考生健康登记表和健康承诺书.docx

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考生健康登记表和健康承诺书.docx

考生健康登记表和健康承诺书姓名联系电话工作单位或就读学校来校前所在地（详细地址）本人及共同居住人前14天内旅居史（具体到区县，如果行动不同步请分开填写）本人及共同居住人前14天内有无进出新型冠状病毒肺炎疫情中高风险地区有（）无（）本人及共同居住人有无接触疑似、确诊新型冠状病毒肺炎患者史有（）无（）目前健康状况（有则打“V，可多选）：发热（）咳嗽（）咽痛（）胸闷（）腹泻（）头疼（）呼吸困难（）恶心呕吐（）无上述异常症状（）其他需要说明情况本人承诺以上提供的资料真实准确。如有不实，本人愿承担由此引起的一切后果及法律责任。填报日期:填报（承诺）人签名:

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