重庆市工伤职工旧伤复发治疗申请表.docx

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重庆市工伤职工旧伤复发治疗申请表.docx

重庆市工伤职工旧伤复发治疗申请表表6姓名性别年龄身份证号工伤时间工伤认定字号伤害部位及程度伤残等级首诊时间医疗终结时间联系电话联系地址工伤职工申请理由并签字工伤职工签字：年月日用人单位意见用人单位（章）经办人：年月日协议医疗机构意见（详细填写病史、诊断依据）医疗机构（章）主治医师：科主任：年月日单位名称（盖章）编号：注：对工伤旧伤复发存在争议的，根据劳动能力鉴定委员会确认结果进行办理O

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