1、手卫生依从性及正确性检查的流程与分析整改注意事项监测要求：每个病房每月至少观察30个指征，其中医生10个指征、护士10个指征、护理员5个指征、卫生员5个指征。1、定义 时机：至少有一项指征发生的洗手时刻，一个时机可以对应一个或多个指征。 指征：需要进行洗手的原因，多个指征可以同时出现。 数量：是指本次调查观察此类人员的人数，可记“正”字。2、填写方法指征选择：在时机对应的指征选项中选择对应指征，在每个选中的指征前面的“口”中画，即“口。手卫生行为选择：在“手消”、“肥皂和水”、“无”三项中选择一项，在前面的“口”中画“，即“回”；当观察对象未进行手卫生但是更换手套时，在选择“无”的同时在“戴手
2、套”前面的“O”中画“J”，即“”；当观察对象选择“手消”或“肥皂和水”的方法进行手卫生时，应接着判断其正确性，正确时画“7”即“；错误时画“X”即“X”。3、注意事项 选择指征中“病人后”和“环境后”不能同时选择。“接触病人后”与“接触环境后”之间应该有另外一个手卫生时机。 判断手卫生正确与否需要考虑：揉搓方法、揉搓时间、干手方法三个方面，三者之中有一项错误，则判断为错误。4、常见情景举例例L一名护士为2位患者依次静脉穿刺,在接触第一个患者前、两个患者之间和第二个患者之后均需用速干手消毒液进行手卫生消毒，方法正确，填写结果如下图。II人员类型医生IAI数量数时机指征手卫生行为指征手卫生行为I
3、RW人前y便作前口体液后病人后口环境后Q消肥皂和水口无O戴手套0正确6病人前口操作前体液后病人后口环境后手消肥皂和水口无1O戴手套I。正确I2响人前M操作前体液后D病人后I口环境后S口肥皂和水口无O戴手套。正确7病人前操作前口体液后病人后口环境后手消I口肥L和水口无：。戴赛套IO正确I病人前口操作前体液后响人后口环境后口手消口肥皂和水口无。戴手套壬正确8病人前口操作前口体液后病人后口环境后手消I肥皂和水I无。戴手套O正确II病人前口操作前口体液后病人后手消口肥皂和水口无O戴手套9病人前口操作前口体液后病人后手消肥皂和水无IO戴手套例2：一名护士为患者更换尿袋，更换前未洗手，仅佩戴了清洁手套，操
4、作后未洗手更换了清洁手套后为下一位患者护理尿管。填写结果如下图。签字：接待检查人员签字:人员类型L人员类数量数量更生行为征指时机手卫生行为泉指征手卫生行为IW户消回病人前手消口病人前口手消E皂和水Sr操作前肥皂和水口操作前口肥皂和水I匚C1口体液后回先6口体液后无lcE手套病人后戴手套口病人后0藏手套c:确口环境后O正确口环境后。正确11销a病人慎手消口病人前口手消,皂和水D操作前口肥型和水口操作前口肥l和水2包体液后gf无7口体液后口无2病人后g戴F套口病人后C）戴手套-A.-X-K,Law*JI5、按照检查表内容，输入蓝蜻蜓系统内6、每月从蓝蜻蜓系统内查看统计数据，科室内部分析提升手卫生依
5、从性、正确性的方法并实施。每季度在将统计数据填入院感手册内，并针对手卫生依从性与正确性做出分析整改。关于自查的注意事项：手卫生自查可以选择集中输液、集中查房、集中换药等时间节点,应该纳入科室内部质控，是科室内部质控的重要部分，并将手卫生检查中存在的具体问题填入“科室内部质控记录”内。如下图。关于分析整改的注意事项：分析要有针对性，即针对人员的态度、行为、意识、手卫生的知识知晓、手卫生哪个时机依从性最低、风险意识、新入职人员的培训、手卫生设施用品是否充足便利易于拿取等方面进行。整改要针对上面分析的原因进行，且必须体现持续改进，即上个季度存在的问题下个季度得到了改善，如果相同的问题反复出现即无法体现质量持续改进。
