福田区社区居家养老服务补助申请表.docx

附件1福田区社区居家养老服务补助申请表街道社区姓名性别出生年月身份证号码联系电话紧急联系人紧急联系电话户籍地址福田区街道社区路村/小区/号栋房/室住址居地区街道社区路村/小区/号栋房/室庭要员家主成姓名称谓工作单位联系电话备注居住状态口独居口与子女同住口与老伴同住口与其他人同住补助类型口生活不能自理（介护）或已评估为重度失能及以上等级的老年人300元/月居家养老服务补助口分散供养的特困老年人和低保、低保边缘及支出型困难家庭的老年人，抚恤定补优抚的老年人口分散供养的特困老年人和低保、低保边缘及支出型困难家庭的老年人，且生活不能自理（介护）或已评估为重度失能及以上等级的500元/月居家养老服务补助街道办事处核准意见经核准，同意从年月起，给与元/月居家养老服务补助。*街道办事处（盖章）年月日注：如采用电子化办理的，可无需纸质材料、盖章、存档等。