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咳 嗽,肺系病证,【概述】,一、定义,【概述】,咳嗽是指肺失宣降，肺气上逆作逆，咯吐痰液而言，为肺系疾病的主要证候之一。 分别言之，有声无痰为咳，有痰无声为嗽，一般多为痰声并见，难以截然分开，故以咳嗽并称。,【范围】,西医学的急、慢性支气管炎 , 支气管扩张等病 , 常以咳嗽为主要症状 , 当参阅本篇辨证治疗。 咳嗽既是独立性的病证，又是肺系多种疾病的一个症状。,【病因病机】,咳嗽的病因有外感、内伤两大类。 外感咳嗽为六淫外邪侵袭肺系 内伤咳嗽为脏腑功能失调，内邪干肺。 关键：肺失宣肃，肺气上逆,【病因病机】,一、病因 外感六淫 内邪干肺,【病因病机】,1外感六淫 六淫之邪 侵袭肺系 吸入烟尘 肺气被郁，肺失宣降 异味气体,口鼻或皮毛,起居不慎 寒温失宜 过度疲劳,四时六气有别 风为先导,【病因病机】,2内邪干肺 嗜烟好酒 肥甘辛辣炙煿 酿湿生痰 痰邪上干 咳嗽 平素脾运不健 郁怒伤肝 肝失条达 气机不畅 气郁化火 循经犯肺 肺病迁延不愈 阴伤气耗 主气失常 肃降无权 肺气上逆,肺脉连胃,肝脉布胁而上注于肺,【病因病机】,二、病机 1、病变脏腑： 咳嗽的病变主脏在肺，与肝、脾有关，久则及肾。,【病因病机】,肝与肺的关系： 经络内在的络属关系 如“ 肝脉布两胁上注于肺 ” 五行相克的内在联系：金能制木 若肝郁化火 , 木火偏旺 , 或金不制木 , 木反悔金 , 则气火上逆犯肺为咳。,【病因病机】,脾与肺的关系： 脾为肺之母 经络方面 “手太阴肺经起于中焦 , 下络大肠 , 还循胃口。” 脾运不健 , 痰浊内生 , 上渍犯肺 , 则肺失肃降 , 上逆为咳。,【病因病机】,肾与肺的关系： 从主气功能来说 “肺为气之本 , 肾为气之根” 肺主呼气 , 肾主纳气 金能生水 , 为母子关系。 久咳肺虚，金不生水，肺病及肾，肾虚气逆犯肺 , 为咳、为喘。,【病因病机】,2、病机： 主要病机：邪犯于肺，肺气上逆。,【病因病机】,3、外感六淫咳嗽属于邪实 , 并可演变转化 因外邪犯肺 , 导致肺气壅遏不畅 , 故属邪实。 风寒咳嗽 , 未能及时宣散 , 可郁而化热 风热咳嗽又可化燥伤津 因肺热蒸液成痰而致痰热郁肺,【病因病机】,4、内伤咳嗽属邪实与正虚并见 , 病理因素为痰与火,【病因病机】,痰有寒热之别 火有虚实之分 痰火可互为因果 痰可郁而化火（热） 火能炼液灼津为痰 多由脏腑功能失调，内邪上干于肺所致,【病因病机】,4.1 他脏及肺者 , 多为因实致虚： 肝火犯肺 , 每见气火炼液为痰 , 耗伤肺津。 痰湿犯肺 , 多由脾失健运聚湿酿痰 , 上贮于肺。 久延不愈可致脾肺气虚 甚则病延及肾 , 由咳致喘 痰湿蕴肺 , 遇感引触 , 则痰从热化 , 痰热久郁 , 则易耗伤肺阴。,【病因病机】,4.2 肺脏自病者 , 多为因虚夹实： 肺阴不足 , 每致虚火上炎 , 灼津为痰 肺气亏虚 , 气不化津，则痰从寒化为饮,【病因病机】,5 外感咳嗽与内伤咳嗽可以互为因果 外感咳嗽如迁延失治 , 邪伤肺气 , 更易反复感邪 , 而致咳嗽屡作 , 肺气益伤 , 逐渐转为内伤咳嗽。 内伤咳嗽 , 肺脏有病 , 卫外不强 , 容易因感受外邪而诱发或加重 , 特别在天气转冷时 , 尤为明显。 久则从实转虚 , 肺脏虚弱 , 气阴耗伤。,【病因病机】,6 转归与预后： 影响本病转归及预后的因素 求因识病 病之新久 体质的强弱 病邪的性质 病情轻重,【病因病机】,外感咳嗽其病尚浅而易治，但燥与湿二者较为缠绵。 因湿邪困脾，久则脾虚而致积湿生痰，转为内伤之痰湿咳嗽。 燥伤肺津，久则肺阴亏耗，成为内伤阴虚肺燥之咳嗽， 方书有“燥咳每成痨”之说。,【病因病机】,内伤咳嗽多呈慢性反复发作过程，其病较深，治疗难取速效。 痰湿咳嗽之部分老年患者，由于反复病久，肺脾两伤，可出现痰从寒化为饮，病延及肾的转归，表现为“寒饮伏肺”或“肺气虚寒”证候，成为痰饮咳喘。,【病因病机】,肺阴亏虚咳嗽，虽然初起轻微，但如延误失治，则往往逐渐加重，成为劳损。 部分患者病情逐渐加重，甚至累及于心，最终导致肺、脾、肾诸脏皆虚，痰浊、水饮、气滞、血瘀互结而演变成为肺胀,【病因病机】,肝火犯肺,【病因病机】,【病因病机】,张景岳指出： “ 咳症虽多 , 无非肺病。 ” 医学三字经·咳嗽篇说： “ 只受得本 脏之正气 , 受不得外来之客气。客气干之 , 则呛而咳矣。” 又说“亦只受得脏腑之清气 , 受不得脏腑之病气。病气干之 , 亦呛而咳矣。”,【诊查要点】,一、诊断依据 临床以咳嗽、咯痰为主要表现。应询查病史的新久，起病的缓急，是否兼有表证，判断外伤和内伤。 外感咳嗽，起病急，病程短，常伴肺卫表证。 内伤咳嗽，常反复发作，病程长，多伴其它兼证。,【诊查要点】,二、病证鉴别 1咳嗽特点的鉴别 包括时间、节律、性质、声音以及加重的有关因素。 2咯痰特点的鉴别 包括痰的色、质、量、味等。,【诊查要点】,3咳嗽与咳喘的鉴别 咳嗽仅以咳嗽为主要临床表现，不伴喘证； 咳喘则咳而伴喘，常因咳嗽反复发作，由咳致喘，临床以咳喘并作为特点。,【诊查要点】,三、相关检查 外感咳嗽，常见于上呼吸道感染、急性支气管炎、肺炎等，慢性咳嗽常见于慢性支气管炎、肺结核、肺心病、肺癌等。 可结合病史、病情、体检作相关检查，如血常规、血沉、痰培养、胸部X线透视或摄胸片，以资协助诊断。,【辨证论治】,一、辨证要点 1辨外感内伤 外感咳嗽，多为新病，起病急，病程短，常伴恶寒、发热、头痛等肺卫表证。 内伤咳嗽，多为久病，常反复发作，病程长，可伴它脏见证。,【辨证论治】,2辨证候虚实 外感咳嗽以风寒、风热、风燥为主，一般均属邪实 内伤咳嗽多为虚实夹杂，本虚标实，其中痰湿、痰热、肝火多为邪实正虚 肺阴亏耗则属正虚，或虚中夹实 应分清标本主次缓急,【辨证论治】,二、治疗原则 咳嗽的治疗应分清邪正虚实。 外感咳嗽，多为实证，应祛邪利肺，按病邪性质分风寒、风热、风燥论治。 内伤咳嗽，多属邪实正虚。标实为主者，治以祛邪止咳；本虚为主者，治以扶正补虚。并按本虚标实的主次酌情兼顾。 同时除直接治肺外，还应从整体出发，注意治脾、治肝、治肾等。,【辨证论治】,三、证治分类 （一）外感咳嗽,1风寒袭肺证,咳嗽声重，气急，咽痒，咯痰稀薄色白，常伴鼻塞，流清涕，头痛，肢体酸楚，或见恶寒发热，无汗等表证，舌苔薄白，脉浮或浮紧。 证机概要：风寒袭肺，肺气失宣。 治法：疏风散寒，宣肺止咳。 代表方：三拗汤合止嗽散加减。,1.风寒袭肺证,止嗽散 紫菀 君 苦、温润入肺 理肺化痰止咳 百部 白前降气祛痰 臣 一宣一降，止咳化痰 桔梗宣肺止咳 荆芥祛风解表 佐 陈皮理气化痰 使：甘草缓急和中，调和诸药，合桔梗、荆芥又有利咽止咳之功。,2风热犯肺证,咳嗽频剧，气粗或咳声嘶哑，喉燥咽痛，咯痰不爽，痰黏稠或黄，咳时汗出，常伴鼻流黄涕，口渴，头痛，身楚，或见恶风，身热等表证，舌苔薄黄，脉浮数或浮滑。 证机概要：风热犯肺，肺失清肃。 治法：疏风清热，宣肺止咳。 代表方：桑菊饮加减。,2风热犯肺证,桑菊饮 君 桑叶 甘苦性凉，疏散风热，宣肺止咳。 菊花 散风热，清利头目而肃肺。 臣 杏仁、桔梗 宣肺利气而止咳。 连翘 清热解毒 佐 薄荷 疏散风热 芦根 清热生津而止咳 使 甘草 调和诸药，与桔梗相合而利咽喉。,3风燥伤肺证,干咳，连声作呛，喉痒，咽喉干痛，唇鼻干燥，无痰或痰少而黏，不易咯出，或痰中带有血丝，口干，初起或伴鼻塞，头痛，微寒，身热等表证，舌质红干而少津，苔薄白或薄黄，脉浮数或小数。 证机概要：风燥伤肺，肺失清润。 治法：疏风清肺，润燥止咳。 代表方：桑杏汤加减。,3风燥伤肺证,桑杏汤 桑叶 轻宣燥热。 君 杏仁 宣利肺气，润燥止咳。 豆豉 辛凉解表，助桑叶轻宣透热。 臣 贝母 清化痰热，助杏仁止咳化痰。 沙参 润肺止咳生津。 栀子皮 质轻而入上焦，清泄肺热。 佐 梨皮 清热润燥，止咳化痰。,凉燥证,燥证与风寒并见，表现干咳少痰或无痰，咽干鼻燥，兼有恶寒发热，头痛无汗，舌苔薄白而干等症。 用药原则：温而不燥，润而不凉 选方：杏苏散加减 药用苏叶、杏仁、前胡辛以宣散；紫菀、款冬花、百部、甘草温润止咳。 若恶寒甚，无汗，可配荆芥、防风以解表发汗。,凉燥证,杏苏散 杏仁 苦温而润，能宣肺止咳除痰。 君 苏叶 辛温，微发其汗，使凉燥从表而解。 桔梗、枳壳 一升一降助杏仁宣肺止咳。 臣 前胡 疏风降气助杏仁、苏叶轻宣达表除痰。 佐 半夏、橘皮、茯苓 燥邪束于表，肺气不 降，则内之津液蕴聚为痰，故以二陈化之。 使 生姜、大枣 调和营卫，协调诸药。,【辨证论治】,（二）内伤咳嗽,1痰湿蕴肺证,咳嗽反复发作，咳声重浊，痰多，因痰而嗽，痰出咳平，痰黏腻或稠厚成块，色白或带灰色，每于早晨或食后则咳甚痰多，进甘甜油腻食物加重，胸闷，脘痞，呕恶，食少，体倦，大便时溏，舌苔白腻，脉象濡滑。 证机概要：脾湿生痰，上渍于肺，壅遏肺气。 治法：燥湿化痰，理气止咳。 代表方：二陈平胃散合三子养亲汤加减。,1痰湿蕴肺证,二陈汤 君 半夏 辛以散结，脾胃经之药，辛温而燥，行气下气散结，燥湿化痰。 臣 橘红 侧重于化痰燥湿，芳香醒脾，理气化痰，使气顺则痰降，气化则痰亦化。 茯苓 健脾利湿，淡渗利湿，使湿从小便而去。 一则取其制半夏之毒。 佐 生姜 降逆化痰 一则取其助半夏、陈皮以行气消痰。 以生津敛肺。 乌梅 有散 与半夏相伍 相反相成，可兴肺之开阖，又有欲劫之而先聚之之意。 有收 顾脾。 使 炙草 以缓缓图之，不致猛力一发而过。,1痰湿蕴肺证,平胃散： 君 苍术 既可燥湿健脾，还有辛散作用故可行气，其味香，不同于白术，燥湿之力强。 臣 厚朴 苦辛温，温辛燥性化湿，行气除满。 佐 陈皮 理气和胃，芳香醒脾，以助苍术、厚朴之力。 使 甘草、姜枣 甘缓和中，调和诸药。,1痰湿蕴肺证,三子养亲汤 白芥子：温肺利气，快膈消痰 畅膈行痰 苏 子：降气行痰，止咳平喘 降气行痰 莱菔子：消食导滞，行气祛痰 消食行痰 临床应用时，观其何证居多，则以何药为君。,1痰湿蕴肺证,痰湿咳嗽，每因新感而致痰湿化热。 若反复病久，脾肺两伤，可出现两方面的转归： 痰湿转从寒化，气不布津，停而为饮寒饮伏肺本虚标实 肺脾气虚，阳气渐衰，甚至及肾肺气虚寒虚性咳喘,2痰热郁肺证,咳嗽，气息粗促，或喉中有痰声，痰多质黏厚或稠黄，咯吐不爽，或有热腥味，或咯血痰，胸胁胀满，咳时引痛，面赤，或有身热，口干而黏，欲饮水，舌质红，舌苔薄黄腻，脉滑数。 证机概要：痰热壅肺，肺失肃降。 治法：清热肃肺，豁痰止咳。 代表方：清金化痰汤加减。,3肝火犯肺证,上气咳逆阵作，咳时面赤，咽干口苦，常感痰滞咽喉而咯之难出，量少质黏，或如絮条，胸胁胀痛，咳时引痛，症状可随情绪波动而增减，舌红或舌边红，舌苔薄黄少津，脉弦数。 证机概要：肝郁化火，上逆侮肺。 治法：清肺泻肝，顺气降火。 代表方：黛蛤散合加减泻白散加减。,3肝火犯肺证,泻白散 清肺热 君 桑白皮 泻肺气 清肺中深藏之伏火而止咳、喘 止咳喘 助“桑白皮”泻肺中伏火，兼养阴 臣 地骨皮 伍“桑白皮”退皮肤蒸热 佐使 粳米、甘草 养胃和中，以扶肺气,4肺阴亏耗证,干咳，咳声短促，痰少黏白，或痰中带血丝，或声音逐渐嘶哑，口干咽燥，或午后潮热，颧红，盗汗，日渐消瘦，神疲，舌质红少苔，脉细数。 证机概要：肺阴亏虚，虚热内灼，肺失润降。 治法：滋阴润肺，化痰止咳。 代表方：沙参麦冬汤加减。,补充 5.肺气虚寒证,咳声低弱无力 , 气短不足以息，咯痰清稀色白量多；神疲懒言 , 食少；面色恍白 , 畏风 , 自汗 , 易因感冒而咳嗽加重；舌苔淡白 , 脉细弱。 治法：补气温肺 , 止咳化痰。 方药：温肺汤加减。,补充 5.肺气虚寒证,温肺汤 人参：补益肺气 肉桂：温肾气 干姜：温中阳 钟乳石：重镇纳气 半夏 橘红 温脾化痰 , 理 气和胃 木香 甘草：调和诸药,补充 6.寒饮伏肺证,咳嗽气急 , 喉有痰声 , 呼吸不利 , 胸脯满闷；咯吐白色清稀泡沫粘痰；寒冬发作加重 , 形寒 , 背冷 , 喜热饮；舌苔白滑，脉细弦滑. 治法： 温肺化饮。 方药： 小青龙汤加减,补充 6.寒饮伏肺证,小青龙汤 本方发表温里 , 用于内有伏饮 , 外感寒邪 , 咳喘痰多 , 粘白成沫 , 寒热身痛等内外皆寒之证。 麻黄桂枝：宣肺散寒 芍药桂枝:相伍 , 调和营卫 细辛干姜半夏：温肺化饮 五味子:敛肺止咳 甘草:调和诸药。,【预防调护】,预防的重点在于提高机体卫外功能，增强皮毛腠理御寒抗病能力。若有感冒及时诊治。若久咳自汗出者，可酌选玉屏风散、生脉饮服用。 对于咳嗽的预防，首应注意气候变化，防寒保暖，饮食不宜甘肥、辛辣及过咸，嗜酒及吸烟等不良习惯尤当戒除，避免刺激性气体伤肺。,【预防调护】,适当参加体育锻炼，以增强体质，提高抗病能力。平素易于感冒者，配合防感冒保健操，面部迎香穴按摩，夜间足三里艾熏。 外感咳嗽，如发热等全身症状明显者，应适当休息。内伤咳嗽多呈慢性反复发作，尤其应当注意起居饮食的调护，可据病情适当选食梨、莱菔、山药、百合、荸荠、枇杷等。注意劳逸结合。 缓解期应坚持“缓则治本”的原则，补虚固本以图根治。,【临证备要】,1外邪犯肺发生演变转化者应随证变法。 风寒客肺化热，而表未解，见外寒内热者，应解表清里（内有痰热而兼风寒表证者，也可用此法）。 风寒化热者，转用清法。 风热化燥者，用润法。,【临证备要】,2内伤咳嗽邪实正虚者须妥善处理。 气火咳嗽每易耗伤肺津，应适当配合清养肺阴之品 痰湿咳嗽，常易伤及肺脾之气，应配合补脾益肺之品，以免久延导致肺气虚寒，寒饮伏肺的咳喘 肺阴亏耗咳嗽，每致阴虚火炎，灼津为痰，必要时还当兼以清火化痰。,【临证备要】,3注意外感咳嗽与内伤咳嗽的关系。 外感咳嗽反复不愈可成内伤咳嗽，其中夹湿夹燥者较为缠绵，应彻底治疗，以杜其迁延转化。 内伤咳嗽每易感受外邪使发作加重，治疗应权衡标本的主次缓急，或先后分治，或标本兼顾。,