1、畜禽养殖场排放污染物申报登记表（试行）申报年度：行政区划代码养殖场名称（盖章）法定代表人（签章）申报单位法人代码一（业主姓名（签章）身份证号码口）填表人报出日期：年月日单位基本信息立地址市区（县）乡、镇X街（道、路）号邮码耳繇人电话址时间改建、扩建时间上年末职工人数亍帐号上年总产值（万元）上年末固定资产原值（万元）污水处理设施名称台套数方法吨/日）环保设施投资（万元）是否干湿分离:是口否口是否散养：是口否口距人数聚居地区的最近距离（米）距饮用水取水点的最近距离（米）上年度缴纳S肾亏费（元）表2生产情况I类项广牛（头）猪（头）鸡（只）鸭（只）羊（只）年存栏数上年度本年度上年度本年度上年度本年度上
2、年度本年度上年度本年度上年度本年度年出栏数年出栏数表3用水、排水情况：数据来源口污染源自动监控仪器：口物料衡算；口监督性监测；口排放系数。上年度用水总量（吨），其中新鲜用水量（吨），其中重复用水量（吨）排口名称上年度用水量（吨）本年度用水量（吨）本年度污水排放量（吨）污水排放去向污染物排放情况名称浓度(mg1.)名称浓度(mg1.)名称浓度(mg1.)名称浓度(mg1.)名称浓度(mg1.)名称浓度(mg1.)CODSS动植物油氨氮表4恶臭污染物排放月份13月46月79月1012月臭气浓度表5燃料消耗及废气污染物排放情况：数据来源口污染源自动监控仪器；口自测；口物料衡算；口监督性监测；口排放系
3、数。排口名称燃烧器名称及型号除尘器名称燃料治理效率（）废气排放量（标立方米）林格曼黑度（级）污染物排放浓度（毫克/立方米）及排放量（千克）种类产地年消耗量（吨）含硫量（%）灰分（%）烟尘二氧化硫一氧化碳氮氧化物脱硫除尘浓度排放量浓度排放量浓度排放量浓度排放量浓度排放量表6固体废弃物产生及排放情况：数据来源口自测；口物料衡算；口排放系数。固废名称产生量（吨）综合利月1处置量及去向贮存量数量方法去向符合环保标准的处置量（吨）不符合环保标准的处置量（吨）处置去向符合环保标准的贮存量（吨）不符合环保标准的贮存量（吨）排放量（吨）粪便审核意见：经办人意见:环境监察机构审核意见:经办人意见：经办人：年月日环境监察机构审核意见：负责人：单位（盖章）年月日
