1、PHfT-3工程名称安全报监书文号结构类型以数和面积开工日期速工日期单位工程安全评定等级项目名称及分IH安全管理（10分）应得分文明施工（20分）实得分脚手架（M）分）综合得分基坑支护与模板工程（10分）“三宝”四口”防护（10分）监督人员（签字）施工用电（10分）物料提升与外用电梯（10分）塔吊（10分）监督科长（签字）起重吊装（5分）施工机具（5分）施工业主监理安全管理（总）单位（公章）项目经理（签字）单位（公章）负毋人（签字）单位（公章）负责人（签字）单位（公章）负责人（签字）PHfT-3工程名称安全报监书文号结构类型层数和面积开工日期竣工日期单位工程安全评定等级合格项目名称及分If1.
2、安全管理（10分）应得分文明施工（20分）实得分脚手架（10分）综合得分基坑支护与模板工程（10分）“三宝”四口”防护（10分）监督人员（签字）施工用电（K）分）物料提升与外用电梯（10分）塔吊（10分）监督科长（签字）起重吊装（5分）施工机具（5分）施工业主监理安全管理（总）单位（公章）项目经理（签字）单位（公章）负毋人（签字）单位（公章）负责人（签字）单位（公章）负责人（签字）单位工程安全生产、文明施工主体验收表附件3工程名称安全报监书文号结构类型层数和面枳开工日期竣工日期单位工程安全评定等级合格项目名称及分值安全管理（10分）应得分文明施工（20分）实得分脚手架（10分）综合得分基坑支护
3、与模板工程（K）分）“三宝”“四口”防护（10分）监督人员（签字）施工用电（10分）物料提升与外用电梯（10分）塔吊（10分）监督科长（签字）起重吊装（5分）施工机具（5分）施工业主监理安全管理（总）单位（公章）项目经理（签字单位（公章）负责人（签字）单位（公章）负贡人（签字）单位（公章）负贡人（签字）单位工程安全生产、文明施工外架验收表RIfT-3工程名称安全报监书文号结构类型层数和面积开工日期竣工日期单位工程安全评定等级合格项目名称及分值安全管理（10分）应得分文明施工（20分）实得分施工方案（10分）综合得分架体与建筑结构拉结（10分）标杆间距与剪刀拴（10分）监督人m（签字）交底与验收
4、CO分）架体内封闭（10分）架手架材质（10分）监督科长（签字）通道（5分）斜料平台（5分）施工业主监理安全管理（总）单位（公章）项目经理（签字）单位（公章）负责人（签字）单位（公章）负责人（签字）单位（公章）负责人（签字）工程名称:序号安全IS理方案中枇手续（完整J不完整X）跑工机械验收手绘（有J无X）女至的验收手柒（TJSix）安全交底（已未x）番注检杳日期1婚月所用C的项目安全专项电工方案熔式起空机使用登记证、验收检验报告、安装竣工验收表总施工fi1.iR设计及投中表、i1.iSX程开工前安全生产条件审杳圻月所篦工的项目2345678910I1.12监理单位:监理工程册：2010年月日施
5、工单位：工程名称:序号安全萦理方案审批手续（完第J不完瞥X）施工机械验收手续（有J无“）安全及被验收于续（行J无X）安全交底（e）箸注检ItH期234567891()I1.12安全监理工作月报表二。一O年二月第一期工场全况述施现安情评1、施工现场安全文明施工情况：在安管站、园区领导和监理工程师的督促卜.，该工程本月安全文明施工状况良好，但还存在些安全隐患问题。2010年2月22日上午我项目都在春节后对施工现场进行了安全大检查，存在几个问题：、由于节前2月7日主体完工后，工人就走了，现场的各种材料堆放零乱：、临时用电线路混乱，有个别配电箱无锁；、楼梯间部分照明已坏；、“四口、五临边”的防护有部分
6、未搭设：外防护安全网有部分破损.2,施工现场必须立即整改的问逑：、在三天之内必须把现场的材料清理堆码好：、在两天之内把线路按规范整改完毕，并把配电箱的锁上好：、外防护安全网修纪到位：、内防护未完善部分立即完善。月)全理作本结月鸵安监工小下打监理单位：监理工程师：本表一式一:份，建设、监理单位各一份，安监部门i份.报告日期:工场全况述施现安情评1、施工现场安全文明施工情况：该工程己进入墙体砌破阶段，本月安全文明施工状况良好,但还存在一些问题。2010年3月16日上午我项目部对施工现场进行了安全大检隹，存在几个安全隐忠问题：、有个别工人在施工现场未戴安全帽：、有部分安全警示牌已掉落：、塔吊和搅拌机
7、需不定期的维护和保养：、塔吊操作工不能疲劳驾驶：塔吊无专人指挥。2,施工现场必须立即整改的问题：、进入施工现场必须戴安全帽，否则给予经济制裁：、安全警示牌尽快恢灾订好；、工程因加班时间多，必须保持两名塔吊操作工，派一名塔吊指挥员；、更换塔吊和搅拌机钢丝绳。月)全理作本结月算安监工小下打监理单位：监理工程师：本表一式三份，建设、篇理单位各一份，安监部门一份.报告日期:安全监理工作月报表二。一O年四月第一期工场全况述施现安情评1、施工现场安全文明施工情况：该工程己进入墙体砌破和抹灰阶段，本月安全文明施工状况良好，但还存在一些问题。2010年4月17日上午酉阳县工业园区管委会对施工现场进行了安全大检
8、查，存在几个安全随患问题：、有个别工人在施工现场未戴安全相：、塔吊施工用电有用胶纸包裹电线的：、却料平台不符合要求：、外钢管脚手架有帧斜现象“2,施工现场必须立即整改的问题：、进入施工现场必须戴安全帽，否则给予经济制裁；、塔吊施工电线已从新用绝缘胶布包娈：、卸料平台已于4月22日拆除r：、钢管外脚手架帧斜问翘，我项目部决定于4月底拆除，拆除方案已编制并已审批。月全理作本结月算安监工小下打监理单位：监理工程师：本表一式三份,建设、监理单位各一份.安监部门一份报告日期:施工机械、安全设施验收核查表工程名称:监理单位：重庆育才工程浴询监理有限公司根据市设计工程安全监理工作要求渝东南现代物流园行政办公
9、楼工程的施工机械、施工安全设施已验收合格，验收手续齐全，现将方案审批手续报送给你们,请查收。1、塔吊安装拆卸专项施工方案：2、脚手架搭设专项施工方案3、“四口、五临边”防护专项方案4、应急预案5、模板专项施工方案6、卸料平台安装专项方案7,施工总平面布置图附件：7份2010年2月28日监理意见：符合施工方案要求，验收手续齐全，同意使用不符合施工方案要求，验收手续不齐全，整改后再报息监理工程师:日期：安全监理人员：日期:本表一式两份,由施工承包单位填写，Ift理、值工单位K施工机械、安全设施验收核查表工程名称:监理单位：根据市设计工程安全监理工作要求工程的施工机械、施工安全设施已验收合格，的收手
10、续齐全，现将I、塔吊安装拆卸专项施工方案：2、脚手架搭设专项施工方案3、“四口、五临边”防护专项方案4、应急孩案5、基坑塌方应急预案6、卸料平台安装专项方案7、填充墙专项施工方案8、施工总平面布巴图附件：8份2010年3月28B监理意见：符合施工方案要求，验收手续齐全，同意使用不符合施工方案要求，验收手续不齐全，整改后再报总监理工程师：日期：安全监理人员：日期:外表一式两份，由施工承包单14地写.监理、施工单位各一份,施工机械、安全设施验收核查表工程名称：监理单位：重庆育才工程咨询监理有限公司根据市设计工程安全监理工作要求工程的施工机械、施工安全设施已验收合格，的收手续齐全，现将报送给你们，请
11、杳收。1、重庆市建筑起重机使用登记证：2、塔式起击机验收检验报告：3、塔式起重机安装竣工验收表。附件：3份2010年2月28日监理意见：符合施工方案要求，验收手续齐全，同意使用不符合施工方案要求，验收手续不齐全，整改后再报总监理工程师：日期：安全监理人员：日期:外表一式两份，由施工承包单14地写.监理、施工单位各一份,施工机械、安全设施验收核查表工程名称:监理单位：根据市设计工程安全监理工作要求工程的施工机械、施工安全设施已验收合格，验收手续齐全，现将报送给你们，请春收。I、施工组织设计（方案）报审表：2、建设工程开工前安全生产条件审隹。附件：2份2010年2月28日监理意见：符合施工方案要求
12、验收手续齐全，同意使用不符合施工方案要求，验收手续不齐全，整改后再报总监理工程师：日期：安全监理人员：日期:外表一式两份，由施工承包单14地写.监理、施工单位各一份,施工机械、安全设施验收核查表工程名称：监理单位：根据市设计工程安全监理工作要求工程的施工机械、施工安全设施已验收合格，的收手续齐全，现将报送给你们，谙查收。1、塔吊安装拆卸安全技术交底：2、起至工施工安全技术交底：3、搅拌机使用安全技术交底：4、电工操作安全技术交底：5、模板安装、拆卸技术交底：6、混凝土浇筑安全技术交底：附件：6份2010年2月28日监理意见：符合施工方案要求，验收手续齐全，同遨使用不符合施工方案要求，验收手续
13、不齐全，整改后再报总监理工程师：日期：安全监理人员：日期:本次式四份,由施工承包的位功H.监理、做工通也各Vh工程项目安全生产阶段核验申请表工程名称ITr企业名称核睑部位茶成主体项目名稼自评得分核定得分项目名称自评得分核定得分安全管理（10分）施工用电（10分）文明Itr（20分）塔吊Qo分）脚手架（10分）起工吊装（5分）三宝四口防护（10工机具（5分）工程（10分）物料提升机与外用电梯QO分）企业自评意见，负责人，年月日监理单位意见：负责人，年月日建设单位意见，ftA.年月日应得分自讦总分0*监理填安全监督部门核定等A1.核定人核定日期工程项目安全生产阶段核验申请表工程名称ITr企业名称核睑部位外”手架项目名称自评得分核定得分项目名称自评得分核定得分施工方案（10分）MW=FM（10分）立杆基础QO分）杆件搭设（5分）架体与峥结构拉结（10分）架体内封南（5分）杆件间距与剪刀撑（1。分）集手架材质（5分）脚手板与防护栏杆（1。分）iiH（5分）交底与改收（10分）卸料平台（10分）企业自评H兄，负责人】年月日监理单位意见负责人1年月日建设单位意见，ftM.年月日应得分自辞总分综合得分睚理填安全监督部门核定等级核定人核定日期
