1、临床思维与人际沟通第二讲 授课老师：邵莉授课老师：邵莉 上海交通大学医学院上海交通大学医学院 临床思维中应注意的问题（一）现象与本质的关系一）现象与本质的关系 l人体是一个有机的整体，任何疾病的发生发展都不是孤立的现象l在诊断过程中，应该透过现象（即患者的临床表现），分析疾病的演变过程，以揭示疾病的本质（即疾病的病理改变）（二）主要与次要的矛盾（二）主要与次要的矛盾在疾病的发展过程中，患者的临床表现复杂、许多矛盾并存，相互间有主次之分抓住主要矛盾，分清哪些资料能反映疾病的缓急，有目的、有重点、地进行诊断和治疗避免把思路集中在某些次要症状上而延误诊断和治疗（二）主要与次要的矛盾（二）主要与次要的
2、矛盾主要矛盾与次要矛盾不是固定不变的，它们可以互相转化，因此在分析病情时要掌握疾病变化的相互关系和影响主要矛盾予以及早解决，次要矛盾应注意观察、随访（二）主要与次要的矛盾举例（二）主要与次要的矛盾举例例如某病人自感恶心、食欲减退、腹胀，这是消化系统症状；同时患者又有心悸、气促、下肢水肿、发绀等循环系统症状查体示颈静脉怒张、心尖区舒张期隆隆样杂音等典型心脏瓣膜病体征，并无相应的消化系统疾病的重要征像，说明患者疾病的主要矛盾是循环系统临床表现，是心脏瓣膜病心衰，胃肠淤血的病理生理改变消化系统临床表现则是次要矛盾（三）局部与整体的结合（三）局部与整体的结合局部与整体是客观事物普遍联系的一种形式。一切
3、事物都是由各个局部构成的有机联系的整体。人体的每一个局部都可以反映整体，局部服从整体，是整体的一部分。局部当中又包括了整体内容，也能反映整体（三）局部与整体的结合举例（三）局部与整体的结合举例如紫绀、肝大的症状和体征：在疾病的诊断过程中，不仅要看到紫绀、肝大体征的局部现象，更应该要寻找这些局部改变反应全身病变的重要依据（三）局部与整体的结合举例（三）局部与整体的结合举例如“室性期前收缩”是局部现象，可见于任何原因的心脏病，年轻人则以心肌炎多见，而老年人则是冠心病多见因此，不能把思维局限在某些局部变化，而忽略全身整体情况（四）典型与不典型的区别（四）典型与不典型的区别疾病的特点有典型（具有代表性
4、及某种永恒的性质）与不典型（不具有代表性、不具特征性）之分大多数疾病的临床表现易于识别，所谓的典型与不典型是相对而言的。（四）典型与不典型的区别举例（四）典型与不典型的区别举例如典型的心绞痛患者(劳累性心绞痛)，因劳累、受寒、饱餐或情绪激动等因素，导致突发性胸骨后或心前区的压榨性、闷胀性或窒息性的疼痛，放射至左肩、左上肢。不典型者，则疼痛的部位不在心前区，而在右前胸、上腹部、颈部、下颌、咽喉甚至牙齿，从而误诊为胃病、颈椎病、牙病等。这些征象是心绞痛的牵涉痛所致，尤其是老年患者比较常见。（四）典型与不典型的区别（四）典型与不典型的区别造成疾病临床表现不典型的因素有：年老体弱患者疾病晚期患者治疗的
5、干扰多种疾病的干扰影响婴幼儿器官移位者医生的认识水平等诊断思维的诊断思维的 基本原则基本原则（一）常见病与多发病原则（一）常见病与多发病原则疾病的发病率可受多种因素的影响，疾病谱随不同年代、不同地区而变化。对主要症状或体征进行分析做出诊断时，首先应考虑产生该症状或体征的常见病或多发病，同时必须结合病人的性别、年龄、职业、发病季节与地域等具体分析。（一）常见病与多发病原则（一）常见病与多发病原则例如咽痛的常见病因是咽喉炎，但是心绞痛的牵涉痛也可以表现在咽喉痛，这对老年患者就必须慎重考虑。这种选择原则符合概率分布的基本原理，有其数学、逻辑学依据，在临床上可以大大减少诊断失误的机会。（二）一元论与多
6、元论原则（二）一元论与多元论原则一元论观点是尽量用一种疾病去解释多种临床表现。当出现多个系统症状时，医生应尽量用一种疾病去概括或解释疾病的多种表现。如有两种或几种疾病同时存在，则不应受此限制，须将所患疾病分清主次，先后排列，此为多元论。（二）一元论与多元论原则举例（二）一元论与多元论原则举例如一病人出现长期发热、皮肤、关节、心、肝、肾各方面表现，诊断时不能分别考虑风湿、结核、肝炎、肾脏等疾患的诊断，而是将这种情况综合分析、全面考虑，是否可能为全身性系统性疾病，如系统性红斑狼疮的诊断等。（三）器质性与功能性疾病原则（三）器质性与功能性疾病原则器质性疾病是指由多种原因引起的机体某一器官或某一组织发
7、生的疾病，并且造成该器官或组织永久性损害。（三）器质性与功能性疾病原则（三）器质性与功能性疾病原则功能性疾病是指由支配器官的神经系统失调引起头疼、头晕、虚弱、失眠等症状，但脑细胞无实质性损害，CT扫描组织正常，显微镜下无组织结构的变化。（三）器质性与功能性疾病原则（三）器质性与功能性疾病原则在器质性疾病与功能性疾病鉴别有困难时，首先考虑器质性疾病的诊断，以免延误治疗，甚至给病人带来不可弥补的损失。（三）器质性与功能性疾病原则（三）器质性与功能性疾病原则如表现为腹痛的结肠癌病人，早期诊断可手术根治，如当作功能性肠病治疗则可错失良机。有时器质性疾病可能存在一些功能性疾病的症状，甚至与功能性疾病并存
8、此时亦应重点考虑器质性疾病的诊断。（四）可治性疾病诊断原则（四）可治性疾病诊断原则当疾病诊断有两种可能时，一种是可当疾病诊断有两种可能时，一种是可治且疗效好，而另一种是目前尚无有治且疗效好，而另一种是目前尚无有效治疗方法且预后甚差，这时在诊断效治疗方法且预后甚差，这时在诊断上应首先考虑可治且疗效好的疾病上应首先考虑可治且疗效好的疾病对不可治的或预后不良的疾病亦不能对不可治的或预后不良的疾病亦不能忽略。这样可最大限度的减少诊断过忽略。这样可最大限度的减少诊断过程中的周折，减轻患者的负担和痛苦。程中的周折，减轻患者的负担和痛苦。（五）实事求是原则（五）实事求是原则医师应客观对待临床现象，不医师应
9、客观对待临床现象，不能仅仅根据自己的知识范围和能仅仅根据自己的知识范围和局限的临床经验任意取舍。局限的临床经验任意取舍。不应将这些现象牵强附会地纳不应将这些现象牵强附会地纳入自己理解的框架之中，以满入自己理解的框架之中，以满足不切实际的所谓诊断的要求。足不切实际的所谓诊断的要求。（六）简化思维程序原则（六）简化思维程序原则临床接诊时所遇病情不一，有时正值临床接诊时所遇病情不一，有时正值紧急状态，争取时间进行抢救是接诊紧急状态，争取时间进行抢救是接诊医生的首要任务。医生的首要任务。为尽早决定治疗方向，医生就不可能为尽早决定治疗方向，医生就不可能按步就班地去参照疾病的多种表现逐按步就班地去参照疾病的多种表现逐一对照、逐一排除，然后再确立诊断一对照、逐一排除，然后再确立诊断构想，而是构想，而是简捷地把多种诊断倾向迅简捷地把多种诊断倾向迅速归纳到一个最小范围中去选择最大速归纳到一个最小范围中去选择最大可能的诊断，这就是简化思维程序。可能的诊断，这就是简化思维程序。（六）简化思维程序原则举例（六）简化思维程序原则举例例如呼吸困难、低氧血症、胸痛病人，就会考虑肺栓塞（假设），查体又很有针对性，将这些证据通过自己的思考有效加以整合，取其精华，去其糟粕，透过现象看本质，寻找疾病的本质，即形成诊断。
