实用定性安全评价方法及应用.ppt

1,安全评价及预测,实用定性安全评价方法及应用,2017.5,2,第2章 实用定性安全评价方法及应用,2.1 安全检查表,2.2 预先危险性分析法,2.3 危险可操作性研究分析法,2.4 作业条件危险性评价分析法,2.5 风险指数矩阵分析法,2.6 故障假设分析法,2.7 人员可靠性分析法,2.8 故障类型和影响分析法,2.9 因果分析图法(鱼刺图法),3,1 安全检查表的定义：按照相关的法律、法规和标准等利用检查条款对已知的危险类别、设计缺陷以及与一般工艺设备、操作、管理有关的潜在危险性和有害性进行判别检查。 通常安全检查表被称为是一种法律、法规和标准的符合性审查。 2 安全检查表的作用：能及时了解和掌握系统的安全工作情况，查找物的不安全状态和人的不安全行为，采取措施加以改进，总结经验，指导工作，是安全工作人员或企业安全管理部门防止事故发生、保护职工安全与健康的好方法。,2.1 安全检查表,一、安全检查表的定义及作用,4,1 安全检查表的优点 (1)能够事先编制，有充分的时间组织有经验的人员来编写，做到系统化、完整化，不至于遗漏能导致危险的关键因素。 (2)安全检查表可以根据现有的规章制度、法律、法规和标准规范等检查执行情况，评价结果客观、准确/评价内容规范客观。 (3)安全检查表采用提问的方式，有问有答，给人的印象深刻，能使人知道如何做才是正确的,因而可起到安全教育的作用。 (4)编制安全检查表的过程本身就是一个系统安全分析的过程，使检查人员对系统的认识更深刻，更便于发现危险因素。,2.1 安全检查表,二、安全检查表的优缺点,5,1 安全检查表的缺点 (1)安全检查表只能进行定性评价，不能进行定量评价。 (2)安全检查表的质量受编制人员的知识水平和经验影响。,2.1 安全检查表,二、安全检查表的优缺点,6,1 适用于项目建设、运行过程的各个阶段 2 可以评价物质、设备和工艺 3 可以用于专门设计的评价 4 可用于新工艺的早期开发阶段，判定和估测危险 5 对运行多年的在役装置的危险进行检查 在安评中，它常用于验收、现状、专项评价，很少用于安全预评价(有时在企业选址、平面布局预评价中可以使用),2.1 安全检查表,三、安全检查表的应用范围,7,为系统地找出系统中的不安全因素，安全检查表把系统加以剖析，查出各层次的不安全因素，确定检查项目，以提问的方式把检查项目按系统的组成顺序编制成表，以便进行检查或评审。 安全检查表编制步骤如下： (1)熟悉系统：包括结构.功能.工艺流程. 设备.安全设施等。 (2)搜集资料：安全法律法规、标准、制度及过去的事故资料。,2.1 安全检查表,四、安全检查表的编制步骤,8,(3)划分单元：按功能或结构将系统划分成子系统或单元，逐个分析潜在的危险因素。 (4)编制检查表：针对危险因素，依据有关法律法规、标准规定，参考过去事故的教训和经验确定安全检查表的检查要点、内容和为达到安全指标应采取的措施。 安全检查表编制程序见图21。,2.1 安全检查表,四、安全检查表的编制步骤,9,2.1 安全检查表,四、安全检查表的编制步骤,系统（装置）,子系统（装置）,部件组件,人.机.物.料.法.环.管,安全检查表,图2-1 安全检查表编制程序,10,2.1 安全检查表,不同的安全检查表格式不一样，常用的如表2-1。,五、常用安全检查表的格式,表2-1 安全检查表常用格式,被检查单位 检查日期 检查人签字 被检查单位负责人签字,11,2.1 安全检查表,在常用格式的基础上，可以变换成打分模式的安检表，如表2-2所示,五、常用安全检查表的格式,表2-2 气柜安全评价检查表,12,一般来说评价导则或评价实施细则中规范的检查表，安全评价人员可以直接引用 。 某电子有限公司厂房装修工程项目验收评价安全检查表中的总体布局及常规设施、措施单元安全检查表，见表2-3（P37，表2-12）,2.1 安全检查表,六、安全检查表应用实例分析,13,2.1 安全检查表,表2-3总体布局及常规设施、措施单元安全检查表（简略）,六、安全检查表应用实例分析,14,预先危险性分析法(Preliminary Hazard Analysis简称PHA)又称初步危险分析。 在进行某项工程活动(包括设计、施工、生产、维修等)之前，对项目存在的各种危险有害因素出现的条件和事故可能造成的后果进行宏观、概略分析的系统安全分析方法。,2.2 预先危险性分析法,一、预先危险性分析法的定义和目的,1预先危险性分析法的定义,15,1)大体识别与系统有关的主要危险 2)鉴别产生危险的原因 3)估计事故出现对人体及系统产生的影响 4)判定已识别的危险性等级，并提出消除或控制危险的措施 辨识系统中存在的潜在危险，确定其危险等级，防止危险发展成事故,2.2 预先危险性分析法,一、预先危险性分析法的定义和目的,2预先危险性分析法的目的,16,1)能识别可能的危险，用较少的费用或时间就能进行改正 2)能帮助项目开发组分析和设计操作指南 3)不受行业限制，任何行业都可以使用 4)方法简单易行、经济、有效,2.2 预先危险性分析法,二、预先危险性分析法的优缺点,1预先危险性分析法的优点,2预先危险性分析法的缺点,是定性方法，评估危险等级的分析结果受人的主观影响较大,17,适用于各类系统设计、施工、生产、维修前的概略分析和评价，也用于固有系统中采取新的方法，接触新的物料、设备和设施的危险性评价。该法一般在项目的发展初期使用。 一般在项目的发展初期使用,2.2 预先危险性分析法,三、预先危险性分析法的适用范围,18,1 确定危险源 (经验判断、技术诊断或其他方法) 2 查找能够造成系统故障、物质损失和人员伤亡的危险性，分析事故的可能类型(依据经验及同行类比) 3对确定的危险源分类，制成预先危险性分析表 4研究转化条件 (危险因素危险状态事故) ，并寻求对策措施，检验对策措施的有效性。 5进行危险性分级，排出轻、重、缓、急次序，以便处理。危险性等级划分可以参见表2-4（P2-24） 6 制定事故的预防性对策措施,2.2 预先危险性分析法,四、预先危险性分析法的编制步骤,19,2.2 预先危险性分析法,表2-4 危险性等级划分表,四、预先危险性分析法的编制步骤,20,2.2 预先危险性分析法,目前使用的预先危险性分析表格种类很多，但大部分内容都相似。表2-5、表2-6、表2-7为三种基本的格式(P62),五、预先危险性分析法常用的表格格式,表2-5 PHA 工作表格,表2-6 PHA 工作的典型格式表,21,2.2 预先危险性分析法,五、预先危险性分析法常用的表格格式,表2-7 PHA 表通用格式,22,2.2 预先危险性分析法,六、预先危险性分析法应用实例,表2-8 空气压缩机及压缩空气储罐爆炸预先危险性评价表P64 2-29,23,2.2 预先危险性分析法,六、预先危险性分析法应用实例,图2-2 煤气热水器结构示意图P65 2-2,24,2.2 预先危险性分析法,六、预先危险性分析法应用实例,表2-9 煤气热水器预先危险性分析表P66 2-31,25,2.3 危险可操作性研究分析法,危险可操作性研究分析法常称作危险可操作性研究 危险可操作性研究(Hazard and operability Study，缩写为HAZOP)是英国帝国化学工业公司(ICI)于1974年针对化工装置开发的一种危险性评价方法。是一种定性分析方法。,一、 危险可操作性研究分析法定义,26,2.3 危险可操作性研究分析法,危险可操作性研究：以关键词为引导，找出过程中工艺状态的变化，即偏差，然后再继续分析造成偏差的原因、后果及可以采取的对策。 HAZOP与其他评价方法的明显不同之处： 其他方法可由某人单独去做，而危险和可操作性分析必须由一个多方面的、专业的、熟练的人员组成的小组来完成。,一、 危险可操作性研究分析法定义,27,2.3 危险可操作性研究分析法,HAZOP由中间状态参数的偏差开始，分别找出原因，判明后果，是属于从中间到两头特有的分析评价方法。,二、 危险可操作性研究分析法的特点,1 HAZOP的优点,1 能够探明装置及过程存在的危险，并能分析出危险对系统的影响 2 简便易行，在系统性、创造性和风格上更有效 3 对工人培训的有效方法(分析人员对对状况、危险措施有透彻的认识了解),28,2.3 危险可操作性研究分析法,二、 危险可操作性研究分析法的特点,2 HAZOP的缺点,1 有局限性，一般在化工工艺和装置评价中使用。 2 只能定性，不能定量评价。 3 评价结果受到评价人员知识和经验的影响。,29,2.3 危险可操作性研究分析法,三、 危险可操作性研究分析法应用范围,特别适合于化工系统装置设计审查和运行过程分析，还可用于热力水力系统。 虽然，HAZOP起初是专门为评价新设计和新工艺而开发的技术，但是，这一技术同样可以用于整个工程、系统项目生命周期的各个阶段。,30,2.3 危险可操作性研究分析法,四、 危险可操作性研究分析法的操作步骤,操作性研究的分析程序如图2-2所示,图2-2 HAZOP的分析程序,31,2.3 危险可操作性研究分析法,四、 危险可操作性研究分析法的操作步骤,具体步骤： 1 建立研究组，确定任务、研究对象。多方面专家，行业专家为负责人；明确任务(安全、质量、环境) ；准备资料(工艺流程图、操作规程等) 2 划分单元，明确功能。连续过程以管道为主，间歇以设备为主 3 定义关键词表，按关键词，逐一分析每个单元可能产生的偏差 4 分析发生偏差的原因及后果 5 提出建议对策,32,2.3 危险可操作性研究分析法,四、 危险可操作性研究分析法的操作步骤,为了保证分析详尽而不发生遗漏，分析时应按照关键词表逐一进行，关键词表可以根据研究的对象和环境确定，表29和表210为两个关键词定义表。（P75-76，表2-45.2-46）,33,2.3 危险可操作性研究分析法,四、 危险可操作性研究分析法的操作步骤,表2-9 关键词定义表之一,34,2.3 危险可操作性研究分析法,四、 危险可操作性研究分析法的操作步骤,表2-10 关键词定义表之二,35,2.3 危险可操作性研究分析法,四、 危险可操作性研究分析法的操作步骤,由表可以看出，在研究不同的系统时，可以定义不同的关键词，即使是关键词相同，其代表的意义也可以是不同的。因此，在进行可操作性研究时，必须根据关键词表分析各个单元产生的偏差。,36,2.3 危险可操作性研究分析法,五、 危险可操作性研究分析法的常用格式,表2-11 HAZOP常用格式表,37,2.3 危险可操作性研究分析法,六、 危险可操作性研究分析法的实例分析,例题：图2-3为磷酸和氨混合，生产磷酸二氢铵的连续生产流程。,磷酸二氢铵,反应完全，生成没有危险的磷酸二氢铵；磷酸减少，反应不完全，有氨放出；氨减少，过程安全，但是产品不理想。,因为是一个连续过程，可取磷酸槽出口管路作为研究对象，分析结果见表2-12,38,2.3 危险可操作性研究分析法,六、 危险可操作性研究分析法的实例分析,表2-12 生产磷酸二氢铵的可操作性研究分析表,39,2.4 作业条件危险性评价分析法,作业条件危险性评价法(LEC法)，由美国安全专家格雷厄姆和金尼提出的，是一种简便易行的衡量人们在某种具有潜在危险的环境中作业的危险性的评价方法，具有一定的科学性和适用性。 该方法以与系统风险有关的三种因素(发生事故的可能性大小，人体暴露在危险环境中的频繁程度，一旦发生事故可能会造成的损失后果)指标值之积来评价系统人员伤亡风险的大小，并将所得作业条件危险性数值与规定的作业条件危险性等级相比较，从而确定作业条件的危险程度。,一、作业条件危险性分析法定义,40,2.4 作业条件危险性评价分析法,评价人们在某种具有潜在危险的作业环境中进行作业的危险程度 该方法简单易行 危险程度级别划分比较清楚、醒目,二、作业条件危险性分析法的优缺点,1优点,2缺点,只能定性不能定量 影响危险性因素的分数值主要是根据经验来确定的，因此具有一定的主观性和局限性,41,2.4 作业条件危险性评价分析法,一般用于企业作业现场的局部性评价(如员工抱怨作业环境差)，不能普遍适用于整体、系统的完整的评价,三、作业条件危险性分析法的应用范围,42,2.4 作业条件危险性评价分析法,1 以类比作业条件比较为基础，由熟悉类比条件的设备、生产、安技人员组成专家组。 2 对于一个具有潜在危险性的作业条件，确定事故的类型，找出影响危险性的主要因素：可能性大小；频繁程度；损失后果。 3 由专家组成员对L、E、C分别评分，取均值作为L、E、C的计算分值，用计算的危险性分值(D)来评价作业条件的危险性等级。,四、作业条件危险性分析法的步骤,43,2.4 作业条件危险性评价分析法,表2-13 发生事故的可能性(L),四、作业条件危险性分析法的步骤,表2-14 人员暴露于危险环境的频繁程度(E),44,2.4 作业条件危险性评价分析法,表2-15 事故可能产生的后果(C),四、作业条件危险性分析法的步骤,表2-16 危险等级划分标准(D),说明：1、2级，可接受风险 3、4、5级，不可接受风险,45,2.4 作业条件危险性评价分析法,例题：某涤纶化纤厂在生产短丝过程中有一道组件清洗工序，组件清洗所使用的三甘醇，属四级可燃液体，如加热至沸点时，其蒸气爆炸极限范围为0.99.2，属一级可燃蒸气。而组件清洗时，需将三甘醇加热后使用，致使在三甘醇蒸气容易扩散的空间，如室内通风设备不良，具有一定的潜在危险。用作业条件危险性分析法进行评价。,五、作业条件危险性分析法的实例分析,46,2.4 作业条件危险性评价分析法,解:首先确定三种因素的分数值： 事故发生的可能性(L)：可能，但不经常，L=3 暴露于危险环境的频繁程度(E)：清洗人员每天在此环境中工作，取E=6。 发生事故产生的后果(C)：如果发生燃烧爆炸事故，后果将是灾难性的，数人死亡，或造成很大的财产损失，取C=15。 D=L×E×C=3×6×15=270 270处于160320之间，危险等级属“高度危险、需立即整改”的范畴。,五、作业条件危险性分析法的实例分析,47,2.5 风险指数矩阵分析法,风险指数矩阵分析法是将决定危险事件的风险的两种因素，即危险事件的严重性和危险事件发生的可能性，按其特点相对地划分为等级，形成一种风险评价矩阵，并赋以一定的加权值定性衡量风险的大小。 该方法是一种定性分析法,一、 风险指数矩阵分析法定义,48,2.5 风险指数矩阵分析法,操作简单方便，能初步估算出危险事件的风险指数，并能进行风险分级。,二、 风险指数矩阵分析法的优缺点,1优点,2缺点,风险评估指数通常是主观定的，定性指标有时没有实际意义。 风险等级的划分具有随意性，有时不便于风险的决策 该方法只能定性不能定量评价,49,2.5 风险指数矩阵分析法,三、 风险指数矩阵分析法的应用范围,在建立职业健康安全管理体系和评价中都常常被用到，此方法一般不单独使用，常和预先危险性分析法、故障类型和影响性分析法、LEC法等评价方法结合使用。,50,2.5 风险指数矩阵分析法,1 确定危险事件的严重性等级，分级见表2-17,四、 风险指数矩阵分析法编制步骤,表2-17 危险事件的严重性分级,51,2.5 风险指数矩阵分析法,2 确定危险事件的可能性等级，分级见表2-18,四、 风险指数矩阵分析法编制步骤,表2-18 危险事件的可能性等级,52,2.5 风险指数矩阵分析法,3 结合严重性和可能性，确定危险事件的风险评价指数，见表2-19,四、 风险指数矩阵分析法编制步骤,表2-19 风险评价的指数矩阵,53,2.5 风险指数矩阵分析法,4 根据风险指数确定风险等级和控制措施，见表2-20,四、 风险指数矩阵分析法编制步骤,表2-20 风险等级和控制措施,54,2.6 故障假设分析法(WhatIf/安全检查表),故障假设分析方法是一种对系统工艺过程或操作过程的创造性分析方法。它一般要求评价人员用“WhatIf” 对有关问题进行考虑，所提出的问题要考虑到任何与装置有关的不正常的生产条件，而不仅仅是设备故障或工艺参数变化 . 分析以表格形式，主要内容： 提出的问题，回答可能的结果，降低或消除危险性的安全措施,一、 故障假设分析法定义,55,2.6 故障假设分析法(WhatIf/安全检查表),灵活、适用范围广，任何阶段 故障假设鼓励思考潜在事故和后果，SCL使前者更系统化，可以发挥各自优点 分析系统完整，操作简单方便,二、 故障假设分析法特点及应用范围,1优点,2缺点,只能定性不能定量 要求评价人员对工艺规程熟知 故障假设分析很少单独适用，一般需要和SCL结合使用,56,2.6 故障假设分析法(WhatIf/安全检查表),适用于工程、系统的任何阶段，一般用于分析主要的事故情况及其可能后果，是一种粗略的较大层面上的分析。,二、 故障假设分析法特点及应用范围,3应用范围,57,2.6 故障假设分析法(WhatIf/安全检查表),1 分析准备。人员组成，确定分析目标，资料准备。 2 构建一系列的故障假设问题和项目 3 使用安全检查表进行补充 4 分析每一个问题和项目 5 编制分析结果文件,三、 故障假设分析法分析步骤,58,2.6 故障假设分析法(WhatIf/安全检查表),四、故障假设分析法的常用格式,表2-21 故障假设分析法常用格式表,59,2.7 人员可靠性分析法(HRA),人的可靠性：使系统可靠或正常运转所必需的人的正确活动的概率。 人员可靠性分析：其常作为系统概率危险评价的一部分，目的是使系统中人为失误的概率减少到可接受的水平,一、 人员可靠性分析法定义,60,2.7 人员可靠性分析法(HRA),人员可靠性分析法很少单独使用，大多数情况下，与其他评价方法(如HAZOP、FMEA、FTA)等方法结合使用，识别出具体的、后果严重的人为失误。,二、 人员可靠性分析法特点及适用范围,61,2.7 人员可靠性分析法(HRA),(1)描述人员特点、作业环境、所执行的工作任务。 (2)评价人机界面。 (3)操作者的任务分析。 (4)分析操作人员职责。 (5)进行与操作者职责有关的人为失误分析。 (6)汇总结果。,三、 人员可靠性分析法应用步骤,62,2.7 人员可靠性分析法(HRA),四、 人员可靠性分析法应用实例分析,料量50%,料量70%,立即使用手动开关，关闭阀101，判断和纠正时间为15分钟，否则，加热，超压，毒物泄露,图2-4 反应器流程示意图,63,2.7 人员可靠性分析法(HRA),如图2-4所示，物料从储罐经加料器送到反应器，加料器量由计时器按加料时间进行控制。正常情况下，装料量为反应器容积的50，当达到此时，计时器发出信号，自动切断阀xv-101立即关闭，进料停止。倘若计时器不能将信号传给自动切断阀，反应器中装料就会过量。当装料量达到反应器容器的70时，液位报警器发出报警信号。此时，操作人员应立即使用控制板上的手动开关关闭自动切断阀xv-101 ，并把反应器中的物料排放到另一系统回收。人员判断和纠正物料过量可利用的时间为15分钟，超过此时间，反应器中开始加热，如果多余物料未排放，反应器就会超压，导致有毒物料泄露(操作人员判断时间与人因失误概率的关系如图25所示；处理事故过程中人因失误概率参考值如表222所示)。查阅规程时间5min，走到控制板并扳动开关1min；用HRA预测操作人员的失误概率，操作人员精神处于较佳状态。,四、 人员可靠性分析法应用实例分析,64,2.7 人员可靠性分析法(HRA),四、 人员可靠性分析法应用实例分析,图2-5 操作人员判断时间与人因失误概率的关系图,65,2.7 人员可靠性分析法(HRA),四、 人员可靠性分析法应用实例分析,图2-22 处理事故过程中人因失误概率参考值,66,2.7 人员可靠性分析法(HRA),解：1)操作人员判断和纠正物料过量的时限，t1=15 min 2)完成所有正确动作所需要时间 查阅并执行操作规程有关条款所需时间=5 min 走到控制板并扳动手动开关所需时间=1 min 因此t2=6 min 3)操作人员分析、判断并作出处理决策容许的时间，t3=15-6=9 min 4)操作人员在9 min内判断这一非正常事件可能失误的概率，由图2-5知PA=0.55,四、 人员可靠性分析法应用实例分析,67,2.7 人员可靠性分析法(HRA),5)因为操作人员的精神处于较佳状态，故执行操作规程和扳动手动开关可能失误的概率，由表2-22知PB=0.05 6)操作人员处理这一事故失误的概率，令A代表判断失误；B代表执行失误。 A、B两种失误同时发生，P=0.55×0.05=0.0275 A发生时B不发生，或者B发生时A不发生， P=0.55+0.05=0.60 因此，评价的结果为：判断失误与执行失误，两者同时发生的概率小；判断失误与执行失误，两者只发生一种失误的概率较大。其值分别为275和60。,四、 人员可靠性分析法应用实例分析,68,2.8 故障类型和影响分析法(FMEA),FMEA是一种归纳分析法，主要是对系统的各个组成部分，即元件、组件、子系统等进行分析，找出它们所能产生的故障及其类型，查明每种故障对系统安全所带来的影响，以便采取相应的防治措施，提高系统的安全性。 FMEA也是一种自下而上的分析方法。 与FMEA相关的几个基本定义： 1 功能件：由几个到成百个零件组成，具有独立的功能,一、 故障类型和影响分析法定义,69,2.8 故障类型和影响分析法(FMEA),2 组件：两个以上的零部件构成组件，在子系统中保持特定的性能 3 元件/零件：不能进一步分解的单个部件，具有设计规定的性能 4 故障：运行时，不能达到设计要求，因而不能够完成规定的任务或完成得不好 5 故障类型：故障形式。同一元件有很多种,阀门有内漏、外漏、打不开、关不严。,一、 故障类型和影响分析法定义,70,2.8 故障类型和影响分析法(FMEA),6 故障等级：根据影响程度而划分的等级，见表2-23,一、 故障类型和影响分析法定义,表2-23 故障类型等级划分表,71,2.8 故障类型和影响分析法(FMEA),二、 故障类型和影响分析法特点,1优点,A 容易掌握，有针对性，实用性强。从部件到故障，侧重逻辑分析 B 对硬件设施分析能力强,2缺点,需要具有专业背景的人员进行评价，具有局限性。评价人员要熟悉故障模式及其影响,72,2.8 故障类型和影响分析法(FMEA),三、 故障类型和影响分析法应用范围,起初，主要用于设计阶段 目前，核电站、化工、机械、电子及仪表广泛应用,73,2.8 故障类型和影响分析法(FMEA),四、 故障类型和影响分析法分析步骤,74,2.8 故障类型和影响分析法(FMEA),五、 故障类型和影响分析法常用格式,表2-24 FMEA常用格式之一,75,2.8 故障类型和影响分析法(FMEA),六、 故障类型和影响分析法实例分析,空气压缩机的储罐属于压力容器,其功能是储存空气压缩机产生的压缩空气。用FMEA分析储罐的罐体和安全阀两个元素的故障类型及其影响,76,2.8 故障类型和影响分析法(FMEA),六、 故障类型和影响分析法实例分析,表2-25 空压机储罐FMEA分析表,77,2.9 因果分析图法/鱼刺图法,一、 鱼刺图法定义,1953年由日本的质量管理专家石川馨提出的，也叫石川图。 进行事故分析时，将事故的各种原因进行归纳、分析，并用简明的文字和线条加以表示，绘制成一幅鱼刺形的图，即为鱼刺图。 具体格式如图2-7所示。,78,2.9 因果分析图法/鱼刺图法,一、 鱼刺图法定义,图2-7 鱼刺图示意图,79,2.9 因果分析图法/鱼刺图法,二、 鱼刺图法特点,A 系统化、条块化，直观、逻辑性强，因果关系明确 B 简便实用，易于推广 C 可用于安管人员自评和评价人员分析事故原因,1优点,2缺点,A 为分析全面，需集思广益，共同分析 B 原因表达需简练 C 只能定性不能定量,80,2.9 因果分析图法/鱼刺图法,三、 鱼刺图法应用范围,可用于评价管理及工作改善的各种阶段，特别适用于树立意识的初期 可用于事前预防事故，也可用于事后分析事故,81,2.9 因果分析图法/鱼刺图法,四、 鱼刺图法分析步骤,1 定题。将要分析的事故用准确的语言表达出来，并用方框画在最右边。 2 原因分析。以人、物、环境和管理几大因素为要因进行分析，查找中小原因。 3 绘图。根据原因分类，按照各原因的隶属关系，逐一填入图中。 4 找出主要原因。用显著的记号把主要内容标出，以示突出。 5 记录绘制日期、参加人员及其他备查事项,82,2.9 因果分析图法/鱼刺图法,五、 鱼刺图法实例分析,在小雨、路滑、视线不良的弯道上驾驶员麻痹大意，不提前减速，以致于在对面来车时，避让不及，造成车辆侧滑，车载货物固定不牢，重心偏移，导致车辆倾覆。试用鱼刺图法对该起交通事故进行分析。,83,2.9 因果分析图法/鱼刺图法,五、 鱼刺图法实例分析,84,2.9 因果分析图法/鱼刺图法,五、 鱼刺图法实例分析,作业：由于报废巷道不通风，巷道内的瓦斯积聚，容易导致瓦斯浓度超限、氧气浓度不足；由于安全管理不善，栅栏和警示标志设置不当以及一些职工素质较差等原因，报废巷道内瓦斯窒息死亡事故时有发生。请结合所学内容对这一事故用鱼刺图进行分析。,85,2.9 因果分析图法/鱼刺图法(),五、 鱼刺图法实例分析,86,