临床医学论文心外膜电极在心脏永久起搏中的应用.doc

心外膜电极在心脏永久起搏中的应用 蒋萍苏韩宏伟李振李继文王三娣张劲林摘要目的评估心外膜电极放置的可行性及安全性。方法对14例因不适合植入心内膜电极的患者放置心外膜电极，分析心外膜电极的外科手术植入情况、术后随访患者病情以及起搏参数变化。结果14例共植入18根心外膜电极，其中右房电极4根，右室电极10根，左室电极4根。心脏手术者经胸部正中切口路径10例，采用左侧第45肋间切口路径4例。手术均顺利完成。术后平均随访12.5个月，1例CRT患者死于心力衰竭。所有患者无电极断裂及手术伤口感染发生；起搏阈值、感知参数及电极阻抗均正常。结论植入心外膜电极是可行且安全的。 关键词心血管病学；起搏器；心外膜电极；随访 植入心内膜电极是目前起搏器电极植入首选及最常用的方法，但有些患者因为年龄过小、合并其他心外科疾病、血管条件受限等原因而被迫选择从心外膜植入电极。笔者总结本院14例心外膜电极植入患者的手术及随访情况，旨在评估植入心外膜电极的可行性及安全性。 1资料与方法 1.1病例资料2008年12月至2010年6月本院对14例患者植入了心外膜电极。其中男8例，女6例，年龄最小20天，最大78岁，平均年龄43.28±22.78岁。 3例小儿先天性心脏病患者，年龄分别为20天、11个月、7岁。其中1例为完全性大动脉转位并室间隔缺损行大动脉转换术Switch术及室间隔缺损修补术，2例为法乐氏四联症行TOF矫治术。术前均无缓慢心律失常，术后出现度房室传导阻滞AVB，持续1030天不能恢复。考虑此3例因年龄过小、心脏结构畸形可能导致心内膜电极植入困难选择心外膜电极植入。1例成人先天性室间隔膜部瘤并多发性缺损患者拟行室间隔缺损修补术，术前心电图检查提示高度AVB。患者不愿耐受二次手术，要求在外科手术中同时安置起搏器。 4例心脏瓣膜病患者，其中风湿性心脏瓣膜病3例，老年性心脏瓣膜病1例。1例行二尖瓣、三尖瓣及主动脉瓣置换术，2例行二尖瓣置换术，1例行主动脉瓣置换术。1例术前动态心电图示慢室率心房颤动伴长间期，最长达5.4 s。1例术前动态心电图示度型AVB。另2例术前心电图示持续性度AVB。综合各方面因素选择在外科手术的同时植入心外膜电极。 2例肥厚型梗阻性心肌病患者，拟行左室流出道疏通术。其中1例术前心电图示完全性左束支传导阻滞。考虑术后易发生完全性右束支传导阻滞，出现度AVB的可能性大，建议在外科手术中同时预留心外膜电极。术后10天，该患者因出现度AVB，在左侧腹直肌下做起搏器囊袋，将电极与脉冲发生器连接。1例术前心电图示严重窦性心动过缓，患者不愿耐受二次手术，要求在外科手术中同时安置起搏器。 4例行心脏再同步化治疗CRT患者心外膜放置左室电极，其中2例为扩张型心肌病并慢性充血性心力衰竭简称心衰，2例为缺血性心肌病并慢性充血性心衰。1例术中经冠状静脉造影后选择左室后侧静脉为靶血管，在导丝指引下植入左室电极，但测试起搏阈值不佳，且有明显的膈肌刺激，反复调整均未找到理想位置。1例术中经冠状静脉造影后选择左室后侧静脉为靶血管，在导丝指引下成功植入左室电极，测试起搏参数满意。但撤离左室电极长鞘后见左室电极明显移位，起搏参数不满意，反复调整均未找到理想位置。 另2例术中经冠状静脉造影，未见理想靶血管。 1.2心外膜电极植入过程手术均由心外科医生完成。患者均全麻，气管插管。根据患者的心脏解剖、之前的心脏外科手术情况及心外膜电极的植入部位选择不同的手术路径。 其中10例已行心脏外科手术或同时行心脏外科手术患者均采用经胸骨的胸部正中手术切口，4例行CRT患者均采用以左侧腋前线为中心沿第四或五肋间侧胸切开约710 cm的手术切口。所有患者使用的心外膜电极均为Medtronic公司生产的Capsure Epi-4965型单极激素电极。电极植入部位避开血管及脂肪组织、选择肉眼观察心肌状况良好的部位。电极经缝合固定于心外膜，保持电极远端与心外膜密切接触、避免移位。其中7例因同时行心脏外科手术给予体外循环，心脏复跳后缝合电极，其他7例患者均在心脏不停跳下、心包悬吊后缝合电极。通过另外一个切口在左侧腹直肌前鞘或左侧锁骨下胸大肌筋膜上做脉冲发生器囊袋。使用皮下隧道打孔器将电极通过隧道与左侧肋弓下缘或左侧锁骨下囊袋内的脉冲发生器连接。 1.3心内膜电极植入过程4例CRT患者，在植入心外膜电极前先在心内膜植入右室及右房电极。患者取平卧位，局麻，沿左锁骨下静脉分别送入右室电极至右室心尖部、右房电极至右心耳。选左锁骨下1.5 cm处切开皮肤作囊袋。 1.4电极参数分析及随访术中用Medtronic起搏分析仪5318型测量起搏阈值、感知及电极阻抗等参数。所有患者均在心脏不停跳或复跳后测量起搏参数，心外膜电极术中起搏阈值均在2.0 V以下，阻抗在7001 500，P波感知在2.0 mV以上，R波感知在5.0 mV以上，若术中参数不理想则更换电极缝合部位。术后7天、1个月、6个月、1年、以后每1年一次常规随访，测量电极阻抗、P及R波感知、起搏阈值等参数。 1.5统计学处理计量数据用x±s表示，术后7天、1个月、6个月各项参数数据采用SPSS16.0进行多样本对比方差分析，以P<0.05为差异有显著性。 2结果 2.1心外膜电极放置部位植入单腔起搏器6例，双腔起搏器4例，4例CRT者安置了三腔起搏器。 14例共放置18根心外膜电极，其中右房电极4根，均放置在邻近窦房结的右房心外膜处；右室电极10根，其中8根放置在右室前壁，2根放置在右室横膈面；左室电极4根，3根放置在左室侧后壁，1根放置在左室近心尖部。手术均顺利完成。 2.2术后心外膜电极起搏参数14例最短随访时间为7个月，最长为24个月，平均随访12.5个月。 无电极断裂及手术伤口感染发生。1例CRT者术后心功能改善不明显，于术后7个月死于心衰。14例术后7天、1个月、6个月随访心外膜电极的参数变化见表14。 3讨论 Noiseus等1总结了122例平均年龄5.4岁植入心外膜电极的患儿，随访30年的结果认为儿童植入心外膜电极是安全且可靠的，且相对心内膜电极而言心外膜电极更适合低龄患儿。本组3例小儿患者选择了心外膜电极。Noiseus等认为对于低龄患儿脉冲发生器应首选置于其左侧腹部，可以给相对较大的脉冲发生器提供一个合适的放置空间。本组3例植于患儿的左上侧腹部，且心外膜电极做充分的预留长度，以适应小儿的生长发育。 本组4例选择放置心外膜电极的原因：若在外科手术前先行心内膜电极植入，近期内行外科手术时可能因行体外循环、在心脏内进行外科手术操作等原因导致电极脱位；若先行心脏瓣膜置换术再行心内膜电极植入，可能出现电极不易植入，如三尖瓣置换术后导致右室心内膜电极植入困难，体外循环心脏插管后使右心耳缩小导致右心房心内膜电极植入困难。心脏瓣膜置换术后，特别是机械瓣置换术后需终身抗凝治疗。若再行永久起搏器植入术，起搏器囊袋有发生积血甚至感染的可能；患者心率缓慢，外科术后可能因心率太慢影响血流动力学，甚至不能顺利撤除体外循环、恢复自身心跳。 4例行CRT的患者因左室心内膜电极植入失败而选择植入心外膜电极。Mair等2比较了经心脏静脉及心外膜植入左室电极，在12年的随访中发现在远期起搏阈值、植入静脉并发症、选择理想起搏部位等方面，心外膜电极组均明显优于冠状静脉组。 因此，行CRT 的患者在左室心内膜电极植入失败的情况下，心外膜电极的植入无疑是一种很好的替代方式。本组3例心功能均明显改善，1例因心功能改善不明显，7个月后死亡。该例患者术后胸片发现左室电极未植入左室侧后壁表面超声提示最晚激动点，而在左室前壁心尖部附近，术后多次行起搏器参数调整仍无法改善左、右室及左室内的收缩不同步，心功能继续恶化而死亡。 本组患者选择单腔、双腔及三腔起搏器的原因考虑下列因素：依据患者病情，行CRT治疗患者选择三腔起搏器；缓慢心律失常患者原则上首选双腔起搏，但持续性心房颤动患者只能选择单腔心室起搏，小儿患者因考虑起搏器电池电量问题而选用单腔心室起搏以尽可能延长起搏器寿命，减少起搏器更换次数。另外，患者的经济承受能力也是不得不考虑的因素之一。 心外膜电极的合理植入是其安全有效工作的重要基础，多数作者建议将左前侧胸廓切口作为首选的心外膜电极植入手术路径，因为这样可以较好地显露心房与心室外膜。本组10例采用正中胸廓切口，是利用原外科手术切口或方便心脏外科手术，而4例行CRT的患者采用的是左前侧胸廓切口。微创胸腔镜的运用为CRT的患者植入心外膜电极提供了便利3。保证心外膜电极参数正常的关键在于术中电极植入部位的选择及电极的缝合技术。电极植入部位均避开血管及脂肪组织、选择肉眼观察心肌状况良好的部位。电极经缝合固定于心外膜，保持电极远端与心外膜密切接触、避免移位