以同成份最低价 4. 加速同成份药品成份别调价,26,定义:医保支付药与 医院购买价之差距 作法: 1.订价僵化(Price rigidity) 2.大量折扣(Volume discount) 3.成份并组议价竞标(CE grouping) 4.疗效并组议价竞标(Therapeutic grouping) 5.连续议价(Sequential bidding),台湾医保鼓励医院争取药价差,27,定期药价调查与调整,价格,数量,WAP 加权平均价格,P50,R-zone,原支付价,新支付价,调价,WAP,P50,R-zone,P1,Pnew,调价,P50,P2,Pnew,WAP,P3,WAP,R-zone,Survey I,Survey II,Survey III,P50,注:P系健保价 Pnew系调整后新健保价,调价,29,台湾医保中药 报销项目与价格,1.囊锭式中药均列入报销目录 2.饮片式中药均病患自费 3.中药报销采每日定额药费,健保药费十年维持稳定占率,31,以药养医之短中长期解决对策,长期对策 改革健保支付 逐步取销药材之政府订价. 住院：Case-payment、DRGs 门诊：APGs、Per-Diem payment 中短期对策 依法持续药价调查并加速调降以趋近市场交易价格 修法开放差额负担处理差别订价,报告大纲,一、简介台湾医改重点 二、台湾医保现制与药品管理 三、台湾医保经验启示,台湾医保实施成果,1)全民纳保纳保率趋近100% 2)就医方便走到哪看到哪 3)负担得起费用重大伤病近乎全额报销 4)民众满意度高2012年民众满意度近8成 5)医疗质量达一定水平主要疾病疗效评估佳,33,台湾医保自助他助情形,34,重大伤病人口占3.1%，使用医疗费用 26.2%。 65岁以上人口占10.3%，使用医疗费用 34.4%。,单位：新台币,台湾医保现状的矛盾,历史上美事 外国人称赞 台湾人不爽,卖田 卖房 卖女儿,没医保时 农民贫病交加,柏杨从中国历史 谈台湾医保,柏杨说: 健保制度，让穷人有了尊严; 有了全民健保之后， 是中国历史上第一次人民 敢生病， 生得起病， 而且可以大大方方的生病 ， 爱生甚么病就生甚么病。 ,较少医师 较少病床 Less Inputs,高生产力 High Productivity,大量门诊 中度住院 High volume of services output,医疗可近性高 Easy Access,医疗费用低 Low Cost,医疗质量中等 Up-to-standard Quality,医疗满意度高 High Satisfaction,台湾医疗体系之综合评估: 国际比较(OECD),台湾医疗体系综合评估: 人民观点,Consumers: Paying more, but feeling worse. Providers : Working harder, but earning less. Govt officials:Doing better, but being cursed more harshly.,台湾医保单一公营的困境,消费者:没得选择 保险局:缺乏竞争,台湾单一公营 医保制度之宿命,制度僵化 机构老化 人员腐化,台湾医保的未来隐忧,经济成长趋缓 保费成长要拼,台湾医保的挑战,为人民服务! 人民得到好的服务?!,结语,1.台湾医改借重社会办医与市场竞争. 2.台湾医保采社会主义医疗保险，商品经济医疗服务. 3.台湾医保采四保合一， 三权集中. 4.台湾医保持续积极开发新财源. 5.台湾医保西药报销项目1200成份， 17000品项. 6.台湾医保西药高度竞争并定期药价调查调整. 7.台湾医保囊锭式中药均报销给付并每日定额药费. 8.台湾医保维持药费占医疗费用比例十年不变. 9.台湾医保单一公营短期有效，长期堪虑，仍须努力.,谢谢聆听 敬请指教,