1、编号杭州市院士工作站申请书申请企业（盖章）法人代表申请时间杭州市院士专家服务工作协调小组承诺书本企业承诺申报的所有材料真实有效，材料中所填数据准确，情况介绍与实际情况相符。若发生与上述承诺不符的事实，本企业负责所有的责任。申请企业法人代表（签字）：年月日申请企业（盖章）:一、企业情况1、企业基本信息企业名称法人代表企业网址企业性质口国有口民营外资口合资口事业其他成立时间所属行业（按照常规性考核板块的行业分类）注册资金（万元）上年末员工总人数负责人职务座机手机E-11ai1联系人职务座机手机E-mail企业地址邮政编码2、企业经营、研发经费情况上年度销售收入（万元）销售利润（万元）纳税总额（万元
2、投入研发经费（万元）20年3、企业研发实力口国家级企业技术研发中心口省级企业技术研发中心口市级企业技术研发中心博士后工作站口高新技术企业口通过国家和国际组织认证的实验室其他研发机构人数其中：博士人数硕士人数大学本科人数4、企业筒介5、预计院士工作站运行支持情况年经费投入（万元）办公场所面积（肝）专职人员（人）备注附件：1、企业法人证书复印件；2、企业上年度财务报表；3、企业荣誉证书、资质证书等复印件；二、引进院士团队情况1、建站院士资料姓名性别出生年月所属专业研究方向专家类别口科学院院士口工程院院士工作单位职务联系地址邮政编码座机手机E-mai1其他联系人职务座机手机E-mail院士简介:2
3、引进院士团队成员情况（不含建站院士）姓名性别出生年月最高学历专业及研究方向工作单位职务/职称电话（手机）3、合作项目情况（如有多项合作协议，以序号标明并一一对应）3.1合作项目清单3.2合作项目简介3.3合作项目进展3.4合作项目预期效益备注附件：4、院士工作站建站目的；5、院士工作站管理办法；6、企业与院士共建工作站协议；7、企业与院士或者院士团队的项目合作协议（合同）。三、推荐意见推荐单位（区县科协）单位名称（盖章）联系人电话手机推荐意见（200-300字，说明推荐理由）：负责人签字：年月日（以上材料与网上申报表一一对应，相关附件需以图片形式整合在申报书中（电子及纸质版）编号杭州市专家工
4、作站申请书申请企业（盖章）法人代表申请时间杭州市院士专家服务工作协调小组承诺书本企业承诺申报的所有材料真实有效，材料中所填数据准确，情况介绍与实际情况相符。若发生与上述承诺不符的事实，本企业负责所有的责任。申请企业法人代表（签字）：年月日申请企业（盖章）:二、企业情况1、企业基本信息企业名称法人代表企业网址企业性质口国有口民营外资口合资口事业其他成立时间所属行业（按照常规性考核板块的行业分类）注册资金（万元）上年末员工总人数负责人职务座机手机E-mail联系人职务座机手机E-mail企业地址邮政编码2、企业经营、研发经费情况上年度销售收入（万元）销售利润（万元）纳税总额（万元）投入研发经费（万
5、元）20年3、企业研发实力口国家级企业技术研发中心口省级企业技术研发中心口市级企业技术研发中心博士后工作站口高新技术企业口通过国家和国际组织认证的实验室其他研发机构人数其中：博士人数硕士人数大学本科人数4、企业简介5、预计专家工作站运行支持情况年经费投入（万元）办公场所面积（肝）专职人员（人）备注附件：1、企业法人证书复印件；2、企业上年度财务报表；3、企业荣誉证书、资质证书等复印件；二、引进专家团队情况1、建站专家资料姓名性别出生年月所属专业研究方向专家类别工作单位职务联系地址邮政编码座机手机E-mai1其他联系人职务座机手机E-mail专家简介：2、引进专家团队成员情况（不含建站专家）姓名性别出生年月最高学历专业及研究方向工作单位职务/职称电话（手机）3、合作项目情况（如有多项合作协议，以序号标明并一一对应）3.1合作项目清单3.2合作项目简介3.3合作项目进展3.4合作项目预期效益备注附件：4、专家工作站建站目的；5、专家工作站管理办法；6、企业与专家共建工作站协议；7、企业与专家或者专家团队的项目合作协议（合同）；8、专家高层次人才证明。三、推荐意见推荐单位（区县科协）单位名称（盖章）联系人电话手机推荐意见（200-300字，说明推荐理由）：负责人签字：年月日（以上材料与网上申报表一一对应，相关附件需以图片形式整合在申报书中（电子及纸质版）
