肠梗阻病理知识PPT课件.ppt

不同原因引起的一组临床症候群. 肠内容物不能顺利通过肠道,从而引起一系列病理生理变化和临床症状.,肠梗阻 (intestinal obstruction),病因和分类,1.按梗阻发生的基本病因分为三类 机械性 mechanical 动力性 dynamic 血运性 vascular,肠腔堵塞 肠管受压 肠壁病变,麻痹性 痉挛性,A. 肠腔堵塞,蛔虫导致肠梗阻,机械性肠梗阻,B.肠腔受压,嵌顿疝导致的肠梗阻,粘连带压迫导致肠梗阻,C.肠壁病变,炎症引起的肠梗阻,肠壁肿瘤导致的肠梗阻,动力性肠梗阻 无器质性的肠腔狭窄 分二类：麻痹性肠梗阻 痉挛性肠梗阻,由于肠系膜血管栓塞或血栓形成, 致肠管的血运障碍，继而发生肠麻痹,失去蠕动能力.,血运性肠梗阻,2.按有无血运障碍分为二类 单纯性肠梗阻 Simple obstruction 绞窄性肠梗阻 Strangulated obstruction,3.其他分类 按部位： 高位肠梗阻 低位肠梗阻 按梗阻程度： 完全性肠梗阻 不完全性肠梗阻 按发展快慢： 急性肠梗阻 慢性肠梗阻 特殊类型： 闭袢性肠梗阻,肠管局部和机体全身将出现一系列复杂的病理生理变化,病理生理,梗阻以上肠管膨胀 梗阻以下肠管瘪陷 膨胀和瘪陷交界处为梗阻所在,肠管的局部变化,单纯性机械性肠梗阻,病理生理,肠腔压力静脉回流受阻肠壁水肿、增厚、呈暗红色动脉血运受阻肠管变成紫黑色坏死、穿孔.,急性完全性肠梗阻,梗阻以上肠腔扩张、肠壁代偿性肥厚 腹壁视诊常可见扩大的肠型和肠蠕动波.,慢性不完全性肠梗阻,a.体液丢失、酸碱失衡：,病理生理,全身性变化,禁食、呕吐、胃肠液潴留、毛细血管通透性增加，渗入肠腔或腹腔 体液丢失,组织缺氧 代谢性酸中毒,b.全身性感染和毒血症：细菌繁殖大量毒素 肠壁通透性的改变 细菌和毒素渗入腹腔 腹膜炎、败血症、感染性休克、死亡. c.呼吸和循环功能障碍：,腹内压增高,膈肌上升,影响肺内气体交换,下腔静脉血回流,循环、呼吸功能障碍,肠腔膨胀,临床表现,肠内容物不能顺利通过肠腔,共同表现 腹痛、呕吐、腹胀、停止自肛门排气排便,一致具有,腹痛,波浪式的由轻而重，然后又减轻，经过一平静期而再次发作. 腹痛发作时可感有气体下降，到某一部位时突然停止，此时腹痛最为剧烈，然后有暂时缓解. 腹痛发作时可出现肠型或肠蠕动，病人自觉似有包块移动. 腹痛时可听到肠鸣音亢进，有时病人自己可以听到.,呕吐,高位小肠梗阻，静止期短，呕吐较频繁，呕吐物为胃液、十二指肠液和胆汁. 低位小肠梗阻，静止期可维持12天始再呕吐，呕吐物为带臭味的粪样物. 绞窄性梗阻，呕吐物可呈棕褐色或血性. 结肠梗阻时呕吐少见.,腹胀,高位小肠梗阻时腹胀不明显. 低位梗阻则表现为全腹膨胀，常伴有肠型. 麻痹性肠梗阻时全腹膨胀显著，但不伴有肠型. 闭袢型肠梗阻可以出现局部膨胀，叩诊鼓音. 结肠梗阻因回盲瓣关闭可以显示腹部高度膨胀而且往往不对称.,早期梗阻以下部位残留的气体和粪便仍可排出，所以少量的排气排便不能排除肠梗阻的诊断. 在某些绞窄性肠梗阻如肠套叠、肠系膜血管栓塞或血栓形成，可自肛门排出血性液体或果酱样便.,停止自肛门排气排便,视诊：可见到肠型和蠕动液、腹胀情况 触诊：有无腹膜剌激征，有无包块 叩诊：移动性浊者情况 听诊：肠鸣音情况,体征,A.直肠肿瘤 B.肠套叠的套头 C.低位肠腔外肿瘤,直肠指诊,如触及肿块，可能为：,血红蛋白值 血细胞比容 尿比重 白细胞、中性粒细胞 血气分析、血电解质、尿素氮、肌酐 呕吐物、粪便。,化验检查,影像学诊断,立位或侧卧位透视或拍片 可见多数液平面及气胀肠袢,X线检查,无上述征象,也不能排除肠梗阻的可能,在梗阻发生46小时后即可出现变化,小肠低位性机械性肠梗阻,(立位),（卧位）,麻痹性肠梗阻,绞窄性肠梗阻,串珠征,胆石性肠梗阻,2天后,胆囊结石,直肠内结石,小肠粘连性肠梗阻:a.横断CT扫描扩张和萎陷的肠曲。b.多平面重建清楚显示梗阻点。（如箭头所示）,乙状结肠癌引起的大肠梗阻,（1）是否肠梗阻 （2）是机械性还是动力性梗阻 （3）是高位还是低位梗阻 （4）是单纯性还是绞窄性梗阻 （5）是完全性还是不完全性梗阻 （6）是什么原因引起的梗阻,临床判断,是否有肠梗阻存在,根据腹痛、呕吐、腹胀、肛门停止排便和排气，以及肠鸣音变化与X线检查，肠梗阻的诊断一般不难。,是机械性梗阻还是麻痹性梗阻,前者多须手术， 后者常不必手术，故鉴别十分重要。,麻痹性肠梗阻 持续性腹胀痛、肠鸣音消失、多有原发病因存在，X线检查见全部小肠和结肠都胀气。,机械性肠梗阻 阵发性腹痛，伴有肠鸣音亢进，腹部透视见扩大的肠腔内有液平面；,机械性梗阻没有经过合理处理，梗阻上段的肠管肌肉过度扩张， 终至麻痹，因而临床表现为腹痛渐渐减轻腹胀则有增加，肠鸣音减弱或消失； 梗阻上段肠管坏死穿孔，阵发性的腹痛可能因此减轻，其形成的腹膜炎也会引起继发性的肠麻痹，掩盖了原先的机械肠梗阻。,注意两种情况：,1）腹痛剧烈，发作急骤，在阵发性加重之间 仍有持续性腹痛 ，呕吐早、剧烈而频繁； 2）病情发展快，早期可出现休克； 3）腹膜刺激征明显，体温升高，脉率增快，白细胞计数增高；,是单纯性梗阻还是绞窄性梗阻,绞窄性梗阻的诊断依据：,4）腹胀不对称，腹部有局部隆起或触及有压痛的肿块； 5）呕吐物、胃肠减压引流液、肛门排除物为血性，或腹腔穿刺抽出血性液体； 6）经非手术治疗而症状无明显改善； 7）腹部X线见孤立、突出胀大的肠袢、不应时间而改变位置，或有假肿瘤状阴影；或肠间隙增宽，提示有腹腔积液。,假肿瘤征,是高位还是低位梗阻,结肠梗阻可能为闭袢性，需尽早手术，故鉴别甚为重要,高位小肠梗阻，呕吐出现较早而频繁，腹胀不明显；,低位小肠梗阻，呕吐出现晚，一次呕吐量大，常有粪臭味，腹胀明显； 结肠梗阻的特点是，腹痛常不显著，腹胀较早出现并位于腹周围，呕吐发生很迟。,是部分性还是完全性肠梗阻,部分性梗阻者，病情发展较慢，有排便、排气； 完全性梗阻者，病情发展快而重，多无排便、排气。,梗阻的原因是什么,新生儿肠梗阻，多为先天性肠道畸形所致； 2岁以下幼儿，肠套迭常是梗阻原因； 儿童有排虫史、腹部可摸到条索状团块者，应考 虑为蛔虫性肠梗阻； 青年人在剧烈运动后诱发的绞窄性肠梗阻，可能是小肠扭转； 老年人的单纯性梗阻，以结肠癌或粪块堵塞多； 有心脏病，应考虑肠系膜血管栓塞。,假性肠梗阻,假性肠梗阻是一类临床病症，具有肠梗阻的共同症状和体征。其范围可局限或广泛，但均无肠腔内外阻塞的过程。,鉴别诊断,腹膜刺激：胰腺炎等； 中毒性巨结肠症； 小肠憩室； 血管胶原疾病； 神经系统疾病； 精神病；,病因,药源性； 电解质紊乱； 内分泌失调； 血紫质症； 与肠道无关的肿瘤； 手术创伤； ,原则 矫正因肠梗阻所引起的全身生理紊乱和解除梗阻.,肠梗阻的治疗,适应证 单纯粘连性肠梗阻，麻痹性或痉挛性肠梗阻，蛔虫或粪块堵塞引起的肠梗阻，肠结核等炎症引起的不完全性肠梗阻，肠套叠早期等。,非手术治疗,禁食、胃肠减压 A.是治疗肠梗阻的重要方法之一 B.胃肠减压的作用,非手术治疗,矫正水、电解质紊乱和酸碱平衡 A.是极重要的措施 B.根据不同情况静脉输注葡萄糖、等渗盐水、电解质、血浆、全血、血浆代用品等。,防治感染和中毒： 应用抗肠道细菌的抗生素，对于防治细菌感染，减少毒素的产生有一定作用。 对症治疗及营养支持： 应用解痉剂、止痛剂。补充足够的液体量,其他方法： 口服或胃肠道灌注植物油 灌肠 低压空气或钡剂灌肠 乙状结肠镜插管 中医中药,适用于各种类型的绞窄性肠梗阻、肿瘤及先天性肠道畸形引起的肠梗阻，以及非手术治疗无效的病人。,手术治疗,在最短手术时间内,以最简单的方法解除梗阻或恢复肠腔的通畅.,原则和目的,手术方式 A.解除梗阻原因的术式 如粘连松解术,如肠切开取异物，肠扭转复位术。,B.肠切除肠吻合术 C.短路手术,D.肠造口和肠外置术,应争取在肠坏死以前解除梗阻，恢复肠管血液循环。 正确判断肠管的生机十分重要，如在解除梗阻原因后有下列表现，则说明肠管已无生机： 肠壁已呈暗黑色或紫黑色； 肠壁已失去张力和蠕动能力，肠管呈麻痹扩大，对刺激无收缩反应； 相应的肠系膜终末小动脉无搏动。 如有可疑，可用等渗盐水纱布热敷，或用05普鲁卡因溶液作肠系膜根部封闭等。1030分钟仍无好转，说明肠已坏死，应作肠切除术。,绞窄性小肠梗阻的处理,急性结肠梗阻的处理,回盲瓣的作用，结肠完全性梗阻时多形成闭袢性梗阻，肠腔内压远较小肠梗阻时为高，结肠的血液供应也不如小肠丰富，容易引起肠壁血运障碍， 结肠内细菌多，所以一期肠切除吻合，常不易顺利愈合。 因此：对单纯性结肠梗阻，一般采用梗阻近侧（盲肠或横结肠）造瘘，以解除梗阻。如已有肠坏死，则宜切除坏死肠段并将断端外置作造瘘术，等以后二期手术再解决结肠病变。,下列指标可作为判断梗阻 解除的参考条件,自觉腹痛明显减轻或基本消失； 出现通畅的排便排气，大便变稀，排便时有多量气体同时排出； 排便排气后，腹胀明显减轻或基本消失； 高调肠鸣音消失； 腹部X线平片显示液平面消失，小肠内气体减少，大量气体进入结肠。,肠梗阻的预防,1对患有腹壁疝的病人，应予以及时治疗，避 免因嵌顿、绞窄造成肠梗阻。 2加强卫生宣传、教育，养成良好的生习惯。预防和治疗肠蛔虫病。 3 腹部大手术后及腹膜炎病员应很好地胃肠减 压，手术操作要轻柔，尽力减轻或避免腹腔感染。 4早期发现和治疗肠道肿瘤。 5腹部手术后早期活动。,下面介绍几种常见的肠梗阻诊断及治疗,一、粘连性肠梗阻,较为常见，发生率20-40% 原因： 1. 先天性肠粘连(少见) 2. 后天性肠粘连: 粘连是由于腹部手术、炎症、创伤、出血、异物刺激等所引起，常见有两大类：广泛性粘连、包括片状粘连；索带状粘连。,条件： 肠腔缩窄 粘连牵扯成角 粘连带压迫 肠袢套入粘连环 肠袢在粘连处扭转,一定条件,肠粘连,肠梗阻,肠粘连,注意：术后近期发生粘连性梗阻与手术后肠麻痹恢复期的肠蠕动功能失调鉴别。 预防： 及时，正确治疗腹腔炎症 术中注意事项 术后早期活动促进肠蠕动及早恢复,治疗,单纯性肠梗阻、不完全性肠梗阻，特别是广泛粘连者。 手术后早期发生的粘连性肠梗阻,非手术治疗,手术治疗,粘连带和小片粘连可施行简单的切断和分离。 广泛粘连不易分离，且容易损伤肠壁浆膜和引起渗血或肠瘘，并再度引起粘连，所以对那些并未引起梗阻的部分，不应分离；如因广泛粘连而屡次引起肠梗阻，可采用Noble法，行小肠折叠排列术，将小肠顺序折叠排列，缝合固定于此位置，以避免梗阻再发生。 如一组肠袢紧密粘连成团引起梗阻，又不能分离，可将此段肠切除做一期肠吻合；倘若无法切除，则作梗阻部分近、远端肠侧侧吻合的捷径手术，或在梗阻部位以上切断肠管，远断端闭合，近断端与梗阻以下的肠管作端侧吻合。,小肠折叠排列术,术后早期炎性肠梗阻 Early postoperative inflammatory bowel obstruction， （ EPIBO）,系在腹部手术后早期(一般指术后2周) ,由于腹部手术创伤或腹腔内炎症等原因导致肠壁水肿和渗出而形成的一种机械性与动力性同时存在的粘连性肠梗阻。,腹部手术创伤指广泛分离肠管粘连、长时间的肠管暴露以及其他由于手术操作所造成的肠管操作。 腹腔内炎症指无菌性炎症, 如腹腔内积血、积液或其他能够导致腹腔内无菌性炎症的残留。,EPISBO的定义:,发生在术后早期,肠蠕动曾一度恢复,部分病人已恢复饮食,此病大部分出现在术后2周左右； 症状以腹胀为主,腹痛相对较轻或无腹痛； 虽有肠梗阻症状,体征典型,但很少发生绞窄； 与腹腔内炎症所致广泛粘连密切相关； X线摄片发现多个液平面, 并有肠腔内积液的现象,腹部CT扫描可见肠壁增厚, 肠袢成团； 非手术治疗大多有效.,EP ISBO的特点,腹茧症,（Abdominal cocoon）,命名,由Foo等于1978年首先报道并命名。 其特点是全部或部分小肠为一层系致密、灰白色、质韧硬厚的纤维膜所包裹，又称特发性硬化性腹炎（Idiopathie sclerosing peritonitis, ISP）。,腹茧症特点,年轻女性，不明原因的肠梗阻； 既往有类似症状发作史，可自行缓解； 常表现为腹痛及呕吐，但缺乏典型肠梗阻的四大症状； 触诊发现腹部无压痛的质软包块； 腹膜的典型表现： 全部或部分小肠为一层灰白色、质韧硬厚的纤维膜包裹，形似蚕茧，该膜可能覆盖邻近脏器，肠系膜短缩和增厚，伴或不伴腹水。,术中所见,全部或部份小肠为一层特异的灰白、质韧厚硬的纤维膜包裹，形似蚕茧。,该膜为纤维组织，伴有或不伴局灶性炎症反应，未见恶性细胞或其他病原体，腹水细菌培养阴性。,病理,鉴别诊断,与腹膜包裹症（peritonealencapsulation，PE）鉴别,PE的小肠外被膜与正常腹膜相似，其内壁与小肠肠管并无粘连，小肠近似位于一个较小的腹膜腔中，肠管蠕动不受限制，发生肠梗阻机率小。,大多数人主张手术,切除包囊小肠的纤维膜 该膜与小肠之间、其内肠管彼此之间粘疏松、易于分离，切忌将包囊之肠当作肿瘤全部切除，否则将造成短肠综合征。,也有主张非手术治疗者,肠管粘连在腹茧症当中不同于其他机械性肠梗阻，前者似乎较人合乎生理，较少引起完全性或绞窄性肠梗阻。,多见于儿童，农村发病率较高 诱因： 驱虫不当 部位：回肠多见 性质：多为不完全性,二、肠蛔虫堵塞,蛔虫卵,非手术疗法较好 口服生植物油 解痉剂 经胃管缓慢注入氧气，驱虫每周岁80100ml，最大不超过1500ml,治疗,性质：闭袢性肠梗阻 绞窄性肠梗阻 扭转方向：顺时针旋转多见 程 度：轻：3600以下 重：23周 部 位：小肠 乙状结肠,三、肠扭转,小 肠 扭 转 多见于青壮年 诱因：饱食后剧烈活动 症状特点腹痛发作突然 牵涉腰背部 喜胸膝位或蜷曲侧卧位 呕吐频繁、腹胀不显著 易休克,小 肠 扭 转,乙状结肠扭转 多见于老年人，常有便秘习惯，除腹部绞痛外，有明显腹胀，而呕吐一般不明显。 低压灌肠：量常少于500ml X线平片：马蹄状双腔充气肠袢 钡灌：尖端呈“鸟嘴”形,乙结肠扭转,尖端呈“鸟嘴”形,乙结肠扭转,治 疗 死亡率15-40% 原因：就诊过晚治疗延误 方法：及时手术 方式：扭转复位术 肠切除术,四、肠套叠,一段肠管套入其相连的肠腔内，称为肠套叠。,肠套叠发生常与肠管解剖特点（如盲肠活动度过大）、病理因素（如息肉、肿瘤）以及肠功能失调、蠕动异常有关。,分型： 1.回盲部套叠 2.小肠套叠 3.结肠套叠,病因,回肠-结肠型,小肠-小肠型,结肠-结肠型,回肠盲肠-结肠型,小儿肠梗阻的常见病因 80%发生于2岁以下儿童 多为回肠末端套入结肠 三大典型症状 腹痛、血便、腹部肿块 X线 气钡灌肠，阻端呈“杯口” 状或“弹簧”状,“弹簧”状,套入的肠管,同心圆征,慢性肠套叠 多见于成年人 原因：肠息肉、肿瘤 治 疗 早期：空气钡剂灌肠复位，疗效90% 压力为60-80mmHg. 手术方法： 手术复位 肠切除,肠套迭晚期或经钡灌肠复位无效者，应采取手术疗法进行复位，避免延误时机造成肠坏死或穿孔。晚期肠套迭，因肠管水肿不易复位甚至有部分发生坏死，可将坏死部分切除，然后作肠吻合术。 成人的肠套迭，由于肠道常同时存在肿瘤，息肉、憩室等病变，一般宜采用手术治疗，切除病变后作肠吻合术。,肠套叠复位术,五、嵌顿或绞窄性腹外疝,引起肠梗阻的多为腹股沟斜疝和股疝,腹股沟疝引起的绞性窄性肠梗阻,谢谢大家！,