定点医疗机构协议管理申请表.docx

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定点医疗机构协议管理申请表单位名称统一社会信用代码单位地址法定代表人电话身份证号码主要负责人电话身份证号码联系人电话所有制形式批准床位数经营模式机构类别口医院口门诊部口诊所村卫生室基本账户开户银行基本账户账号医疗机构执业许可证号医疗机构收费级别单位盖章:法定代表人签字:

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