1、原发性抗磷脂抗体综合征原发性抗磷脂综合诊治指南（草案）【概述】抗璘脂综合征（Anti-phospho1.ipidsyndrome,PS）是一种非炎症性自身免疫病,临床上以动脉、静脉血栓形成、习惯性流产和血小板削减等症状为表现，血清中存在抗磷脂抗体（aP1.）,上述症状可以单独或多个共同存在。ApS可分为原发性抗磷脂综合征（PAPS）和继发性抗磷脂综合征（SAPS）。PAPS的病因目前尚不明确，可能与遗传、感染等因素有关。多见于年轻人，男女发病比率为1：9,女性中位年龄为30岁。SAPS多见于系统性红斑狼疮或类风湿关节炎等自身免疫病。此外，还有一种少见的恶性抗磷脂综合征（CataStr。PhiC
2、APS）,表现为短期内进行性广泛血栓形成，造成多器官功能衰竭甚至死亡。【临床衣现】1、动、静脉血栓形成APS血栓形成的临床表现取决于受累血管的种类、部位和大小，可以表现为单一或多个血管累及（见表DoAPS的静脉血栓形成比动脉血栓形成多见。静脉血栓以下肢深静脉血栓最常见，此外还可见于肾脏、肝脏和视网膜。动脉血栓多见于脑部及上肢，还可累及肾脏、肠系膜及冠状动脉等部位。肢体静脉血栓形成可致局部水肿，肢体动脉血栓会引起缺血性坏疽，年轻人发生中风或心肌梗死应解除PAPS可能。2、产科胎盘血管的血栓导致胎盘功能不全，可引起习惯性流产、胎儿宫内窘迫、宫内发育迟滞或死亡。典型的APS流产常发生于妊娠10周以后
3、但亦可发生得更早，这与抗心磷脂抗体(aC1.)的滴度无关。APS孕妇可发生严峻的并发症，早期可发生先兆子痫及HE1.1.P综合症(hemo1.ysis,e1.evated1.iverenzymes,1.owp1.ate1.etssyndrome)。3、血小板削减血小板削减是PS的另一重要表现。4、其他80%的病人有网状者斑，心脏瓣膜病变是后出现的临床表现，严峻的须要做瓣膜置换术。此外可有神经精神症状，包括偏头痛、舞蹈病、瘢痫、格林-巴利综合征、一过性球麻痹等，缺血性骨坏死极少见。表1APS的血栓临床表现累及血管临床表现静脉肢体深静脉血栓脑脑静脉窦血栓肝脏小静脉肝肿大；转氨酶上升大静脉Budd
4、Chaiari综合征肾脏肾静脉血栓肾上腺中心?静脉血栓；出血、梗死，Addisons病肺肺血管栓塞：肺动脉高压大静脉上/下腔静脉血栓皮肤网状青紫；眼视网膜静脉血栓动脉肢体缺血性坏死脑大血管中风：短暂性脑缺血发作；Sneddons综合征小血管急性缺血性脑病；多发性脑梗死性痴呆心脏大血管心肌梗死：静脉搭桥后再狭窄小血管急性循环衰竭：心脏停搏慢性心肌肥厚；心律失常；心动过缓肾脏大血管肾动脉血栓;肾梗死小血管肾血栓性微血管病肝脏肝梗死主动脉主动脉弓主动脉弓综合征腹主动脉附壁血栓皮肤指端坏疽眼视网膜动脉和小动脉血栓【试验室检查】1、aP1.的血清学检查(1)狼疮抗凝物(1.A)1.A是一种IgG/Ig
5、M型免疫球蛋白，作用于凝血的原夏合物(Xa.Va.Ca2+、及磷脂)以及Tenase复合体(因子IXa、Vi1.1.a.Ca及磷脂)，在体外能延长磷脂依靠的凝血试验的时间？。因此检测1.A是一种功能试验，有凝血酶原时间(PT)、激活的部分凝血活的时间(APTT),白陶土凝集时间(KCT)和蛇毒试验(dRVVT)其中以KCT和dRVVT较敏感。(2)aC1.目前标准化的检测是用酶联免疫吸附(E1.ISA)法，持续中高滴度的IgG/IgM型aC1.与血栓亲密相关，IgG型aC1.与中晚期流产相关。aC1.分为两类，一类是IE2-CP1依靠性抗体，多见于感染性疾病：另外一类是2-GP1依匏性抗体，多
6、见于自身免疫病。(3)抗2-GP1抗体抗2-GP1抗体具有1.A活性，用E1.ISA法检测，与血栓的相关性比aC1.强，假阳性低，诊断PAPS的敏感性与aC1.相仿。一般认为，抗2-GPI抗体比1988年Asherson提出的抗心情脂抗体特异性高，故有中、高滴度抗2YPI抗体阳性的病人应高度警惕PPSo（4）其他如血、尿常规、血沉、肾功能和肌肝清除率等生化检查，此外抗核抗体、抗可溶性核抗原（ENA）抗体和其他自身抗体检查解除别的结缔组织病。2、其它检查（1）超声检查血管多普勒超声有助于外周动静脉血栓的诊断：M型超声、切面超声则布.助于心瓣膜结构和赘生物的检测：B超还可监测妊娠中晚期胎盘功能和胎
7、儿状况。（2）影像学检杳影像学检查对血栓评估最有意义，动静脉血管造影可显示堵塞部位，MRI有助于明确血栓大小和梗死灶范围。（3）组织活检皮肤、胎盘和其它组织活检表现为血管内栓塞形成，一般无淋巴细胞或白细胞浸涧，同样肾活检也表现为肾小球和小动脉的微血栓形成。【诊断要点】PAPS的诊断主要依嵬临床表现和或验室检查，还必需解除其它自身免疫病和感染、肿瘤等疾病引起的血栓。至今国际上无统一的诊断标准。1 .诊断标准目前诊断PAPS最新分类标准见表2。表2抗磷脂综合征的初步分类标准a临床表现1、血管栓塞a）发生在任何组织或器官的一次或一次以上的动脉、静脉或小血管栓塞，及b）除浅表静脉栓塞之外的山造影、多普
8、勒超声或组织病理学证明的栓塞，及C）经组织病理学证明有血管栓塞，但无明显的血管壁炎症。2、病态妊娠a）一次或多次无法说明的，经超声或干脆胎儿检查证明的形态正常胎儿于怀孕十周或超过十周时胎死宫内，b）一次或多次形态正常胎儿于怀孕34周或不足34周时因严峻的先兆子痛或严峻的胎盘功能不全而早产，或C）三次或三次以上连续的在怀孕十周之内发生无法说明的自发流产，除外母亲在解剖和内分泌的异样及父母亲染色体方面的缘由。试验室标准a）至少间隔六周的两次或两次以上发觉血中存在中等或高滴度的IgG型和/或IgM型抗心磷脂抗体（E1.ISA法检测出2GP1.依靠型抗心磷脂抗体），或b）至少间隔六周的两次或两次以上发
9、觉血浆中存在狼疮抗凝物（检验依据国际血栓与止血协会指南进行）。a确诊PS至少需同时存在一条临床标准和一条试验室标准。2 .鉴别诊断:单从临床表现或试验室检查很难确诊PAPSo一个有中高滴度ad.或1.A阳性的患者，并有以下状况应考虑PAPS可能：无法说明的动脉或静脉血栓；发生在不常见部位的血栓（如肾或肾上腺）；年轻人发生的血栓：反复发生的血栓：反复发作的血小板削减；发生在妊娠中晚期的流产。静脉血栓需与蛋白C、蛋白S和抗凝血酶In缺陷症、血栓性血小板削减性紫敏、纤溶异样、肾病综合征、阵发性夜间血红蛋白尿、白塞病及与口服避孕药相关的血栓等疾病相鉴别。动脉血栓需与高脂血症、犍尿病血管病变、血栓闭塞性
10、脉管炎、血管炎、高血压等疾病相鉴别。须要留意的是aP1.的出现并不肯定发生血栓，约12%的正常人中可以出现IgG或IgM类aC1.抗体阳性。梅毒和A1.DS、1.ymC病、传染性单核细胞增多症、结核等疾病分别有93%、39%、20%,20%的抗磷脂抗体阳性率。一些药物如酚唾嗪，普鲁卡因酰胺、氯丙嗪、明苯达嗪、苯妥英钠、奎宁，普耐洛尔和口服避孕药也可以诱导出aP1.；另外，有一些恶性肿瘤如黑色素瘤、肾母细胞癌、肺癌、淋巴瘤和臼血病等亦可出现aC1.或抗2-GPI抗体阳性。【治疗方案及原则】1、一般原则对PAPS的治疗主要是对症处理、防止血栓和流产再发生。一般不需用激素或免疫抑制剂治疗.，除非对S
11、APS,如S1.E或伴有严峻血小板削减（501091.）,h或溶血性贫血等特殊状况。抗凝治疗主要应用于aP1.阳性伴有血栓患者，或抗体阳性乂有反复流产史的孕妇。对无症状的抗体阳性患者不宜进行抗凝治疗。（详见表3）表3APS伴中、高滴度aP1.患者的治疗方案临床状况治疗无症状不治疗，或ASA75mgd可疑血栓AS75mgd反复静脉血栓华法令，INR2.03.0,无限期动脉血栓INR3.0,无限期初次妊娠不治疗，或ASA75mgd单次流产，10周不治疗，或S75mgd反复流产，或10周以后流产，无血栓妊娠全过程及产后6、12周小剂量肝素（5000IU,2次d）反复流产，或10周以后流产，血栓形成妊
12、娠全过程肝素治疗，产后用华法令网状青斑不治疗，或ASA75mgd血小板50109/1.不治疗血小板50109/1.强的松12mgkg引自Michea1.D,Iockshin的antiphosphoIipidsyndrome（Ke1.1.ey风湿病学第6版），略作修改。注：ASA：阿斯匹林：INR：国际标准化比率2.常用的抗凝药物（1）肝素及低分子量肝素肝素是未分层？的混合物，分子量在3,00057,000之间，低分子量肝素（1.MwH）是指用化学和酶学方法将肝素裂解并提纯的一组分子量在4,0006,000的葡胺糖。1.MWH与肝素相比有以下特点:半衰期长，肝素为1小时（0.42.5小时），而1
13、MWH是它的2倍：抗血栓的作用强，而抗凝作用弱；对血小板作用小；不易引起骨质疏松。肝素每支12,500IU（100mg）,近年来肝素用量趋小剂量化，成人每口用量15,OOOIU,临床上静脉或皮下注射运用。1.MWH可以皮下注射,剂量为2,5003,000IU,一般每日一次；剂量较大时亦可每12小时一次。监测肝素治疗的试验室指标，通常用APTT,使肝素剂量限制在正常比照的1.52.0倍为宜。肝素过量引起出血,可以用鱼精蛋白中和，Img鱼精蛋白可中和100IU肝素，鱼精蛋白宜缓慢滴注。(2)华法令华法令的抗凝机制是抑制维生素K依靠的凝血因子的合成，因此由华法令过量引起的出血，可以用维生素K拮抗治
14、疗。本药有致畸作用，孕妇禁忌。本药半衰期是33小时，一般要服12、24小时才能起作用，要从小剂量渐渐增加，初期给2.55mgd,维持量因人而异，一般小于7.510mgd,平均46mgd华法令用PT监测，用国际标准化比率(internationa1.norma1.izedratio.INR)评估。INR=患者PT/标准PT,如INR3.0出血风险加大，INR5出血风险极大。(3)抗血小板药抗血小板药物能抑制血小板粘附、聚集和释放功能，防止和抑制血栓形成。可以选用阿司匹林(ASA)抑制TX2的产生，用法5(300mgd,或磺毗附0.2,3次/d：双喀达莫抑制Ca2+活性，增高血小板内CAMP的浓度
15、可与S合用，用法2550mg,3次/d：嚏氯匹定通过ADP受体抑制血小板和纤维蛋白原连接，用法0.25,广2次/d：芬氟咪哇抑制TX2合成酶，用法50mg,2次A1.(4)羟基氯喳可以削减aP1.的生成，有抗血小板聚集作用，近期有探讨提示它可以爱护aP1.病人不发生血栓。副作用有头昏、肝功能损害，心脏传导系统抑制、眼底药物镇静等,但副作用比氯嚏轻，发生率低。用法0.20.4d3 .急性期治疗急性期血栓可行取栓术，静脉血栓在72小时内手术，动脉血栓在812小时内行取栓术或血管旁路术。有手术禁忌者，可以溶栓，国内常用的药物有尿激筋、链激酶，溶栓后用肝素或华法令抗凝治疗。但是临床阅历提示溶栓药物是
16、无助的，因为很快能发生再栓塞。4 .慢性期治疗在慢性期以口服抗凝治疗为主，长期抗凝治疗会降低血栓的复发率，但亦会增加出血机会，应特殊留意。抗凝治疗应监测INR,对动脉血栓应限制在2.53.0,静脉血栓则宜在2.03.0.一般认为对经良好抗凝治疗仍有血栓发生的患者，可试用羟基氯哇。5 .妊娠期治疗APS孕妇应按以下状况处理：既往无流产史，或妊娠前10周发生的流产；通常以小剂量ASA治疗.：既往有妊娠10周后流产病史，在确认妊娠后，皮下注射肝素5,000IU,每天2次，宜至分娩前停用；既往有血栓史，在妊娠前就起先用肝素或低分子肝素抗凝治疗，在妊娠期不用华法令；产后治疗，由于产后前3个月发生血栓的风
17、险极大，故产后应当接着抗凝治疗612周;假如可能，在产后23周内可以把肝素改用为华法令。6、血小板削减的治疗对血小板50109的轻度血小板削减而不合并血栓的病人，可以视察：对有血栓而血小板IO(Ho9病人要谨慎抗凝治疗：血小板5109禁止抗凝，可以用强的松1.2mgkgd,大剂量静脉丙球注射，400mgkg,待血小板上升后抗凝治疗。7、恶性抗磷脂抗体综合征本综合征常是隧然起病，一般主见抗凝并同时运用较大剂量激素，必要时联合运用血浆置换和静脉注射免疫球蛋白。三严三实开展以来，我仔细学习了习近平总书记系列讲话，研读了中心、区、市、县关于党的群众路途教化实践活动有关文件和资料。我对个人四风方面存在的
18、问题及缘由进行了仔细的反思、查摆和剖析，找出了H身存在的诸多差距和不足，理出了问题存在的缘由，明确了今后努力的方向和整改措施。现将比照检查状况报告如下，不妥之处，敬请各位领导和同志们指责指正。一、存在的突出问题一是学习深度广度不够。学习上存在形式主义，学习的全面性和系统性不强，在抽时间和挤时间学习上还不够自觉，致使闩己的学习无论从广度和深度上都有些欠缺。学习制度坚持的不好，客观上强调工作忙、压力大和事务多，有时不耐性、不耐烦、不耐久，实则是缺乏学习的钻劲和恒心。学用结合的关系处理的不够好，写文章、搞材料有时上网拼凑，求全求美求好看,结合本单位和实际工作的实质内容少，好用性不强。比如，每天对各级
19、各类报纸很少刚好去阅读。因而，使自己的学问水平跟不上新形势的须要，工作标准不高，唱功好，做功差，忽视了理论对实际工作的指导作用。二是服务不深化不主动。工作上有时习惯于按部就班，习惯于常规思维，习惯于凭老观念想新问题，在统筹全局、分工协作、围绕中心、协调方方面面上还不够好。存在着为领导服务、为基层服务不够到位的问题，参谋和助手作用发挥得不够充分。比如，到乡镇、部门、企业了解状况，有时浮皮潦草，不够全面系统。与基层群众谈心沟通少，没有真正深化到群众当中了解一线状况，驾驭的第一手资料不全不深，书到用时方恨少，不能为领导决策供应更好的服务。三是工作执行力不强。日常工作中与办公室同志谈心谈话少，对干部思
20、想状态了解不深，疏于管理。办公室虽然制定出台了公文办理、工作守则等规章制度，但执行的意识不强，有时流于形式。比如，办公场所禁止吸烟，这一点我没有严格执行，有时还在办公室吸烟。四是工作创新力不高。有时工作上习惯于照猫画虎，工作只求过得去、不求过得硬，存在着求稳怕乱的思想和患得患失心理，导致工作上不能完全放开手脚、甩开膀子去干，缺少一种敢于负责的担当和气魄。比如，做协调工作，有时真成了传话筒和二传手，只传达领导交办的事项，缺乏与有关领导和同志共同商讨如何把事情做得更好，创建性地开展工作。五是深化基层调查探讨不够。工作中，有时忙于详细事务，到基层一线调研不多，针对性不强,有时为了完成任务而调研，多了
21、一些官气、少了一些士气。往往是听汇报的多，干脆倾听群众看法的少；了解面上状况多，发觉深层次问题少。比如，对县委提出的用三分之一时间下基层搞调研活动，在实际工作中却没有做到。即使下基层，有时也是走马观花，蜻蜓点水，让看什么看什么，让听什么听什么。在基层帮扶工作上，有时只留意出谋划策，抓落实、抓详细的少，对群众身边的一些小事情、小问题关切少、关注不够。六是主观能动性发挥不够。F1.认为在办公室工作多年，已经能够胜任工作，有H满心情，缺乏俯下身子、虚心请教、不耻下问的看法。对待新问题、新状况，习惯于依据简洁阅历提出解决方法，创新不足，主观上存在满意现状，不思进取思想，主观能动性发挥不够。七是对工作细
22、微环节重视不够。作为办公室负责人，存在抓大放小，不能做到知上、知下、知左、知右、知里、知外，有时在一些小的问题上、细微环节上没有做好，导致工作落实不到位，出现偏差。八是工作效率不是很高。面对比较繁重的工作任务，工作有时拈轻怕肃、拖拉应付、不够仔细。存在不推不动、不够主动，推一推动一动、有些被动。比如，文稿材料的撰写，有时东拼西凑、生搬硬套、缺乏深化思索。有时也存在着推诿扯皮现象，不能刚好完成，质量也难以保证。对于领导交办的事项，有时跟踪、督导的不够，不能刚好协调办理，缺乏应有的紧迫感，缺乏开拓创新精神，致使工作效率不高。二、产生问题的缘由分析仔细反思和深刻剖析自身存在的问题与不足，主要是H己没
23、有加强世界观、人生观、价值观的改造，不留意提高自身修养，同时受社会不良风气的影响，在详细应对上没有很好地把握F1.己，碍于情面同流合污。产生问题的缘由主要有以下几方面。（一）F1.身放松了政治理论学习。对政治理论学习的重要性相识不足，重视程度不够。尤其是在处理工作与学习关系方面，把工作当成硬任务，把学习当作软指标，对政治理论学习投入的心思和精力不足，缺乏自觉学习的主动性和主动性。（二）宗旨意识有所淡化。由于乡镇工作比较辛苦，从基层回到机关工作后，产生了松口气的念头，有时不自觉产生了优越感和傲慢自满的心情。听惯了来臼各方面的赞誉之声，深化基层少，对群众的呼声、疾苦、困难了解不够，没有树立较强的大
24、局意识和贡随意识，使得自己有时会片面地认为只要做好本职工作，完成领导交办的任务就行了，而未能完全发挥自身的主观能动性，缺乏做好工作应有的责任心和紧迫感。（三）忧患意识不强。只是片面看到了H身工作生活环境的改变，吃苦耐劳的精神有些缺乏，开拓进取、奋勉有为、敢于冲锋、勇于担当的锐气有所弱化。有做太平官的意识，身处领导岗位，求新、求发展意识薄弱，表率作用发挥得不够好，忽视了工作的主动性、主动性和创建性。（四）勤政廉洁意识有所弱化。随着自身经济条件的改善，降低了约束标准，勒俭节约的传统美德有些淡化，对奢侈之风的极端危害性相识不足，没有引起高度重视。诚然，造成自身存在问题的缘由远不止这些，还有许多，如自
25、身的固化思维方式，缺乏居安思危的深层次思索等。三、今后的努力方向和改进措施查摆问题，剖析根源，关键在于洗澡治病、解决问题。本人决心从党性原则动身，端正看法、仔细对待，在今后的工作中实行强有力措施，立行立改，取得实效。(一)求真务实办公室主任作为承上启下、协调全局、沟通内外的重要角色，要立足发展、改革的新形势、新状况，以务实的作风和良好的品质做出表率。一是增加大局意识。要站在全局高度想问题，立足本职岗位做工作。要留意换位思索，真正做到想领导之所想、谋领导之所谋，及早提出比较成熟的看法和建议，供领导决策参考。要擅长从纷髡困难的事务性工作中解脱出来，理清思路，明确目标，发挥自己应有的作用。二是增加超
26、前意识。要仔细探讨领悟组织意图和领导思路，围绕领导关切的重大问题进行广泛深化的调查探讨，为领导决策供应真实状况和牢匏依据。要广泛搜集资料，探讨各乡镇、机关单位的新状况、新阅历、新做法，借他山之石来攻玉，为领导提出决策预案。因此，在想问题、办事情时，要赶前不赶后，尽可能早半拍、快半拍，提高敏感性，增加主动性。唯其如此，才能变被动为主动，参谋才能参在点子上，助手才能助到关键处。三是增加创新意识。要强化服务理念，做深、做透、做好服务工作：要以协调、协作作为服务的主要手段和方法，做到服务不越位；要围绕解决难点和热点问题开展服务，切实通过服务和协调把大家普遍关切、关注的热点焦点问题解决好，以实际行动取信
27、于民。（二）勤政为民办公室既是实行县委、政府决议的执行部门，也是督促落实县委、政府决议的监督部门。破除官僚主义，勤政为民应当做好四件事。一是擅长走进群众。从群众中来，到群众中去，是党的各项工作能够取得胜利的一大法宝。开展群众路途教化活动，破解官僚主义，依竟的依旧是人民群众。工作中，要力戒高高在上、脱离群众、脱离实际的官老爷做派，多与群众接触，从群众中吸取才智和力气，养成问计于民的好习惯。二是勇于解难事。务实从严，是每个党员干部对待工作的正确看法。要把这种看法落实到每一项工作中去，要戒除贪图淫逸、讲求舒适、怕吃苦、饱食终口、无所作为的不良作风，担当起肩上的责任，做到为官一任，作为一方。三是简化办
28、事程序。要急群众所急、想群众所想，尽最大可能提高办事效率，加快办事速度，一切从实际动身，勤俭从政，效率为先。四是接受监督。联系群众更要信任群众，加强民主更要多听民声。工作中时时到处应当考虑到群众利益，自觉主动接受群众监督，让工作开展得更有人气和活力。三）艰苦奋斗要统筹制定领导干部办公用房、住房、配车、秘书配备、公务接待等工作生活待遇标准，落实不赠送、不接受礼品的规定，切实解决违反规定和超标准享受待遇的各种问题。要结合治治病的要求，依据中心八项规定，边学边查边整改，比照镜子，深挖思想根源，净化心灵，摒弃享乐主义，坚持剧苦奋斗，以良好的精神状态和奋勉有为的面貌嬴取人民群众信任。（四）廉洁自律作为党员干部，无论什么时候，群众本色不能变，群众情怀不能淡。要自觉加强党性修养，牢记一心一意为人民服务的宗旨，净化思想、洗涤灵魂、增加党性、明确航向。在始终保持为人民服务中追求高雅的生活情趣、锻造健全和谐的心理状态、
