奉贤区科技中介服务机构申报表申报单位（盖章）：填写日期：奉贤区科学技术委员会制2016年7月一、申请机构基本情况单位名称申报类别初创期成长期成熟期法人类型企业法人事业法人社团法人口法人内设机构注册登记时间年月经济性质国有口民营股份制口理事会制其他法定代表人/单位负责人姓名职务电话办公地址邮编联系人姓名职务电子邮件电话手机传真网址目前人员情况硕士（含以上）人大学木科人其他人技术经纪人人一年来科技中介服务情况（自2015年10月1日起）一年内累计服务企业数量（以签订的服务合同为准）家一年内服务奉贤区的企业数量（以签订的服务合同为准）家一年内在奉贤区开展科技服务专场活动数量次一年内促成的奉贤区企业签订的技术交易合同数量（必须是三方合同,科技中介作为合同中介方,且必须通过技术交易合同认定）项一年内促成的奉贤区企业参加的技术交易额（必须是三方合同,科技中介作为合同中介方,且必须通过技术交易合同认定）万元二、一年来工作总结报告（不含一年的自成立起算），主要内容：为奉贤区企业提供的服务、人才队伍建设和工作情况。法定代表人签章：公章：年月日科技中介所属镇（街道）、开发区推荐意见:
