1、1230月龄儿童健康检查记录表姓名：编号月（年）龄12 月龄18 月龄24 月龄30 月龄随访日期体重/kg 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下身长(高)/cm 上 中 下 上 中 下 上 中 下 上 中 下体 格 检 查面 色1 红润2 其他1 红润2 其他1 红润2 其他1 红润 2 其他皮 肤1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常前 囟1 闭合 未闭 cm cm1 闭合 未闭 cm cm1 闭合 未闭 cm cm眼 睛1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常耳外观1 未见异常 2
2、 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常听 力1 通过 2 未通过1 通过 2 未通过出牙/龋齿数（颗）/胸 部1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常腹 部1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常四 肢1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常步 态1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常1 未见异常 2 异常可疑佝偻病体征1 无2 肋串珠3 肋软骨沟4 鸡胸 5 手足镯6“O”型腿7“X”型腿1 无2 肋串珠3 肋
3、软骨沟4 鸡胸 5 手足镯6“O”型腿7“X”型腿1 无2 肋串珠3 肋软骨沟4 鸡胸 5 手足镯6“O”型腿7“X”型腿血红蛋白值 g/L g/L户外活动 小时/日 小时/日 小时/日 小时/日服用维生素 D IU/日 IU/日 IU/日发育评估1.呼唤名字无反应2.不会模仿“再见” 或“欢迎”动作3.不会用拇食指对捏小物品4.不会扶物站立1.不会有意识叫“爸 爸”或“妈妈”2.不会按要求指人或 物3.与人无目光交流4.不会独走1.不会说 3 个物品的 名称2.不会按吩咐做简单 事情3.不会用勺吃饭4.不会扶栏上楼梯/台阶1.不会说 2-3 个字的 短语2.兴趣单一、刻板3.不会示意大小便4
4、不会跑两次随访间患病情况1 无2 肺炎 次3 腹泻 次4 外伤 次5 其他 1 无2 肺炎 次3 腹泻 次4 外伤 次5 其他 1 无2 肺炎 次3 腹泻 次4 外伤 次5 其他 1 无2 肺炎 次3 腹泻 次4 外伤 次5 其他 转诊建议1 无2 有 原因：机构及科室：1 无2 有 原因：机构及科室：1 无2 有 原因：机构及科室：1 无2 有 原因：机构及科室：指 导1 科学喂养2 生长发育3 疾病预防4 预防伤害5 口腔保健6 其他1 科学喂养2 生长发育3 疾病预防4 预防伤害5 口腔保健6 其他1 合理膳食2 生长发育3 疾病预防4 预防伤害5 口腔保健6 其他1 合理膳食2 生长
5、发育3 疾病预防4 预防伤害5 口腔保健6 其他 下次随访日期随访医生签名37填表说明：1填表时，按照项目栏的文字表述，根据查体结果在对应的序号上划“”。“” 表示本次随访时该项目不用检查。若失访，在随访日期处写明失访原因；若死亡，写明死亡 日期和死亡原因。2体重、身长（高）：指检查时实测的具体数值。并根据国家卫生计生委选用的儿童生 长发育评价标准，判断儿童体格发育情况，在相应的“上”、“中”、“下”上划“”。3体格检查 皮肤：当无皮疹、湿疹、增大的体表淋巴结等，判断为“未见异常”，否则为“异常”。 前囟：如果未闭，请填写具体的数值。 眼睛：结膜无充血、无溢泪、无流脓判断为“未见异常”，否则为
6、异常”。 耳外观：外耳无湿疹、畸形、外耳道无异常分泌物，判断为“未见异常”，否则为“异常”。听力：使用行为测听的方法进行听力筛查。检查时应避开小儿的视线，分别从不同的方 向给予不同强度的声音，观察孩子的反应，根据所给声音的大小，大致地估测听力正常与否。 出牙/龋齿数（颗）：填入出牙颗数和龋齿颗数。出现褐色或黑褐色斑点或斑块，表面粗糙，甚至出现明显的牙体结构破坏为龋齿。 胸部：当未闻及心脏杂音，肺部呼吸音也无异常时，判断为“未见异常”，否则为“异常”。腹部：肝脾触诊无异常，判断为“未见异常”，否则为“异常”。 四肢：上下肢活动良好且对称，判断为“未见异常”，否则为“异常”。 步态：无跛行，判断
7、为“未见异常”，否则为“异常”。 可疑佝偻病体征：根据体征的有无在对应选项上划“”。 血红蛋白值：18 月和 30 月可分别免费测一次血常规（或血红蛋白）。4户外活动：询问家长儿童在户外活动的平均时间后填写。5服用维生素 D：填写具体的维生素 D 名称、每日剂量，按实际补充量填写，未补充， 填写“0”。6. 发育评估：发现发育问题在相应序号上打“”。该年龄段任何一条预警征象阳性，提示有发育偏异的可能。7两次随访间患病情况：填写上次随访到本次随访间儿童所患疾病情况，若有，填写 具体疾病名称。8转诊建议：转诊无、有在相应数字上划“”。并将转诊原因及接诊机构名称填入。9指导：做了哪些指导请在对应的选项上划“”，可以多选，未列出的其他指导请具 体填写。10下次随访日期：根据儿童情况确定下次随访的日期，并告知家长。1112 月（满 12 月至 12 月 29 天）；18 月（满 18 月至 18 月 29 天）；24 月（满 24 月至 24 月 29 天）；30 月（满 30 月至 30 月 29 天），其他月龄段的健康检查内容可以增加健康 检查记录表，标注随访月龄和随访时间。 END
