1、建设施工排放污染物申报登记统计表（试行）1.施工单位名称（盖章）2.法定代表人（签章）3.法人代码4.施工负责人（签章）5.身份证号码6.联系人7.联系电话8.传真9.邮政编码10.通讯地址11.施工场所地址12.施工场所中心经度14.工程项目名称13.施工场所中心纬度15.施工许可证号码16.施工场地面积平方米17.建筑面积平方米18.工地类型19.施工人员数人20.施工单位开户银行21.帐号22.开工时间年月日23.竣工时间年月日施工阶段情况阶段名称24.场界噪声值dB（八）25.施工时间昼夜土石方年月日至年月日打桩年月日至年月日结构年月日至年月日装修年月日至年月日其他年月日至年月日26.
2、主要施工机械名称数量27.施工场地平面及测点示意图环境监察机构审核意见：填表人：经办人意见：联系电话报出日期：年月日负责人意见：年月日（盖章）年月建设施工噪声情况阶段名称施工日期场界噪声值dB（八）标准限值昼夜昼夜土石方日至日7555打桩日至日85禁止结构日至日7055装修日至日6555其他日至日施工天数边界超标长度是否超过100米是口否口变更原因环境监察机构审核意见：填表人：经办人意见：联系电话报出日期：年月日负责人意见：年月日(盖章)年月污水排放口污染物排放情况1.排放口名称2.排放口编号3.排放口污水排放量（吨）4.污水排放量数据来源5.污染物名称排放浓度（毫克/升）8.数据来源排放量（
3、千克）5.污染物名称排放浓度（毫克/升）8.数据来源排放量（千克）6.执行标准值7.排放浓度9.合计10.达标排放量11.超标排放量6.执行标准值7.排放浓度9.合计10.达标排放量11.超标排放量汞石油类镉氨氮六价铭(11)铅(12)碑(13)挥发酚(14)氧化物(15)化学需氧量(16)12.变更原因表内指标关系：9=3X7,9二10或9二11（当7W6时，9=10；当726时，9=11）数据来源：A污染物自动监控仪器，B监督性监测，C自测，D物料衡算，E排放系数环境监察机构审核意见：填表人：经办人意见：联系电话报出日期：年月日负责人意见：年月日（盖章）年一月废气排放口污染物排放情况1.排
4、放口名称3.排放口类型工艺废气排放口口燃烧废气排放口口4.废气排放量（标立方米）5.废气排放量数据来源6.排放时间（小时）7.林格曼黑度（级）0D1.2口3口4口5口2.排放口编号*8.燃料名称*9.燃料产地*10.燃料用量（吨或立方米）*11.燃料硫分（%）*12.燃料灰分（%）*13.燃料热值14.污染物名称排放浓度（毫克/立方米）排放速率（千克/小时）19.数据来源排放量（千克）15.执行标准值16.排放浓度17.执行标准值18.排放速率20.合计21.达标排放量22.超标排放量二氧化硫烟尘工业粉尘(4)(5)(6)23.变更原因表中项指标工艺废气排放口情况不填数据来源:A污染物自动监控
5、仪器B监督性监测C自测D物料衡算E排放系数表内指标关系：20二4X16二6X18,20二21或20二22（当16W15或18W17时，20=21；当16215或18217时，20=22o浓度或速率只要一项超标即为超标排放）环境监察机构审核意见:填表人：联系电话报出日期:经办人意见：负责人意见:年月日（盖章）年月固体废物排放情况（单位：吨）1.固体废物名称2.产生量3.综合利用量处置量贮存量11.排放量4.合计5.符合环保标准处置量6.不符合环保标准处置量7.其中运往集中处置厂量8.合计9.符合环保标准贮存量10.不符合环保标准贮存量危险废物其中：医疗废物冶炼渣粉煤灰炉渣煤肝石尾矿放射性废物其他渣12.变更原因备注：危险废物包括医疗废物；按照国家危险废物名录，医疗废物包括医院临床废物、医药废物和废药物/药品三类。表内指标关系：23+4+8+1.1.,4=5+6,8=9+10填表人：联系电话报出日期:环境监察机构审核意见:经办人意见：负责人意见:年月日（盖章）
