修订后的医疗机构管理条例实施细则附表附表.docx

1、附表1设置医疗机构申请书被申请机关：地址：联系方式：名称:设置单位（人）:联系人： 选址:申 请 核 定 项目 床位服 务 对 象: 服 务 方式：所有制形式：经营性质：名 称（牙椅）：选 址所有制形式经营性质床位（牙椅）服务对象诊疗科目诊投资总额疗茶L科目：其他提交文件目录：（1）（4）（6）（8）法定代表人（主要负责人）：备注：签字：年 月 日初审部门意见.设置单位（人）：（章）年 月 日填写说明：1.被申请机关：填写设置审批机关：2.设置单位（人）：填写拟设医疗机构的上级主 管单位或出资人：3.地址：填写设置单位（人）的法定地址，个人填写家庭地址：4.类别：按照医 疗机构管理条例实施细则

2、第三条填报相应类别；5.名称：填写申请的医疗机构名称；6.选址: 拟设医疗机构所在地的详细地址；7.所有制形式：从下列形式中选择相应项目填报：（只能填- 经营性质：填写政府举办非营8.、其他：e、中外合资（合作）d、私人c、集体b、全民a个）. 利性、非政府办非营利性、营利性：9.床位（牙椅）：填写拟建床位数、牙椅数以及观察床位数: 10.服务对象：（只能填报个）a、社会b、内部：11.诊疗科目：完整填写申请的级、二级 提 交文件目录：按照省级卫生行政部门规定填写。12.科目：附表2签字：年主管月 日领导意见签字：年月 日（厅）局长批核.附表3设置医疗机构批准书批准文号：字（）号 .经核准同意

3、按照下列事项设置医疗机构:类另I：名称：选址：经营性质：床位（牙椅）：服务对象: 诊疗科目：投资总额：其他：本批准书有效期至年 月 日止。批准机关：（章）年 月 日日内纠正本批准书。30注：本批准书已向上级卫生行政部门备案，上级卫生行政部门有权在B付表4设置医疗机构备案书卫生厅（局）：经我单位研究决定，设置一所为内部职工服务的医疗机构,该医疗机构选址在；投资总额为。请予以备案，并请核定以下项目：,类别：名称：诊疗科目：其他备案单位：（章）日月5附表设置医疗机构备案回执编号:年 月 日报我厅（局）的设置医疗机构备案书收到并己备案。核定项目如下：类别：名称：诊疗科目：其他：此复卫生厅（局）（章）,年 月 日附表6医疗机构设置备案处理意见书卫生厅（局）：.你厅（局）提交的关于设置审批的 备案报告收悉，根据有关规定，提出如下意见：签章: 日 月 年